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Fracture nasale
Dernière revue: 04.07.2025
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Une fracture nasale est une lésion nasale qui perturbe l'intégrité de la pyramide osseuse nasale, avec ou sans déplacement de fragments osseux. Les fractures ou lésions cartilagineuses nasales peuvent provoquer un gonflement, des douleurs, une mobilité anormale, des crépitations, des saignements de nez et des ecchymoses dans la région périorbitaire. Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique. Le traitement comprend le repositionnement, la stabilisation par tamponnement interne ou la pose d'une attelle.
Causes fracture nasale
Un nez cassé peut résulter de divers types de blessures:
- domestique (criminel, chute de sa propre hauteur, chute à la suite d'une crise d'épilepsie ou en état d'ébriété);
- sports (principalement lors de la pratique de la boxe, de divers types d'arts martiaux, etc.):
- transport (à la suite d’un accident de la route);
- industriel (principalement en raison du non-respect des règles de sécurité);
- blessures militaires.
Pathogénèse
Parmi les os du squelette facial, les os nasaux sont les plus sujets aux fractures en raison de leur position centrale et de leur protrusion au-dessus de la surface du visage. Selon le mécanisme de la lésion, des fractures du maxillaire, des orbites, de la lame criblée et des lésions du canal lacrymo-nasal sont possibles.
Un choc violent sur la partie externe du nez entraîne une fracture des os du nez, des apophyses frontales du maxillaire, des cartilages latéraux du nez et, dans la plupart des cas, de la cloison nasale, tant au niveau cartilagineux qu'osseux. Le déplacement latéral le plus fréquent de la partie externe du nez s'accompagne d'une rupture de la suture entre les os du nez et les apophyses frontales du maxillaire, ou d'une fracture des os du nez. Même en l'absence de déplacement de la pyramide nasale, un certain déplacement des fragments osseux les uns par rapport aux autres est presque toujours observé. Dans tous les cas, on observe également un gonflement, des ecchymoses et des abrasions des tissus mous du nez. En cas de fracture de la cloison nasale, des ecchymoses sont observées sur la muqueuse, avec une possible rupture de celle-ci. Des microhématomes se forment le long du trait de fracture de la cloison nasale, pouvant provoquer un hématome étendu de la cloison nasale avec formation d'abcès.
Symptômes fracture nasale
Suite à un traumatisme, les patients ressentent systématiquement une douleur nasale, qui s'intensifie à la palpation; dans la plupart des cas, on observe une crépitation de fragments osseux. En cas de fracture combinée des os du nez et du labyrinthe ethmoïdal, un emphysème sous-cutané se forme dans la région périorbitaire, confirmé par la présence de crépitation d'air à la palpation. La rupture de la muqueuse nasale lors d'un traumatisme provoque systématiquement des saignements de nez qui, en général, s'arrêtent spontanément. Cependant, en cas de lésion grave, ils peuvent être abondants, persistants et récurrents.
Une déformation traumatique du nez peut se manifester par un déplacement de l'arête nasale vers la droite ou la gauche (généralement vers la droite), un affaissement de la partie osseuse et/ou cartilagineuse de l'arête nasale avec formation d'un nez en selle (fracture en livre ouvert). Un choc direct extrêmement violent peut entraîner une calcination complète de l'arête nasale, appelée « nez camus ».
En cas de fracture de la lame criblée avec rupture de la dure-mère, une liquorrhée nasale apparaît, révélée par une inclinaison de la tête vers l'avant. Une hémorragie nasale concomitante peut compliquer le diagnostic de fuite de liquide céphalorachidien. Le premier jour, le symptôme caractéristique est la « double tache », qui se manifeste par l'apparition d'un anneau externe clair autour de la tache de sang. Après l'arrêt du saignement, l'écoulement nasal accompagné de liquorrhée devient léger.
Souvent, les blessures au visage entraînent une hémorragie dans la chambre antérieure de l'œil (hyphéma), un déplacement du globe oculaire (énophtalmie), une compression des muscles oculomoteurs ( diplopie ), accompagnées d'une diminution de la vision jusqu'à sa perte complète (amaurose).
Formes
Selon la force de l'action et les caractéristiques du facteur traumatique, sa direction et sa profondeur de pénétration, les lésions nasales peuvent être ouvertes (avec lésion cutanée) ou fermées (sans lésion cutanée).
Classification des déformations externes du nez:
- rhinoscoliose - déplacement latéral du nez;
- rhinocyphose - déformation du nez avec formation d'une bosse;
- rhinolordose - dépression de l'arête du nez (nez en selle);
- platyrinine - un nez large et relativement court;
- brachyrinie - un nez excessivement large.
- leptorhinie - un nez excessivement étroit (mince).
Complications et conséquences
Les complications incluent des déformations esthétiques et une obstruction fonctionnelle de la fosse nasale. Un hématome septal peut entraîner une nécrose aseptique du cartilage, suivie d'une déformation. Les fractures de la lame criblée peuvent provoquer une méningite et un abcès cérébral.
Diagnostics fracture nasale
Lors du recueil de l'anamnèse, ils déterminent la date de la blessure, l'auteur et l'objet (main, pied, bâton, etc.), la nature de la blessure (sport, ménage, transport, etc.), la gravité et la durée du saignement de nez, la présence éventuelle de perte de connaissance, de nausées et de vomissements. Ils recherchent également les maladies concomitantes et la présence de lésions nasales antérieures.
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Examen physique
La palpation des os du nez révèle une douleur, une crépitation de fragments osseux, de l'air et une mobilité de la partie externe du nez dans la section osseuse. Le degré de gonflement des tissus mous du nez et le type de déformation de la pyramide nasale sont déterminés. La rhinoscopie antérieure révèle le degré de gonflement de la muqueuse nasale, la localisation de la rupture de la muqueuse dans les parties antérieures du nez et l'origine des saignements de nez, ainsi qu'une éventuelle courbure de la cloison nasale.
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Recherche en laboratoire
Des examens cliniques généraux sont réalisés, comprenant notamment une analyse sanguine, une analyse d'urine, un bilan biochimique sanguin, un ECG et d'autres méthodes. Ces examens permettent de déterminer l'importance des pertes sanguines et les modifications des autres organes et systèmes, ce qui permet d'adapter la prise en charge du patient.
La détection de glucose dans les sécrétions nasales lors de l'examen indique la présence de liquide céphalorachidien, caractéristique d'une fracture de la lame criblée avec rupture de la dure-mère. Dans ce cas, le patient doit être pris en charge en neurochirurgie.
Recherche instrumentale
Les examens radiologiques, tels que la radiographie et surtout la tomodensitométrie, sont très instructifs en cas de traumatisme nasal. La radiographie des os du nez ou du crâne en projection latérale révèle toujours la présence d'une fracture des os du nez: les lignes de fracture et le déplacement des fragments osseux les uns par rapport aux autres dans le plan sagittal sont visibles. La tomodensitométrie en projections coronale et axiale permet de visualiser plus précisément les lignes de fracture, le déplacement des fragments osseux dans différents plans, ainsi que la localisation de la fracture de la cloison nasale et sa direction. De plus, des lésions combinées des parois des sinus paranasaux, des orbites, des os du crâne, de l'hématosinus, etc., sont révélées.
Dans certains cas, l’échographie permet de clarifier l’étendue de la lésion traumatique.
L'examen endoscopique des fosses nasales permet d'examiner les parties postérieures de la fosse nasale et la cloison nasale. Dans ce cas, des lignes de microhématomes correspondant aux lignes de fracture de la cloison nasale sont observées, ainsi que des ruptures de la muqueuse avec exposition du cartilage ou de l'os.
Un traumatisme de la partie faciale du crâne s'accompagne souvent d'une hémorragie au niveau des paupières et autour de l'orbite (le « symptôme des lunettes »), mais ce symptôme peut également être le signe d'une fracture de la base du crâne ou d'une lésion du sinus caverneux. Dans ce cas, une ponction lombaire est nécessaire pour clarifier le diagnostic. Une fracture de la base du crâne se caractérise par la présence de sang dans le liquide céphalorachidien (hémorragie sous-arachnoïdienne). On suspecte une fracture de la base du crâne lorsque le patient est inconscient, stupéfait, convulsé, etc. Le médecin doit alors fixer la tête du patient par rapport au corps (il existe des corsets spéciaux) et le transporter sur une civière rigide. Même une radiographie ne peut être réalisée immédiatement, car elle nécessite de tourner la tête.
Indications de consultation avec d'autres spécialistes
Tout traumatisme nasal nécessite une consultation chez un neurochirurgien afin d'exclure ou de confirmer un traumatisme cérébral. Cela est particulièrement nécessaire en cas d'état grave du patient, avec perte de connaissance et autres symptômes neurologiques.
En cas de lésion combinée de l'orbite et de l'os zygomatique, une consultation auprès d'un ophtalmologue et d'un chirurgien maxillo-facial est nécessaire.
En cas de lésion nasale résultant d'une chute lors d'une crise d'épilepsie ou d'une perte de connaissance, une consultation chez un neurologue est indiquée.
En présence d'une pathologie concomitante du système cardiovasculaire, de l'artère pulmonaire et d'autres systèmes, une consultation avec un thérapeute, un cardiologue, etc. est nécessaire.
Dépistage
L'identification des personnes présentant des lésions traumatiques du nez est effectuée en tenant compte des plaintes de douleur, des déformations de la région nasale, des données d'anamnèse (traumatisme du nez) et des données d'examen (gonflement des tissus mous du nez, déformation du nez externe, douleur, crépitation de fragments osseux à la palpation).
Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Diagnostic différentiel
Il est nécessaire de distinguer les fractures aiguës et consolidées des os du nez, dans lesquelles il y a déformation de la pyramide nasale, mais il n'y a pas de gonflement des tissus mous et de la muqueuse de la cavité nasale, de douleur et de crépitation des fragments osseux à la palpation.
Traitement fracture nasale
Les soins d'urgence consistent en un traitement symptomatique par le froid et des analgésiques. Le repositionnement n'est indiqué qu'en cas de fractures présentant une déformation visible du nez ou une obstruction des voies nasales. L'arrêt du repositionnement est motivé par la restauration de la forme du nez ou l'amélioration de la respiration. C'est pourquoi, dans certains cas, le repositionnement est reporté de 3 à 5 jours, ce qui permet de réduire l'œdème. Chez l'adulte, les fractures nasales sont généralement réduites sous anesthésie locale; chez l'enfant, une anesthésie générale est indiquée. Un élévateur mousse est inséré dans les voies nasales et placé sous l'os nasal enfoncé, le soulevant vers l'avant et sur le côté, tout en appuyant sur l'autre côté du nez, ce qui permet à l'arête nasale de se positionner le long de la ligne médiane. Le nez peut être stabilisé par la pose de tampons dans les voies nasales (bandes de gaze imbibées d'antibiotiques), placés haut dans le vestibule nasal, ou par une attelle externe. Le tamponnement interne dure 4 à 7 jours, tandis que l'attelle externe dure jusqu'à 7 à 14 jours.
Si le cartilage est endommagé, un repositionnement n'est souvent pas nécessaire. Si la déformation persiste après la disparition du gonflement, le repositionnement et la pose d'une attelle sont réalisés sous anesthésie locale. Un hématome de la cloison nasale doit être drainé immédiatement afin de prévenir une infection et une nécrose du cartilage. Une cloison nasale rompue est difficile à remettre en place et nécessite souvent une intervention chirurgicale ultérieure.
Les objectifs du traitement d’une fracture nasale sont de restaurer la forme du nez externe et la fonction du nez interne.
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Indications d'hospitalisation
- Fracture des os du nez avec déformation externe prononcée.
- Fracture des os du nez, associée à des lésions des sinus paranasaux, de l'orbite oculaire et du cerveau.
- Fracture des os du nez, accompagnée de saignements de nez traumatiques sévères ou récurrents.
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Traitement non médicamenteux pour un nez cassé
Dans les 5 à 6 premières heures suivant la blessure, de la glace est appliquée sur la zone blessée; en cas de saignement de nez, une boucle antérieure ou un tamponnement nasal postérieur peuvent être utilisés.
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Traitement médicamenteux d'un nez cassé
L'administration d'un sérum antitétanique selon le schéma est obligatoire. Des antalgiques (métamizole sodique, tramadol, kétorolac, etc.) et des sédatifs (oxazépam, phénobarbital, etc.) sont prescrits. Une antibiothérapie générale et locale, un traitement hémostatique et des agents symptomatiques sont utilisés pour lutter contre l'infection des plaies et prévenir les complications secondaires.
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Traitement chirurgical d'un nez cassé
Les stratégies thérapeutiques dépendent de la nature et de la profondeur de la blessure, ainsi que de la gravité des symptômes généraux et neurologiques. En présence d'ecchymoses et de plaies des tissus mous, d'abrasions sans atteinte des structures osseuses du squelette facial, un traitement chirurgical primaire est pratiqué et le saignement est arrêté. Dans ce cas, il est nécessaire de s'efforcer de préserver au maximum les tissus et de ne retirer que les tissus non viables. Grâce à l'abondante irrigation sanguine du visage, la cicatrisation est optimale. La suture nasale primaire (généralement esthétique) est réalisée dans les 24 heures suivant la blessure.
En cas de fracture des os nasaux avec déplacement de fragments osseux sans lésion de la cloison nasale ni défaut esthétique externe, le principal traitement consiste en un repositionnement des os nasaux suivi d'une fixation interne et, plus rarement, externe des fragments osseux. La méthode optimale est le repositionnement dès le premier jour, mais il peut également être réalisé dans les trois semaines suivant la blessure. Si, selon l'anamnèse et un examen objectif, une commotion cérébrale d'un certain degré (maux de tête, nausées, vomissements, faiblesse, symptômes neurologiques) est diagnostiquée, le repositionnement des os nasaux est reporté à une date ultérieure (après 5 à 6 jours).
Les fragments osseux du nez sont réduits en position assise ou allongée du patient à l'aide d'une anesthésie topique (lubrification de la muqueuse avec une solution de lidocaïne à 10 %, une solution de tétracaïne à 2 %, etc.) ou d'une anesthésie par infiltration par injection d'une solution de procaïne à 1 % (solution de lidocaïne à 2 %) à une dose de 2 à 3 ml dans la zone de fracture.
Le repositionnement du déplacement latéral du nez externe s'effectue par la méthode dite de repositionnement des doigts, c'est-à-dire en appuyant avec le pouce de la main droite lorsque la courbure est à gauche et, de la même manière, avec la main gauche lorsque la courbure est à droite. La force de pression exercée par les doigts peut être importante. Au moment du déplacement des fragments vers leur position normale, un craquement caractéristique est généralement entendu.
En cas de fractures déprimées des os du nez, des élévateurs nasaux selon Yu.N. Volkov sont utilisés pour le repositionnement. Après une anesthésie adéquate, l'élévateur nasal droit ou gauche est inséré dans la fosse nasale à une profondeur préalablement mesurée, et la position anatomique normale du dos du nez est rétablie par traction vers l'avant et vers le haut.
En cas de déplacement simultané de fragments osseux vers l'arrière et sur le côté, la réduction est réalisée à l'aide d'un instrument digital par traction vers l'avant à l'aide d'un élévateur approprié, tandis que le déplacement latéral est réduit simultanément avec le pouce. En l'absence d'élévateurs, la réduction des os nasaux est réalisée à l'aide de pinces droites ou de clamps, dont les extrémités sont enveloppées de gaze ou recouvertes d'un tube en caoutchouc.
Après le repositionnement des os nasaux, la fixation des fragments osseux par tamponnement nasal est parfois nécessaire. L'indication est la mobilité des fragments osseux, déterminée par palpation. En cas de fractures multiples des os nasaux, une fixation plus solide et plus longue est nécessaire, ce qui peut être assuré par un tamponnement turunda imbibé de paraffine fondue (point de fusion 50-54 °C) immédiatement avant l'insertion dans le nez. Après l'anesthésie, les parties supérieure et moyenne de la fosse nasale sont tamponnées; la paraffine durcit rapidement et fixe efficacement les os nasaux, tandis que la respiration nasale peut être maintenue par les parties inférieures du nez. Le tampon de paraffine est retiré après 7 jours, mais il peut rester en place dans le nez jusqu'à 12 jours, ce qui est important pour une bonne fusion des fragments.
Dans la plupart des cas, une fracture de l'os nasal est associée à une fracture de la cloison nasale. Les méthodes actuelles de traitement des fractures aiguës de l'os nasal, sans prise en compte de la fracture de la cloison nasale, entraînent un nombre élevé de cas de déformation post-traumatique du nez (14 à 50 %) et de troubles de la respiration nasale, ce qui oblige les patients à consulter à nouveau un médecin dans un délai plus long.
Cette circonstance explique l'efficacité insuffisante du repositionnement fermé des os nasaux utilisé chez les patients présentant une fracture combinée des os nasaux et de la cloison nasale et montre la nécessité de développer un algorithme adéquat pour le traitement des patients présentant une fracture aiguë des os nasaux.
En cas de traumatisme nasal accompagné d'une déformation de la partie externe du nez et d'une fracture avec courbure de la cloison nasale, perturbant la respiration nasale, il est recommandé d'utiliser une technique de correction des structures intranasales en une seule étape et d'élimination du défaut esthétique de la partie externe du nez: la rhinoseptoplastie aiguë. Les interventions sont généralement réalisées sous anesthésie endotrachéale. Lors de la première étape, des interventions endonasales sont réalisées pour rétablir la respiration nasale (divers types de septoplastie). Lors de la deuxième étape, les défauts esthétiques de la partie externe du nez sont éliminés. L'accès chirurgical de la partie externe du nez peut être ouvert ou fermé: pour éliminer les défauts, l'implantation de divers matériaux (autocartilage, cartilage préservé, matériaux polymères, silicone, etc.) est largement utilisée. Les traumatismes nasaux accompagnés de défauts et de déformations persistants nécessitent une correction chirurgicale (esthétique, plastique, etc.), actuellement pratiquée dans de nombreux cabinets d'oto-rhino-laryngologie.
Gestion ultérieure
Les patients ayant subi une intervention chirurgicale doivent rester hospitalisés pendant 7 à 10 jours. Si, après le retrait des tampons et/ou la fixation des pansements (plâtres), aucun saignement de nez n'apparaît dans les 24 heures et que le résultat de l'intervention est satisfaisant, le patient peut sortir de l'hôpital.
Informations pour le patient
Le patient doit suivre un régime modéré pendant un mois après la blessure. L'activité physique, les bains publics et le sauna sont exclus. Le port de lunettes pendant trois semaines après la blessure est déconseillé. Dans certains cas, il est conseillé d'utiliser des gouttes nasales vasoconstrictrices pendant 7 à 10 jours après la blessure. Il est recommandé de prendre du Sinupret selon le schéma posologique pendant un mois après la blessure afin de prévenir les lésions traumatiques de la muqueuse nasale.
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