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L'hyphéma traumatique: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 08.07.2025
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Hyphéma: présence de sang dans la chambre antérieure. La quantité de sang peut être microscopique (microhyphéma), lorsque les érythrocytes de l'humeur aqueuse ne sont visibles qu'à la biomicroscopie, ou lorsque le sang est localisé dans une couche de la chambre antérieure.
Dans l'hyphéma total, le sang remplit toute la chambre antérieure. L'hyphéma total avec sang coagulé devient noir; on parle alors d'hyphéma en huit points. L'hyphéma traumatique est associé à une blessure oculaire contondante ou pénétrante. La plupart des hyphémas disparaissent progressivement d'eux-mêmes sans conséquence, mais des saignements répétés, une augmentation de la pression intraoculaire et une coloration de la cornée par du sang peuvent survenir.
Épidémiologie de l'hyphéma traumatique
L'hyphéma traumatique survient lors d'un traumatisme fermé ou pénétrant. Il est fréquent chez les hommes jeunes et actifs, avec un ratio homme/femme d'environ trois pour un. Le risque de complications, telles que des saignements récurrents, une augmentation incontrôlée de la pression intraoculaire ou une coloration sanguine de la cornée, augmente avec la taille de l'hyphéma. Les patients atteints d'hémoglobinopathies falciformes constituent une exception. Ces patients présentent un risque accru de complications, quelle que soit la taille de l'hyphéma.
Jusqu'à 35 % des patients souffrent de saignements récurrents. Dans la plupart des cas, ces saignements apparaissent dans les 2 à 5 jours suivant la blessure. Ils sont généralement plus importants que l'hyphéma précédent et ont une plus grande tendance à développer des complications.
[ Physiopathologie de l'hyphéma traumatique
Les forces de compression dues à un traumatisme contondant rompent les vaisseaux de l'iris et du corps ciliaire. Les ruptures du corps ciliaire endommagent le grand cercle artériel de l'iris. Les plaies pénétrantes endommagent directement les vaisseaux sanguins. Des caillots de sang coagulé obstruent les vaisseaux endommagés. Des saignements répétés surviennent avec la rétraction et la lyse de ces caillots. La pression intraoculaire augmente fortement avec le blocage du réseau trabéculaire par les globules rouges, les cellules inflammatoires et d'autres substances organiques. La pression intraoculaire augmente également en cas de blocage pupillaire, de caillot sanguin dans la chambre antérieure ou de blocage mécanique du réseau trabéculaire. Cette forme de blocage pupillaire se produit souvent avec un hyphéma en huit points – un hyphéma coagulé total qui entrave la circulation du liquide intraoculaire. Une altération de la circulation de l'humeur aqueuse entraîne une diminution de la concentration en oxygène dans la chambre antérieure et le noircissement du caillot.
Chez les patients atteints de drépanocytose et d'autres affections, lorsque les drépanocytes se forment, les globules rouges deviennent rigides et se logent facilement dans le réseau trabéculaire, augmentant la pression intraoculaire, même en cas d'hyphéma de petite taille. En cas de troubles microvasculaires, une occlusion vasculaire et des lésions de la papille optique peuvent survenir en cas d'hypotension.
Symptômes de l'hyphéma traumatique
Les patients présentent des antécédents de traumatisme. Un interrogatoire approfondi sur l'heure et le mécanisme de la blessure est essentiel pour évaluer la probabilité de lésions supplémentaires et la nécessité d'un examen et d'un traitement approfondis. Les patients peuvent être asymptomatiques, avec une baisse de l'acuité visuelle, une photophobie et des douleurs. L'augmentation de la pression intraoculaire s'accompagne parfois de nausées et de vomissements. Des signes de traumatisme orbitaire ou de lésions d'autres tissus oculaires peuvent être observés.
Diagnostic de l'hyphéma traumatique
Biomicroscopie
L'examen à la lampe à fente révèle la présence de globules rouges circulant dans la chambre antérieure, parfois d'hyphéma. Des signes de traumatisme d'autres structures oculaires peuvent être observés, tels que cataracte, phacodène, hémorragie sous-conjonctivale, corps étrangers, plaies, ruptures du sphincter de l'iris ou de la racine de l'iris (iridodialyse).
Gonioscopie
La gonioscopie doit être réalisée après la disparition du risque de récidive hémorragique. Après un certain temps, 3 à 4 semaines après la blessure, l'angle peut être retrouvé intact ou, plus fréquemment, une récession de l'angle peut être détectée. Une cyclodialyse peut être envisagée.
Pôle postérieur
Au pôle postérieur, des signes de traumatisme contondant ou pénétrant peuvent être observés. Une contusion rétinienne, des déchirures choroïdiennes, des décollements de rétine, des corps étrangers intraoculaires ou une hémorragie vitréenne peuvent être présents. L'examen de l'indentation sclérale doit être différé jusqu'à ce que le risque de récidive hémorragique soit écarté.
Tests spéciaux
Une échographie B-scan doit être réalisée chez chaque patient lorsque le pôle postérieur ne peut être examiné. Si des fractures orbitaires ou un corps étranger intraoculaire sont détectés lors de l'examen clinique, le patient est orienté vers un scanner orbitaire.
Tout patient noir ou hispanique, ainsi que les patients ayant des antécédents familiaux compliqués, devraient subir un test sanguin ou une électrophorèse de l’hémoglobine pour déterminer s’ils sont atteints de drépanocytose.
Traitement de l'hyphéma traumatique
L'œil atteint est recouvert d'un pansement et le patient est placé au lit, la tête surélevée. Il est nécessaire d'éviter la prise d'acide acétylsalicylique et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens; des cycloplégiques locaux et des glucocorticoïdes sont utilisés. Pour prévenir une récidive hémorragique, le patient prend de l'acide aminocaproïque et des antifibrinolytiques par voie orale. L'acide aminocaproïque peut provoquer une hypotension orthostatique, des nausées et des vomissements; il est donc déconseillé pendant la grossesse et chez les patients atteints de maladies cardiaques, hépatiques ou rénales. En cas d'augmentation de la pression intraoculaire, des bêtabloquants, des agonistes alpha-adrénergiques ou des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont prescrits localement. Les myotiques peuvent provoquer une inflammation; ils ne doivent pas être prescrits. De plus, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont administrés par voie orale ou intraveineuse, sauf chez les patients atteints d'hémoglobinopathies drépanocytaires, car ils augmentent le pH du liquide intraoculaire, favorisant ainsi la formation de l'hémoglobine falciforme. Ces patients doivent être très prudents lors de la prescription d'agents hyperosmotiques, car une augmentation de la viscosité du sang entraîne une augmentation de la concentration de la forme pathologique de l'hémoglobine.
Il est recommandé de procéder à une intervention chirurgicale chez les patients présentant un hyphéma étendu et persistant, une imbibition cornéenne précoce de sang, ainsi qu'une pression intraoculaire non contrôlée. Le moment de l'intervention chirurgicale pour contrôler la pression intraoculaire est individuel et dépend de chaque patient. Une intervention chirurgicale est nécessaire chez les patients dont la papille optique est normale, avec une pression intraoculaire de 50 mm Hg pendant 5 jours ou supérieure à 35 mm Hg pendant 7 jours. Les patients présentant une altération de la papille optique, une pathologie endothéliale cornéenne, une hémoglobinopathie drépanocytaire ou ses signes nécessitent une intervention chirurgicale plus précoce. De plus, la chirurgie est indiquée chez les patients atteints d'anémie falciforme avec une pression intraoculaire supérieure à 24 mm Hg et une durée supérieure à 24 heures.
Les interventions chirurgicales pour retirer l'hyphéma comprennent le lavage de la chambre antérieure, la compression du caillot sanguin par une incision du limbe ou son retrait à l'aide d'instruments de vitrectomie antérieure. Pour prévenir une récidive hémorragique, le retrait du caillot est effectué dans les 4 à 7 jours suivant la blessure. Dans la plupart des cas, une légère filtration est réalisée pour contrôler la pression intraoculaire.