Dystrophies rétiniennes héréditaires

Dystrophie progressive des cônes

Il s'agit d'un groupe hétérogène de maladies rares. Chez les patients atteints de dystrophie des cônes pure, seule la fonction du système des cônes est affectée. Dans la dystrophie cônes-bâtonnets, la fonction du système des bâtonnets est également affectée, mais dans une moindre mesure. Chez de nombreux patients présentant un dysfonctionnement des cônes, des troubles du système des bâtonnets s'ajoutent dès le début de la maladie; le terme « dystrophie cônes-bâtonnets » est donc plus approprié.

Le type d'hérédité est sporadique dans la plupart des cas; parmi les autres, le mode autosomique dominant est le plus courant, et le mode autosomique récessif, lié au chromosome X, est moins courant.

Elle se manifeste au cours de la première à la troisième décennie de la vie par une diminution bilatérale progressive de la vision centrale et des couleurs, et peut s'accompagner d'une photophobie et d'un léger nystagmus de type pendule.

Symptômes (par ordre d'apparition)

• Dans la fovéa - aucun changement ou changements non spécifiques sous forme de granules pigmentaires.
• La maculopathie en œil de bœuf est un symptôme classique mais pas constant.
• Une pigmentation sous forme de « corps osseux » dans la périphérie moyenne, un rétrécissement des artérioles et une décoloration temporale du disque optique peuvent apparaître.
• Atrophie progressive de l'EPR dans la région maculaire avec atrophie « géographique ».
• Électrorétinogramme. Photopique: subnormal ou non enregistrable, KFFM réduit, la réponse des bâtonnets est préservée pendant longtemps.
• L'électrooculogramme est normal ou subnormal.
• Adaptation à l'obscurité. Le « genou » du cône est modifié, et des modifications ultérieures du « genou » de la tige peuvent se produire.
• Vision des couleurs: altération sévère de la perception des couleurs verte et bleue sans corrélation avec l'acuité visuelle.
• Le FAG dans le motif en œil de bœuf révèle un défaut « fenêtré » hypofluorescent arrondi avec un centre hypofluorescent.

Le pronostic dépend du degré d'endommagement du système de tiges: plus la préservation est importante, plus le pronostic est favorable (au moins à moyen terme).

Diagnostic différentiel de la maculopathie en œil de bœuf: maculopathie à la chloroquine, dystrophie de Stargardt avancée, dystrophie brillante fenêtrée, dystrophie maculaire annulaire concentrique bénigne et maladie de Batten.

Dystrophie de Stargardt

La dystrophie de Stargardt (dystrophie maculaire juvénile) et le fond d'œil tacheté de jaune sont considérés comme des variantes cliniques de la même maladie, différant par l'âge d'apparition et le pronostic.

Le mode de transmission est autosomique récessif, gène ABC4Rna 1p21-22. Il se manifeste entre une et deux décennies par une diminution bilatérale progressive de la vision centrale, qui peut ne pas correspondre aux modifications du fond d'œil, et l'enfant peut être suspecté de simulation.

Symptômes (par ordre d'apparition)

• Dans la fovéa - aucun changement ni redistribution du pigment.
• Lésions ovales avec une trace en escargot ou un reflet bronzé pouvant être entouré de taches blanc-jaune.
• L'atrophie géographique peut avoir une apparence en forme de cible.
• Électrorétinogramme. Photopique: normal ou subnormal. Électrorétinogramme scotopique: normal.
• L'électrooculogramme est subnormal au stade avancé.
• Vision des couleurs: perception altérée des couleurs vertes et bleues.
• La FAG révèle souvent un phénomène de « choroïde sombre » dû à des dépôts de lipofuscine dans l'épithélium pigmentaire rétinien. L'absence de fluorescence normale accentue les contours des vaisseaux rétiniens. L'atrophie « géographique » se manifeste par un défaut « limité » de la macula.
• Le pronostic est défavorable: après une baisse de l'acuité visuelle en dessous de 6/12, on observe une diminution rapide de l'acuité visuelle jusqu'à 6/60.

Fond d'œil tacheté de jaune

Le mode de transmission est autosomique récessif. La maladie se manifeste chez l'adulte. En l'absence de modifications de la zone maculaire, elle peut être asymptomatique ou être découverte par hasard.

Symptômes (par ordre d'apparition)

• Taches bilatérales blanc-jaune aux bords flous au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien (RPE), au pôle postérieur et à la périphérie moyenne. Ces taches sont rondes, ovales, linéaires, translucides ou pisciformes (en forme de « queue de poisson »).
• Le fond d'œil est rouge vif dans 50 % des cas.
• De nouvelles taches apparaissent et les anciennes deviennent plus floues et plus douces.
• Dans certains cas, une atrophie « géographique » se développe.
• Électrorétinogramme. Photopique - normal ou subnormal, scotopique - normal.
• L'électrooculogramme est subnormal.
• La vision des couleurs n’est pas affectée.
• La FAG révèle une image de choroïde « silencieuse ». Les taches récentes se manifestent par un blocage précoce et une fluorescence tardive, tandis que les taches anciennes se manifestent par des défauts « finaux » de l'épithélium pigmentaire rétinien.
• Le pronostic est relativement bon. Les symptômes peuvent ne pas apparaître avant plusieurs années, sauf si la tache apparaît dans la fovéola ou si une atrophie « géographique » se développe.
• Diagnostic différentiel: drusen dominant, fond d'œil « à points blancs », dystrophie précoce de Caroline du Nord et syndrome rétinien bénin « tacheté ».

Maladie juvénile Best

La maladie de Best juvénile (dystrophie vitelliforme) est une maladie rare qui se développe en cinq stades. Le mode de transmission est autosomique dominant.

• Le stade 0 (prévitelliforme) est caractérisé par un électrooculogramme subnormal en l'absence de plaintes et un fond d'œil normal.
• Le stade 1 est caractérisé par une redistribution du pigment dans la zone maculaire.
• Le stade 2 (vitelliforme) se développe au cours des deux premières décennies de la vie et se caractérise par des modifications de la région maculaire qui ressemblent à un kyste jaune d'œuf: dépôt sous-rétinien de lipofuscine. L'acuité visuelle est normale ou légèrement diminuée.
• Le stade 3 (pseudohypopyon) survient lorsque la lipofuscine est partiellement absorbée. Avec le temps, la totalité du contenu du kyste est absorbée sans altération de l'acuité visuelle.
• Stade 4 (rupture du kyste): Lorsqu'un kyste se rompt, une apparence « d'œuf brouillé » apparaît et l'acuité visuelle est réduite.

L'électrorétinogramme est normal. L'électrooculogramme est fortement réduit à tous les stades et chez les porteurs présentant un fond d'œil normal. La vision des couleurs est altérée, en lien avec la baisse d'acuité visuelle. La FAG révèle un blocage de la fluorescence choroïdienne au stade vitelliforme.

Le pronostic est relativement favorable jusqu'à la 5e décennie, période pendant laquelle l'acuité visuelle diminue. Chez certains patients, la cécité légale est due à une cicatrisation de la région maculaire, une myopie synoviale, une atrophie « géographique » ou la formation de ruptures centrales pouvant entraîner un décollement.

Dystrophie fovéo-maculaire vitelliforme de l'adulte

La maladie est classée comme une « dystrophie à motifs ». Cependant, comparées aux modifications de la maladie de Best, les lésions fovéolaires sont plus petites, apparaissent plus tardivement et n'évoluent pas.

Le type de transmission est probablement autosomique dominant, gène situé au locus 6p21-22.

Elle se manifeste dans les 4e à 6e décennies de la vie sous la forme d'une légère métamorphopsie, souvent découverte par hasard.

Symptômes: lésions sous-rétiniennes jaunes bilatérales, symétriques, rondes, légèrement saillantes, mesurant environ 1/3 du diamètre du disque.

• L'électrorétinogramme est normal.
• L'électrooculogramme est normal ou légèrement sous-normal.
• Vision des couleurs: légères perturbations le long de l'axe tritan.
• La FAG révèle une hypofluorescence centrale entourée d'un anneau d'hyperfluorescence.

Le pronostic est favorable dans la plupart des cas.

Maladie multifocale Best

La maladie multifocale de Best est extrêmement rare et peut survenir en l'absence d'antécédents familiaux. À l'âge adulte, la maladie peut se manifester de manière aiguë et être difficile à diagnostiquer.

Amis de la famille

Les drusen familiaux (choroïdite en nid d'abeille de Doyne, malattla levantinese) sont considérés comme une manifestation précoce de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

Le mode de transmission est autosomique dominant avec une pénétrance complète et une expressivité variable. Gène EFEMP1 sur 2p16.

Symptômes

• Le stade léger se caractérise par quelques petits drusen durs, limités à la zone maculaire. Les modifications apparaissent généralement au cours de la troisième décennie de la vie, et l'évolution est favorable;
• Le degré moyen est caractérisé par de larges drusen mous au pôle postérieur et dans la zone parapapillaire. Les modifications surviennent au cours de la
  troisième décennie et peuvent parfois s'accompagner d'une légère baisse de l'acuité visuelle;
• le stade avancé est rare et survient après la 5e décennie de la vie, et est parfois compliqué par une SIM ou une atrophie « géographique »;
• La malattia levantine ressemble aux drusen familiaux: petits, nombreux, baso-lamaires, en forme de rayons ou orientés radialement, centrés dans la fovéa et la zone parapapillaire. La plupart des patients ne se plaignent pas avant la 4e ou la 5e décennie, lorsque survient une atrophie « géographique » ou SIM.

L'électrorétinogramme est normal. L'électrooculogramme est anormal au stade avancé. Le FAG révèle des taches hyperfluorescentes aux contours nets, semblables à des défauts « finis ». Elles apparaissent plus clairement qu'à l'examen clinique.

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Dystrophie maculaire pseudo-inflammatoire de Sorsby

La dystrophie maculaire pseudo-inflammatoire de Sorsby (dystrophie hémorragique héréditaire) est une maladie rare et grave. Le mode de transmission est autosomique dominant, avec une pénétrance complète. Le gène TIMP3 est situé sur 22ql2.1-1.3.2. Elle se manifeste au cours de la 5e décennie par une maculopathie exsudative bilatérale.

Symptômes (par ordre d'apparition)

• dépôts confluents « blanc-jaune » ressemblant à des drusen le long des arcades vasculaires, nasaux au disque sur la périphérie médiane.
• SIM et maculopathie exsudative.
• Cicatrice sous-rétinienne.

L'électrorétinogramme est initialement normal, mais peut diminuer à mesure que la maladie progresse. L'électrooculogramme est normal.

Le pronostic est défavorable en raison de la maculopathie. Chez certains patients, la progression de l'atrophie choriorétinienne périphérique entraîne une détérioration de la vision au cours de la septième décennie.

Dystrophie maculaire de Caroline du Nord

La dystrophie maculaire de Caroline du Nord est une maladie rare et grave. Le mode de transmission est autosomique dominant avec une pénétrance complète et une expressivité très variable. Le gène MCDRI est situé sur le chromosome 6q.

Symptômes et pronostic

• stade I: des inclusions blanches-jaunes ressemblant à des drusen dans la périphérie et dans la région maculaire se développent au cours de la première décennie de la vie et peuvent être asymptomatiques tout au long de la vie;
• Stade 2: Inclusions profondes et confluentes dans la région maculaire. Le pronostic à long terme est moins favorable, car une maculopathie exsudative peut se développer.
• Stade 3: modifications atrophiques bilatérales de type colobome dans la région maculaire avec divers degrés de réduction de l'acuité visuelle.

L'électrorétinogramme est normal. L'électrooculogramme est normal. Les FAG aux stades 1 et 2 révèlent des défauts de transmission et une coloration tardive.

Dégénérescence maculaire en papillon

La dystrophie maculaire en papillon est une maladie rare dont l'évolution est relativement favorable. Son mode de transmission est vraisemblablement autosomique dominant. Elle se manifeste entre la deuxième et la cinquième décennie de la vie, généralement découverte par hasard. Une légère diminution de la vision centrale est possible.

Symptômes

Le pigment jaune de la fovéa est triradié. Une dyspigmentation finement dispersée peut être observée en périphérie.

L'électrorétinogramme est normal. L'électrooculogramme est pathologique. L'imagerie par fluorescence (FAG) révèle des zones d'hypofluorescence correspondantes.

Le pronostic est favorable.

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Œdème maculaire cystoïde dominant

L'œdème maculaire cystoïde dominant est une maladie rare et grave. Le mode de transmission est autosomique dominant, le gène étant localisé sur le chromosome 7q. Il se manifeste entre une et deux décennies par une diminution progressive de la vision centrale.

Symptômes.

L'œdème maculaire chronique bilatéral n'est pas contrôlé par l'acétazolamide systémique. L'électrorétinogramme est normal. L'électrooculogramme est normal ou subnormal. La FAG révèle une sudation fovéale en « pétales de fleur ».

Le pronostic est défavorable en raison du développement ultérieur d'une atrophie « géographique ».

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Dystrophie cristalline

Cette maladie se caractérise par le dépôt de cristaux dans la rétine et à la périphérie de la cornée. Le mode de transmission est lié au chromosome X ou autosomique récessif. Elle se manifeste au cours de la troisième décennie par une perte progressive de la vision.

Symptômes (par ordre d'apparition)

Cristaux blanc-jaune disséminés dans le fond d'œil. Atrophie locale de l'épithélium pigmentaire rétinien et de la choriocapillaire dans la macula. Atrophie diffuse de la choriocapillaire. Fusion et expansion progressives des zones atrophiées vers la périphérie de la rétine.

L'électrorétinogramme est sous-normal. L'électrooculogramme est sous-normal.

Le pronostic est incertain, le rythme de progression est individuel.

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Syndrome d'Alport

Le syndrome d'Alporl est une anomalie rare de la membrane basale glomérulaire, causée par des mutations de plusieurs gènes, chacun codant pour la synthèse de différentes formes de collagène de type IV, principal composant de la membrane basale. Il se caractérise par une insuffisance rénale chronique, souvent associée à une surdité neurosensorielle.

Le type d'hérédité est dominant, lié au chromosome X.

Symptômes

Taches jaunes pâles disséminées dans la zone périmaculaire, avec une fovéa intacte et une acuité visuelle normale. Taches plus grandes en périphérie, certaines fusionnant entre elles.

• L'électrorétinogramme est normal.
• Autres manifestations ophtalmologiques: lenticone antérieur, parfois dystrophie cornéenne polymorphe postérieure.

Le pronostic est favorable.

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Rétine marbrée familiale bénigne

La rétine tachetée familiale bénigne est une maladie très rare, asymptomatique, découverte fortuitement. Son mode de transmission est autosomique récessif.

Symptômes

• Taches blanc-jaunes étendues au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) avec une macula intacte. Des foyers de formes variées s'étendent jusqu'à l'extrême périphérie.
• L'électrorétinogramme est normal.

Le pronostic est favorable.

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Monochromatie congénitale des bâtonnets

Le type de transmission est autosomique récessif.

Symptômes

• Acuité visuelle 6/60.
• La macula apparaît normale, une hypoplasie est possible.
• Nystagmus congénital et photophobie.

Électrorétinogramme. L'image photopique est pathologique, la scotopique peut être subnormale, CFFF < 30 Hz. La vision des couleurs est totalement absente; toutes les couleurs apparaissent en nuances de gris.

Monochromatie incomplète des bâtonnets

Le mode de transmission est autosomique récessif ou lié à l’X.

Symptômes

• Acuité visuelle 6/12-6/24.
• La macula semble normale.
• Il peut y avoir un nystagmus et une photophobie.

Électrorétinogramme photopique - pathologique, scotopique - normal. Vision des couleurs résiduelle.

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Monochromatisme des cônes

Le type d’héritage est inconnu.

Symptômes

• Acuité visuelle 6/6-6/9.
• Macula normale.
• Le nystagmus et la photophobie sont absents.

L'électrorétinogramme est normal. La vision des couleurs est totalement absente.