Classification du cancer du sein

La diversité des caractéristiques morphologiques, des variantes des manifestations cliniques et des réactions aux effets thérapeutiques justifie de définir le cancer du sein comme une maladie hétérogène. Par conséquent, il n'existe aujourd'hui pas une seule classification du cancer du sein, mais plusieurs. Chacune d'entre elles repose sur ses propres principes.

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Classification TNM du cancer du sein

Les stades du cancer du sein sont déterminés par la classification TNM des tumeurs malignes, adoptée par l'OMS pour toutes les tumeurs malignes. Pour la mammologie oncologique, elle a été adaptée et enrichie de détails, conformément aux recommandations des plus grands spécialistes.

La classification TNM du cancer du sein mesure le grade anatomique de la tumeur en fonction de sa taille, de sa propagation aux ganglions lymphatiques des aisselles, du cou et du thorax, et de la présence de métastases. Cette classification internationale du cancer du sein est adoptée par l'Association internationale du cancer du sein et la Société européenne d'oncologie médicale (EUSOMA).

Selon la classification TNM, le cancer du sein présente les stades suivants:

• T0 – aucun signe de cancer du sein n’est détecté (non prouvé).
• La désignation Tis (tumeur in situ) désigne les carcinomes et se décompose comme suit: les cellules anormales sont trouvées in situ (sans invasion), leur localisation est limitée aux canaux (CCIS) ou aux lobules (LCIS) de la glande mammaire. Il existe également la maladie de Paget, qui touche les tissus du mamelon et de l'aréole du sein.
• T1 – le diamètre de la tumeur à son point le plus large est de 20 mm ou moins:
  • T1a – diamètre de la tumeur > 1 mm, mais < 5 mm;
  • T1b – le diamètre de la tumeur est supérieur à 5 mm mais inférieur à 10 mm;
  • T1c – diamètre de la tumeur > 10 mm mais ≤ 20 mm.
• T2 – diamètre de la tumeur > 20 mm, mais < 50 mm.
• T3 – le diamètre de la tumeur dépasse 50 mm.
• T4 – la tumeur est de n’importe quelle taille et s’est propagée: à la poitrine (T4a), à la peau (T4b), à la poitrine et à la peau (T4c), cancer inflammatoire du sein (T4d).

Indicateurs des ganglions lymphatiques:

• NX – les ganglions lymphatiques ne peuvent pas être évalués.
• N0 – aucun cancer n’a été détecté dans les ganglions lymphatiques.
• N0 (+) – de petites zones de cellules tumorales « isolées » (moins de 0,2 mm) sont trouvées dans les ganglions lymphatiques axillaires.
• N1mic – zones de cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques axillaires supérieures à 0,2 mm mais inférieures à 2 mm (peuvent être visibles uniquement au microscope et sont souvent appelées micrométastases).
• N1 – le cancer s’est propagé à 1-2-3 ganglions lymphatiques axillaires (ou au même nombre de ganglions lymphatiques intrathoraciques), taille maximale 2 mm.
• N2 – le cancer s’est propagé à 4 à 9 ganglions lymphatiques: uniquement à l’axillaire (N2a), uniquement au sein interne (N2b).
• N3 – le cancer s’est propagé à 10 ganglions lymphatiques ou plus: aux ganglions lymphatiques sous le bras, ou sous la clavicule, ou au-dessus de la clavicule (N3a); aux ganglions mammaires internes ou axillaires (N3b); les ganglions lymphatiques sus-claviculaires sont touchés (N3c).

Indicateurs de métastases à distance:

• M0 – pas de métastases;
• M0 (+) – il n’y a aucun signe clinique ou radiologique de métastases à distance, mais des cellules tumorales sont détectées dans le sang ou la moelle osseuse, ou dans d’autres ganglions lymphatiques;
• M1 – des métastases dans d’autres organes sont détectées.

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Classification histologique du cancer du sein

La classification histopathologique actuelle du cancer du sein est basée sur les caractéristiques morphologiques des néoplasmes, qui sont étudiées lors de l'examen histologique d'échantillons de tissus tumoraux – biopsies.

Dans la version actuelle, approuvée par l’OMS en 2003 et acceptée dans le monde entier, cette classification comprend environ deux douzaines de types majeurs de tumeurs et presque autant de sous-types moins importants (rares).

On distingue les principaux histotypes du cancer du sein suivants:

• cancer non invasif (non infiltrant): carcinome intracanalaire (canalaire); carcinome lobulaire (CLIS);
• cancer infiltrant: cancer canalaire (intracanalaire) ou lobulaire.

Selon les statistiques de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO), ces types représentent 80 % des cas cliniques de tumeurs malignes du sein. Dans d'autres cas, des cancers du sein moins fréquents sont diagnostiqués, notamment: médullaire (cancer des tissus mous); tubulaire (les cellules cancéreuses forment des structures tubulaires); mucineux ou colloïde (avec mucus); métaplasique (épidermoïde, glandulo-squameux, adénoïde kystique, mycoépidermoïde); papillaire, micropapillaire; maladie de Paget (tumeur du mamelon et de l'aréole), etc.

Selon le protocole d'examen histologique standard, le niveau de différenciation (distinction) des cellules normales et tumorales est déterminé. La classification histologique du cancer du sein permet ainsi d'établir le degré de malignité de la tumeur (différent des stades cancéreux). Ce paramètre est très important, car le niveau de différenciation histopathologique du tissu néoplasique donne une idée de son potentiel de croissance invasive.

En fonction du nombre d'écarts dans la structure cellulaire, on distingue des degrés (Grade):

• GX – le niveau de discrimination tissulaire ne peut pas être évalué;
• G1 – la tumeur est hautement différenciée (de bas grade), c’est-à-dire que les cellules tumorales et l’organisation du tissu tumoral sont proches de la normale;
• G2 – modérément différencié (niveau moyen);
• G3 – faiblement différencié (haut grade);
• G4 – indifférencié (grade élevé).

Les grades G3 et G4 indiquent une prédominance significative de cellules atypiques; ces tumeurs se développent rapidement et leur taux de propagation est plus élevé que celui des tumeurs avec différenciation au niveau G1 et G2.

Selon les experts, le principal inconvénient de cette classification réside dans sa capacité limitée à refléter avec plus de précision l'hétérogénéité du cancer du sein, car un groupe comprend des tumeurs aux profils biologiques et cliniques totalement différents. Par conséquent, la classification histologique du cancer du sein a une valeur pronostique minimale.

Classification immunohistochimique du cancer du sein

Grâce à l’utilisation de nouveaux marqueurs moléculaires tumoraux – l’expression des récepteurs des cellules tumorales pour l’œstrogène (ER) et la progestérone (PgR) et le statut de HER2 (récepteur protéique transmembranaire du facteur de croissance épidermique EGFR, stimulant la croissance cellulaire) – une nouvelle classification internationale du cancer du sein a émergé, qui a prouvé sa valeur pronostique et permet une détermination plus précise des méthodes thérapeutiques.

En fonction de l'état des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, dont l'activation entraîne des modifications cellulaires et une croissance tumorale, la classification immunohistochimique du cancer du sein distingue les tumeurs hormono-positives (ER+, PgR+) des tumeurs hormono-négatives (ER-, PgR-). De plus, l'état des récepteurs EGFR peut être positif (HER2+) ou négatif (HER2-), ce qui influence fondamentalement les stratégies thérapeutiques.

Le cancer du sein hormono-positif répond à l'hormonothérapie par des médicaments qui diminuent le taux d'œstrogènes ou bloquent leurs récepteurs. Ces tumeurs ont tendance à se développer plus lentement que celles hormono-négatives.

Les mammologues notent que les patients atteints de ce type de néoplasme (qui survient souvent après la ménopause et affecte les tissus tapissant les canaux) ont un meilleur pronostic à court terme, mais le cancer avec ER+ et PgR+ peut parfois réapparaître après de nombreuses années.

Les tumeurs hormono-négatives sont beaucoup plus souvent diagnostiquées chez les femmes qui n’ont pas encore atteint la ménopause; ces néoplasmes ne sont pas traités avec des médicaments hormonaux et se développent plus rapidement que les cancers hormono-positifs.

De plus, la classification immunohistochimique du cancer du sein distingue le cancer triple positif (ER+, PgR+ et HER2+), qui peut être traité avec des agents hormonaux et des médicaments contenant des anticorps monoclonaux conçus pour supprimer l'expression des récepteurs HER2 (Herceptin ou Trastuzumab).

Le cancer triple négatif (ER-, PgR-, HER2-), classé comme sous-type basal moléculaire, est typique des jeunes femmes porteuses d'un gène BRCA1 mutant; le principal traitement médicamenteux est la cytostatique (chimiothérapie).

En oncologie, il est d’usage de prendre une décision sur la prescription d’un traitement en fonction de toutes les caractéristiques possibles de la maladie que chaque classification du cancer du sein fournit au médecin.