Modifications cutanées dans la lèpre

La lèpre (maladie de Hansen) est une maladie infectieuse chronique causée par Mycobacterium leprae. L'agent causal est Mycobacterium leprae. La sensibilité à cette maladie n'est pas uniforme chez tous les individus. Ce n'est pas un hasard si, avant la découverte de l'agent causal, la principale hypothèse concernant le développement de la maladie était héréditaire. Les hommes sont plus souvent malades. Les personnes noires sont plus sujettes à la lèpre, mais la maladie est moins grave chez elles. La maladie est plus fréquente en Inde, à Naples et dans les pays africains. La lèpre est le plus souvent contractée entre 10 et 20 ans.

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Causes et pathogenèse de la lèpre

L'agent causal de la maladie est le bacille de la lèpre, Mycobacterium leprae. Il est droit ou légèrement courbé, résistant aux acides, mesure 5 µm de long et 0,5 µm d'épaisseur. Il ne se développe ni en milieu nutritif ni en culture cellulaire. Le principal réservoir est l'homme, mais il peut également être présent chez certains animaux sauvages: tatous, singes et chimpanzés.

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Histogenèse de la lèpre

Dans le développement de la maladie, une grande importance est accordée à la perturbation de l'immunité cellulaire et des facteurs de défense non spécifiques, dans le contexte d'une hypersensibilité marquée aux mycobactéries de la lèpre, détectée par le test à la lépromine. La présence d'une prédisposition génétique à la susceptibilité (résistance) à la maladie est attestée par des données telles qu'une concordance significativement plus élevée entre les jumeaux monozygotes et les jumeaux dizygotes, des différences interraciales dans les manifestations de la lèpre, et une susceptibilité différente des parents de patients présentant une probabilité similaire de contracter la maladie. Une association de la maladie avec certains antigènes de compatibilité tissulaire (principalement HLA-B8, DR2, HLA-BW21) a été constatée, ce qui peut affecter la nature de la réponse immunitaire et, par conséquent, les caractéristiques du tableau clinique. Un défaut des macrophages a été identifié chez les patients atteints de lèpre, entraînant leur incapacité à convertir les antigènes mycobactériens en antigènes immunogènes; Un déséquilibre des cellules immunorégulatrices, différent selon les formes de la maladie. Dans la forme lépromateuse de la lèpre, une sous-population de lymphocytes à fonction suppressive-cytotoxique prédomine, un déficit des lymphocytes T auxiliaires peut être observé et l'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire est pratiquement absente (le test à la lépromine est négatif). Une hyperactivité des lymphocytes B et un taux élevé d'anticorps sont détectés, mais sans rôle protecteur contre la mycobactérie lépreuse. AA Yarilin (1999) attire l'attention sur la dépendance du développement d'une forme particulière de lèpre à la voie de formation de l'immunité: dépendante des récepteurs Th2 humoraux (dans la lépromatose) ou Th1 (dans la tuberculoïde). Chez les patients atteints de lèpre tuberculoïde, une sous-population de lymphocytes T auxiliaires est majoritairement détectée, le test à la lépromine est positif et les antigènes de la mycobactérie lépreuse ne sont pas détectés. Dans les mécanismes de lésion du système nerveux périphérique, l'importance est accordée aux réactions auto-immunes provoquées par la communauté antigénique de la mycobactérie de la lèpre et du tissu nerveux.

Symptômes de la lèpre

Seuls les humains peuvent contracter la lèpre. Dans la plupart des cas, la lèpre se transmet par une personne atteinte. L'infection se produit par des gouttelettes en suspension dans l'air, par les muqueuses des voies respiratoires supérieures, par une peau lésée et, éventuellement, par la consommation d'aliments et d'eau contaminés. La période d'incubation est de plusieurs années. Les facteurs de risque incluent:

• vivant dans une zone endémique;
• présence de proches malades;
• Contact avec des tatous infectés. Les tatous sont utilisés pour cultiver l'agent pathogène: ils développent des granulomes lépreux (lépromes).

Le développement de la maladie dépend de l'état de l'immunité cellulaire spécifique. Les agents pathogènes de la lèpre se multiplient dans les nerfs périphériques. De plus, on les retrouve dans de nombreux organes, où ils persistent longtemps dans les cellules endothéliales et les phagocytes. Seulement 20 % des personnes infectées tombent malades, ce qui s'explique par la faiblesse de l'immunité cellulaire.

Actuellement, on distingue plusieurs types cliniques de lèpre: lépromateuse, tuberculoïde, indéterminée et dimorphique. La forme lépromateuse est la plus grave et la plus contagieuse, car les lésions contiennent un grand nombre d'agents pathogènes.

La maladie se caractérise par des lésions de la peau, des muqueuses, des yeux, des ganglions lymphatiques, des troncs nerveux périphériques, ainsi que du système endocrinien et de certains organes internes, où se forment des granulomes et des infiltrats lépromateux à forte teneur en mycobactéries lépreuses.

Les manifestations cutanées se situent sur la peau du visage, des oreillettes, des surfaces d'extension des membres et des fesses, où apparaissent des taches érythémateuses et pigmentées de formes et de tailles variées, sans contours nets. Avec le temps, ces taches s'infiltrent, font saillie à la surface de la peau et grossissent. Des tubercules et des ganglions (lépromes) apparaissent également sur la peau, tant dans la zone d'infiltration qu'à l'extérieur, mesurant de quelques millimètres à 2 cm, de consistance élastique dense, de couleur brun-bleuâtre ou rouille-rougeâtre. L'infiltration diffuse et les lépromes, situés sur le visage (arcades supra-orbitaires, joues, nez, menton), défigurent le patient, lui donnant l'apparence d'un museau de lion (faciès léonin).

Les poils des sourcils tombent, en commençant par la face externe. Dans les zones touchées, la peau se tend, son aspect se lisse et les poils tombent. On observe ensuite des lésions bilatérales et symétriques spécifiques des nerfs périphériques, entraînant une disparition de la température, de la douleur et de la sensibilité tactile. Les nerfs cubital, médian, péronier, grand auriculaire et la branche supérieure du nerf facial sont souvent touchés. Dans ce cas, les troncs nerveux sont épaissis, denses et lisses. Des troubles trophiques et moteurs se développent progressivement (lagophtalmie, parésie des muscles masticateurs et faciaux, amyotrophie, contractures, ulcères trophiques).

On observe des ulcérations liées à la lèpre. Les ulcères présentent généralement des bords infiltrés abrupts, parfois creusés. Ils peuvent fusionner, formant des lésions ulcéreuses étendues, cicatrisant lentement et laissant une cicatrice irrégulière. Parallèlement aux modifications cutanées, on observe des lésions des muqueuses du nez, du larynx et de la cavité buccale. Les premiers signes de la lèpre sont souvent des difficultés respiratoires et des saignements de nez. La muqueuse nasale est hyperémique, œdémateuse et présente de multiples petites érosions superficielles (rhinite lépromateuse).

Au fil du temps, une atrophie de la muqueuse se développe et des lépromes et infiltrations apparaissent, principalement dans la partie cartilagineuse de la cloison nasale. De formes et de tailles variées, les lépromes sont rose pâle et souvent ulcérés, ce qui entraîne une déformation de la cloison nasale et rend la respiration nasale difficile (nez « plat-déprimé », « en trompe », « en lornette », « en bouledogue »).

Dans les cas graves, les muqueuses des lèvres, du palais mou et dur, du larynx, de l'arrière de la langue, etc. sont touchées.

Type tuberculoïde

La forme tuberculoïde se caractérise par des lésions cutanées et des nerfs périphériques et son évolution est bénigne. Dans ces lésions, les agents pathogènes sont difficiles à détecter, voire absents. Ce type se caractérise par l'apparition de quelques taches érythémateuses de formes et de tailles variables sur la peau, ainsi que d'éléments papuleux, principale manifestation de la maladie. Ils sont souvent localisés sur le visage, le cou, les surfaces fléchissantes des membres, le dos et les fesses. Les nodules sont généralement petits, plats, rouge-bleuâtres, polygonaux, et ont tendance à se fondre en plaques à bord arrondi ou polycyclique en relief, nettement défini, et à se développer en périphérie. Avec le temps, une atrophie, une hypopigmentation et une desquamation sont observées dans la partie centrale des plaques.Une bordure érythémateuse de quelques millimètres à 2-3 cm ou plus de largeur est conservée sur le bord: un tuberculoïde figuré. Les éléments laissent une hypopigmentation ou une atrophie. Dans ce type, les lésions des troncs nerveux périphériques sont détectées très tôt, parfois avant les manifestations cutanées.

Les nerfs cubital, radial et péronier sont le plus souvent touchés, ce qui se manifeste par un épaississement diffus ou perlé et une douleur. Cela entraîne progressivement l'apparition de parésies, de paralysies, de contractures des doigts, d'une atrophie des petits muscles, de la peau et des ongles, ainsi que de mutilations des mains et des pieds (« patte de phoque », « main tombante », « patte de singe », « pied tombant », etc.). On observe une altération de la température, de la douleur et de la sensibilité tactile. Les réflexes tendineux sont diminués. Dans les zones touchées, la sécrétion de sébum et la transpiration sont altérées, et le duvet est absent.

Pathomorphologie

Les granulomes tuberculoïdes typiques du derme sont caractéristiques, isolés ou fusionnant, formant un infiltrat tuberculoïde localisé principalement dans la partie supérieure du derme, directement sous l'épiderme, parfois impliqué dans le processus. Les granulomes sont constitués de cellules épithélioïdes entourées d'un petit nombre d'éléments lymphoïdes, parmi lesquels des cellules géantes de Pirogov-Langhans. Ils forment un réseau élastique avec des phénomènes destructeurs. Dans ce type de lèpre, les troncs nerveux, petits et grands, se détruisent, longeant les vaisseaux infiltrés par les éléments épithélioïdes et lymphoïdes. Une hypertrophie importante des nerfs cutanés, généralement entourés de lymphocytes, est caractéristique. Les mycobactéries sont très rares, voire absentes, dans ce type de lèpre, mais le test à la lépromine est positif. Les annexes cutanées sont presque entièrement détruites ou s'atrophient, puis remplacées par du tissu fibreux.

Type indéfini

La forme indéfinie se manifeste par l'apparition d'éruptions cutanées ponctuelles (hypochromes, érythémateuses, mixtes, à contours géographiques). Au début, les nerfs périphériques ne sont pas endommagés, puis une polynévrite spécifique se développe progressivement, entraînant des troubles de la sensibilité des extrémités distales, une amyotrophie des petits muscles, des contractures des doigts, des ulcères trophiques, etc.

Type dimorphique

Dans le type dimorphique, on observe des éruptions cutanées et muqueuses, caractéristiques du type lépromateux, et une perturbation de la sensibilité, comme dans le type tuberculoïde de la lèpre.

Dans le développement de tous les types de lèpre, on distingue les stades progressif, stationnaire, régressif et résiduel. En pratique clinique, on observe la transition d'un type de lèpre à un autre, par exemple du type tuberculoïde au type lépromateux avec formation de formes limites.

Dans tous les types de lèpre, mais plus fréquemment dans la lèpre lépromateuse, les organes internes sont touchés (foie, rate, glandes surrénales, testicules), des troubles métaboliques (amylose viscérale) et des ulcères trophiques sont observés. Certains patients présentent des lésions du système squelettique (lépromes osseux, périostite ossifiante du tibia, du coude et d'autres os, résorption des phalanges distales des doigts et des orteils).

En cas de lèpre, on observe des lésions des organes de la vision (épisclérite, kératite, iritis, photophobie, larmoiement).

Le test à la lépromine (test de Mitsuda) a une valeur diagnostique, pronostique et épidémiologique. Dans la forme lépromateuse, ce test est négatif, dans la forme tuberculoïde (chez les personnes saines), il est positif, et dans la lèpre dimorphique ou indifférenciée, il peut être positif ou négatif.

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Type indifférencié de lèpre

Le type indifférencié de lèpre se caractérise par la présence de plusieurs lésions hypochromes ou érythémateuses avec une sensibilité diminuée sur différentes zones de la peau, en plus de grands plis.

Pathomorphologie. Une infiltration lymphoïde de la couche réticulaire du derme est observée dans le derme, principalement périvasculaire, périfolliculaire et le long des troncs nerveux, avec une prolifération intensive de neurolemmocytes. Outre les lymphocytes, l'infiltrat contient des histiocytes, des pdasmocytes et des granulocytes éosinophiles. Les infiltrats, progressivement remplacés par du tissu fibreux, compriment et détruisent partiellement les annexes cutanées, les terminaisons nerveuses et les troncs nerveux.

De tels changements, à mesure qu’ils se développent, peuvent évoluer vers une lèpre lépromateuse ou tuberculoïde.

Type de lèpre lépromateuse

La lèpre lépromateuse se caractérise par un polymorphisme clinique: taches érythémateuses, lésions infiltrantes en plaques et lépromes. Les taches sont asymptomatiques, multiples, localisées symétriquement principalement sur le visage, les faces d'extension des membres et les fesses. Elles peuvent fusionner et occuper la quasi-totalité de la peau (lèpre tachetée confluente). Les taches persistent longtemps, puis disparaissent ou une infiltration ou des lépromes se développent à leur emplacement. Les lésions infiltrantes peuvent prendre l'aspect de plaques limitées ou de lésions diffuses aux limites floues, d'une couleur brun-bleu caractéristique. En cas de modifications diffuses du visage, une image semblable à celle du museau d'un lion (faciès léonin) apparaît. On observe des lésions sclérodermiques, érysipéliques, pellagroïdes, des éruptions cutanées psoriasiformes, des séborrhéides, parfois des éruptions bulleuses comme le pemphigus et la dermatite herpétiforme. Les lépromes (tubercule lépreux, nodule) peuvent être cutanés et sous-cutanés. Ils sont hémisphériques, plus ou moins surélevés par rapport à la peau. L'évolution naturelle de la maladie peut se traduire par une résorption ou une ulcération superficielle avec formation de foyers atrophiques et hyperpigmentés, ou de cicatrices. La forme lépromateuse de la lèpre se caractérise par des lésions des muqueuses de la cavité buccale, du nez et du larynx, ainsi que par le développement d'une névrite lépreuse. Lors des périodes d'exacerbation de la maladie (phases réactives), des éruptions cutanées polymorphes peuvent être observées. La plus caractéristique est l'érythème noueux (pouvant s'ulcérer). Parmi les variantes particulières de la forme lépromateuse, on trouve la lèpre de Lucio et la lèpre histioïde. Dans la lèpre de Lucio, la peau entière est altérée de manière diffuse et hyperémique. On observe de multiples télangiectasies, et une légère hyperpigmentation peut être observée. En raison de l'œdème et de l'infiltration, la peau prend un aspect sclérodermique et devient brillante. Des ulcérations étendues peuvent apparaître. Le diagnostic de lèpre histoïde repose sur l'examen histologique (présence d'histiocytes fusiformes contenant un grand nombre de mycobactéries lépreuses) et les signes cliniques: plaques bien définies, aux bords abrupts, desquamation et dépressions ponctuelles en leur centre.

Pathomorphologie

Le tableau histologique de la lèpre lépromateuse est assez caractéristique: les granulomes se forment à partir d'histiocytes à différents stades de développement, avec formation de cellules de Virchow spumeuses, typiques de la lèpre, dont le cytoplasme contient un grand nombre de mycobactéries et de lipides, révélés par coloration Soudan III. Parmi ces cellules se trouvent des cellules exsudatives – lymphocytes et plasmocytes. Selon la nature de la lésion cutanée, les granulomes occupent différents volumes du derme, localisés en îlots ou en filaments étroits dans les lésions superficielles, et de manière diffuse dans les infiltrats plus profonds et les lépromes. Des cellules géantes de Touton, contenant des phospholipides, sont parfois présentes entre les cellules infiltrées. Des corps de Russell, formés suite à la destruction des noyaux, peuvent être détectés dans les cellules lépreuses. Les mycobactéries sont localisées à l'intérieur des cellules lépreuses sous forme de faisceaux et de globules, ainsi qu'autour des petits vaisseaux et dans les sécrétions des glandes sébacées et sudoripares. L'épiderme est généralement aplati et atrophié; les excroissances épidermiques sont lissées sous la pression de l'infiltrat. Une bande de collagène inchangé est souvent visible sous l'épiderme, le séparant de l'infiltrat granulomateux.

Les vaisseaux et les nerfs cutanés sont impliqués dans ce processus. Les parois vasculaires sont infiltrées par des macrophages, les endothéliocytes gonflent, prolifèrent et se transforment parfois en cellules lépreuses. Elles contiennent généralement de nombreuses mycobactéries lépreuses, parfois sous forme de globules. Les nerfs deviennent anguleux en raison de la stratification du périnèvre et contiennent un nombre important de mycobactéries dans toutes leurs structures.

Dans la lèpre lépromateuse diffuse (phénomène de Lucio), en plus du tableau décrit ci-dessus, on observe des changements nécrobiotiques dans l'épiderme, une nouvelle formation de vaisseaux dans le derme et une infiltration importante de la graisse sous-cutanée avec des éléments inflammatoires, en particulier autour des gros vaisseaux.

Par la suite, une nécrose capillaire avec nécrose cutanée secondaire et ulcération peut se développer. Mycobacterium leprae envahit les parois des vaisseaux sanguins et pénètre même leur lumière.

De plus, l'érythème noueux lépromateux se distingue comme une forme réactionnelle, cliniquement similaire à l'érythème noueux ordinaire, qui repose sur une panniculite lépreuse. Une infiltration inflammatoire aiguë, non seulement du derme, mais aussi du tissu sous-cutané, par des cellules lépreuses contenant un mélange de lymphocytes, de granulocytes neutrophiles et de plasmocytes est caractéristique. Une vascularite leucoclaste neutrophile avec éosinophilie, des modifications fibrinoïdes des parois vasculaires suivies d'une hyalinose sont caractéristiques de ce type de lépromatose. De petits granulomes lépreux contenant des mycobactéries lépreuses sont présents dans le derme et le tissu sous-cutané.

Type limite

Le groupe borderline de la lèpre se caractérise par des signes de types polaires avec une prédominance d'éléments éruptifs de lèpre tuberculoïde ou lépromateuse. La lèpre borderline (« dimorphique ») proprement dite se caractérise par la présence de taches et de plaques « perforées » ou « estampées », foyers frontaliers résultant d'une régression inégale du processus dans différentes zones des éléments éruptifs. Une névrite asymétrique multiple est fréquente.

Pathomorphologie

Outre les foyers de structure tuberculoïde, on observe des amas d'un nombre important d'histiocytes présentant des signes marqués de cellules lépreuses, localisés de manière diffuse dans la partie supérieure du derme, mais ne pénétrant pas l'épiderme. Dans la couche réticulaire, l'infiltrat est principalement localisé près des annexes cutanées; on observe une destruction et une infiltration des muscles qui soulèvent les poils, comme dans la lèpre lépromateuse. Les nerfs cutanés sont moins détruits, mais leur nombre est réduit, et les faisceaux révélés sont épaissis et infiltrés. En règle générale, les gros troncs nerveux sont touchés, dans lesquels on trouve des cellules infiltrantes, principalement des lymphocytes, ainsi que des mycobactéries lépreuses sous forme de faisceaux ou de globules.

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Diagnostic différentiel de la lèpre

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la syphilis, le vitiligo, la toxicodermie, le lupus tuberculeux, etc.

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Traitement de la lèpre

Le traitement est complexe et est pratiqué en léproserie. Une thérapie spécifique et générale de renforcement est recommandée. Les vitamines A, C et B, les pyrogènes, les antioxydants, le méthyluracile, etc. sont utilisés comme toniques généraux. Les médicaments antilépreux comprennent la dapsone (en comprimés ou en poudre, 50 à 200 mg par jour ou en suspension huileuse par voie intramusculaire 1 à 2 fois par semaine), une solution à 50 % de solusulfone sulfétron (par voie intramusculaire 2 fois par semaine, en commençant par 0,5 ml et en augmentant progressivement la dose unique jusqu'à 3,5 ml), le siba-1906 (comprimés de 0,5 à 2 g par jour ou en suspension huileuse par voie intramusculaire de 2 à 6 ml une fois par semaine), le prothionamide (0,25 g 1 à 3 fois par jour), le lamprène (100 mg (1 capsule) par jour) et la rifampicine (300 à 600 mg ou 2 à 4 capsules). Le diucifon et le dimocifon sont également prescrits.