Catarrhe de l'oreille moyenne: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Catarrhe aigu de l'oreille moyenne (synonymes: otite moyenne exsudative, salpingo-otite, tubootite, tubotympanite, catarrhe tubotympanique, otite sécrétoire, etc.).

Dans la littérature russe, le catarrhe aigu de l'oreille moyenne est défini comme une inflammation non purulente de l'oreille moyenne, résultant de la transition du processus inflammatoire du nasopharynx à la muqueuse du conduit auditif et du tympan. Dans la littérature étrangère (française, allemande et d'autres pays européens), le catarrhe de l'oreille moyenne est considéré comme la forme la plus bénigne d'otite moyenne aiguë non perforante, qu'elle soit d'origine rhinogène (tubaire) ou autre (rhume, hématogène, infectieuse, etc.). En substance, les phénomènes inflammatoires se développant dans la muqueuse de l'oreille moyenne lors d'un catarrhe aigu peuvent être identiques à ceux observés lors d'une otite moyenne aiguë banale à son stade initial. Ceci est démontré, notamment, par les processus pathomorphologiques intervenant dans l'inflammation catarrhale de la muqueuse, quelle que soit sa localisation.

Le catarrhe, ou inflammation catarrhale, est un type d'inflammation exsudative qui se distingue des autres variétés non pas par la nature de l'exsudat, qui peut être séreux ou purulent, mais par le fait qu'il se développe exclusivement dans la muqueuse et s'accompagne d'une hypersécrétion de mucus. Du mucus (produit des glandes muqueuses) et des cellules épithéliales exfoliées se mélangent alors à l'exsudat. Un mélange d'exsudat et de sécrétion muqueuse s'écoule alors dans l'organe creux enflammé, le remplissant partiellement et y formant une sorte de niveau. Selon la composition de l'exsudat, on distingue l'inflammation séreuse-catarrhale et l'inflammation purulente-catarrhale, typiques des formes banales d'otite aiguë catarrhale et purulente. Lorsque l'exsudat est riche en cellules desquamées, l'inflammation est dite catarrhale-desquamative; elle est particulièrement caractéristique des processus catarrhaux dans les voies respiratoires supérieures, le pharynx et l'œsophage, ainsi que de l'aérotite.

Causes et pathogénèse. La principale cause du catarrhe aigu de l'oreille moyenne est une altération de la fonction de ventilation du conduit auditif due à une inflammation catarrhale de sa muqueuse, elle-même consécutive à la propagation du processus inflammatoire depuis le nasopharynx (adénoïdite, rhinopharyngite, etc.). Le facteur étiologique du processus inflammatoire du nasopharynx peut être des streptocoques, des staphylocoques, des pneumocoques ou un microbiote mixte. Du fait de la minimisation, voire de l'exclusion complète, de la fonction de ventilation du conduit auditif et de l'absorption de l'air qu'il contient par la muqueuse de la caisse du tympan, une pression « négative » se crée dans la caisse du tympan par rapport à la pression partielle des gaz dans les tissus environnants. En conséquence, un transsudat commence à suinter dans la caisse du tympan: un liquide transparent, incolore ou légèrement jaunâtre, de composition similaire à celle de la lymphe. Le transsudat devient trouble en raison de la déplétion de l'épithélium des muqueuses, de gouttelettes graisseuses, de lymphocytes, etc. Le processus inflammatoire qui l'accompagne stimule la sécrétion des glandes muqueuses et déclenche l'exsudation, composante essentielle de la réaction inflammatoire, qui consiste en la libération de composants sanguins des vaisseaux et des tissus entourant le foyer inflammatoire: liquide, protéines, éléments figurés (érythrocytes, leucocytes, éosinophiles en cas d'inflammation allergique, etc.). L'infection de l'exsudat par un microbiote banal entraîne une inflammation catarrhale aiguë de l'oreille moyenne, qui, dans des conditions appropriées, peut évoluer vers une otite moyenne perforante purulente aiguë. Cependant, dans le catarrhe aigu typique de l'oreille moyenne, la virulence du microbiote est minimale.

Ainsi, le catarrhe aigu de l'oreille moyenne, sous son aspect pathogénique, est un exemple de maladie systémique de l'oreille moyenne, impliquant des éléments hétéromodaux tels qu'un processus inflammatoire du nasopharynx et de la trompe auditive, des troubles aérodynamiques du système trompe auditive-cavité tympanique, une pression barométrique anormale dans les cavités de l'oreille moyenne, un processus inflammatoire de la muqueuse tympanique et des processus de transsudation et d'exsudation. Ce système pathologique se formant dans l'organe responsable de la transmission du son aux récepteurs de l'oreille interne, des troubles de la fonction auditive surviennent également.

Symptômes et tableau clinique. Le plus souvent, les signes d'un catarrhe aigu de l'oreille moyenne surviennent après un rhume et se manifestent par un écoulement nasal ou une rhinopharyngite catarrhale. Le premier symptôme de la maladie est une congestion périodique d'une ou des deux oreilles, qui disparaît après l'instillation de gouttes vasoconstrictrices, le mouchage ou les éternuements. La congestion devient ensuite permanente et s'accompagne d'acouphènes de basse fréquence, d'une autophonie dans l'oreille « causale », causée par une altération de la conduction aérienne, et, par conséquent, d'une perte auditive plus ou moins importante. En présence d'un épanchement dans la caisse du tympan, la perte auditive peut être causée par la viscosité du transsudat-exsudat, augmentant l'impédance du tympan et de la chaîne des osselets auditifs. En cas d'épanchement important, la réflexion quasi totale des ondes sonores par le milieu liquide intervient également. En cas d'épanchement faible ou inexistant, la perte auditive peut être due à une rétraction du tympan et à l'augmentation de la rigidité de la chaîne des osselets qui en résulte. À ce stade de la maladie, une légère douleur auriculaire peut survenir, plus prononcée chez l'enfant et irradiant vers la mâchoire inférieure. La douleur est principalement due à la rétraction brutale du tympan et à une contraction réflexe excessive des muscles internes de la caisse du tympan.

Les signes otoscopiques du catarrhe aigu de l'oreille moyenne correspondent aux stades de développement du processus inflammatoire. Le stade d'hyperémie se caractérise par une vascularisation le long de la poignée du marteau, une légère rougeur et une rétraction du tympan. Apparaissent ensuite une vascularisation radiale, une vascularisation accrue le long de la poignée du marteau et de la partie relâchée du tympan, ainsi qu'un raccourcissement du cône lumineux.

Au stade de l'inflammation catarrhale, la quantité d'exsudat translucide dans la caisse du tympan augmente, sa couleur déterminant celle du tympan. Il peut être gris mat, jaunâtre, et en cas d'hémorragie, il prend une teinte bleutée ou violette. L'hémolyse accentue la couleur du tympan et permet une détermination plus précise du niveau d'exsudat dans la caisse du tympan, signe pathognomonique d'un catarrhe aigu de l'oreille moyenne. Avec un exsudat liquide et une bonne mobilité, son niveau reste horizontal quelle que soit la position de la tête.

Dans le catarrhe aigu de l'oreille moyenne, on observe une immobilité du tympan, due à la présence d'un épanchement dans la caisse du tympan et à sa rétraction. Ce signe est révélé à l'aide d'un entonnoir pneumatique et d'une loupe de Siegle par l'absence de modification de la forme du réflexe lumineux lors de l'insufflation d'air dans le conduit auditif externe.

Dans certains cas, souffler dans le conduit auditif à l'aide d'un ballonnet ou d'un cathéter peut permettre de déterminer la perméabilité du conduit auditif. Si le résultat est positif, on observe une amélioration temporaire de l'audition et une diminution de la rétraction du tympan.

Normalement, lors de l'utilisation d'un otoscope de Lutze pendant la manœuvre de Valsalva ou la manœuvre de Politzer, on entend un son caractéristique, sans harmoniques tonales. Avec un conduit auditif rétréci, le son prend un caractère sifflant à haute fréquence. En cas d'obstruction complète, aucun phénomène sonore n'est détecté.

Si le conduit auditif est praticable et qu'un épanchement mobile de niveau défini est présent dans la caisse du tympan, lors du soufflage selon Politzer, cet épanchement peut s'étaler le long des parois de la caisse du tympan, puis disparaître temporairement, avant de réapparaître. Parfois, après ce test, des bulles d'air peuvent apparaître à la surface interne du tympan.

Un signe caractéristique du catarrhe aigu de l'oreille moyenne est la rétraction du tympan, où le manche du marteau prend une position presque horizontale et son processus court fait saillie dans la lumière du conduit auditif (symptôme de l'index); la partie relâchée du tympan, si elle n'est pas bombée par le transsudat, est rétractée et rejoint presque directement la paroi médiale de l'espace épitympanique; le cône lumineux est fortement raccourci, voire disparaît complètement. On peut parfois observer la branche descendante de l'enclume, sur laquelle repose le tympan.

Dans de rares cas de catarrhe aigu de l'oreille moyenne, qui se manifeste par une forte rétraction du tympan, dans laquelle la pression dans le vestibule augmente, le patient peut ressentir de légers étourdissements, le plus souvent de nature non systémique.

L'examen auditif révèle une surdité de transmission, principalement pour les basses fréquences. Dans les cas compliqués d'otite moyenne aiguë purulente, une surdité perceptive, causée par une intoxication de l'oreille interne, peut également survenir. L'examen auditif en présence de parole vivante révèle une diminution de l'audition pour les mots de basse octave. La parole chuchotée peut être perçue au niveau du pavillon de l'oreille ou à une distance maximale de 1 à 2 m, et la parole conversationnelle à une distance de 3 à 6 m.

L'évolution clinique du catarrhe aigu de l'oreille moyenne peut prendre différentes formes: auto-guérison, guérison rapide avec un traitement minimal mais ciblé, guérison avec phénomènes résiduels, organisation de l'exsudat avec formation de cicatrices intratympaniques et transition vers la tympanosclérose, infection de l'exsudat par des micro-organismes pathogènes et développement d'otites moyennes purulentes aiguës et chroniques. Le plus souvent, grâce à un traitement étiotrope et pathogénique, la maladie disparaît complètement en 1 à 2 semaines.

Diagnostic. Le diagnostic direct est simple et repose sur les plaintes du patient, l'image otoscopique et la présence d'inflammations chroniques des voies respiratoires supérieures et du conduit auditif, ainsi que sur l'étude de la perméabilité de ces dernières et les données d'impédancemétrie et de tympanométrie. Le catarrhe aigu de l'oreille moyenne doit être différencié de l'inflammation purulente aiguë de l'oreille moyenne en phase pré-perforative, caractérisée par une douleur intense dans l'oreille et un certain nombre d'autres symptômes cliniques et otoscopiques généraux décrits ci-dessous. Il est plus difficile de différencier cette maladie des formes latentes d'otite chez les nourrissons et les personnes âgées.

Le pronostic du catarrhe aigu de l'oreille moyenne dépend de la nature de l'état pathologique du nasopharynx et du tube auditif, du contexte allergique général dans lequel se développe la maladie de l'oreille moyenne, de la virulence de l'agent pathogène et de la qualité des mesures de traitement.

Traitement. Les résultats les plus efficaces, tant pour la maladie actuelle que pour les rechutes et la chronicité du processus, sont obtenus par un traitement étiotrope et pathogénique, qui comprend les mesures suivantes: élimination des foyers chroniques d'infection du nasopharynx et du pharynx (adénoïdite chronique, amygdalite chronique, tubootite chronique, etc.); mise en œuvre de mesures thérapeutiques en présence d'un contexte allergique et de processus inflammatoires chroniques des sinus paranasaux; normalisation de la respiration nasale en présence de polypes, de déformations de la cloison nasale; traitement local et, en cas d'inefficacité, interventions chirurgicales « mineures » (paracentèse, myringotomie, tympanotomie, dérivation de la cavité tympanique à l'aide d'un manchon en Téflon inséré dans l'incision du tympan pendant une longue période (de 2 à 3 semaines à 2 à 3 mois).

Le traitement local consiste en une série de mesures séquentielles visant à restaurer la perméabilité du conduit auditif, à éliminer les transsudats de la caisse du tympan, à normaliser l'état du système de conduction du son et à restaurer l'audition. Il est conseillé de commencer le traitement par l'administration nasale de solutions vasoconstrictrices et d'aérosols (naphtyzine, sanorine, galazoline, etc.). En polyclinique ou en milieu hospitalier, le conduit auditif est insufflé après anémisation préalable de l'orifice pharyngé, puis le cathétérisme est réalisé avec l'administration quotidienne de 10 à 15 gouttes de suspension d'hydrocortisone dans la caisse du tympan pendant 3 à 5 jours. En cas de contenu visqueux dans la caisse du tympan, une enzyme protéolytique fraîchement préparée, telle que la chymotrypsine (10 mg pour 5 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium) est utilisée. On utilise généralement 1 ml de solution enzymatique. Parallèlement, des antihistaminiques et des décongestionnants sont prescrits (diphenhydramine, diazoline, pipolfène, etc., en association avec de l'acide ascorbique et du gluconate de calcium per os). En cas de suspicion de complication purulente (apparition de douleurs pulsatiles dans l'oreille, hyperémie accrue du tympan et de sa protrusion), des antibiotiques à large spectre sont prescrits per os.

Pour dissoudre rapidement le contenu de la cavité tympanique, diverses procédures physiothérapeutiques sont utilisées (compresse chauffante, sollux, UHF, thérapie au laser, etc.).

Catarrhe chronique de l'oreille moyenne. Le catarrhe chronique de l'oreille moyenne est une inflammation catarrhale chronique, primaire ou secondaire, de la muqueuse de l'oreille moyenne, compliquée par l'organisation et la sclérose de l'exsudat, entraînant l'apparition d'adhérences et de cicatrices dans la cavité de l'oreille moyenne, limitant la mobilité des éléments du système de conduction sonore et provoquant une perte auditive due à un trouble de la conduction sonore. Le catarrhe chronique secondaire de l'oreille moyenne est une conséquence de la chronicisation d'une otite moyenne catarrhale aiguë, survenant chez des personnes dont les tissus présentent des cicatrices chéloïdes. Les mêmes facteurs contribuent à l'apparition du catarrhe chronique de l'oreille moyenne que ceux du catarrhe aigu.

Symptômes et tableau clinique. En règle générale, l'anamnèse comprend souvent une tubootite récurrente et un catarrhe aigu de l'oreille moyenne, dont le traitement n'a donné qu'un effet temporaire et incomplet. Le principal symptôme est une surdité unilatérale, le plus souvent bilatérale, à progression lente. L'otoscopie révèle des signes d'otite adhésive, une rétraction et une déformation importantes du tympan, ainsi que son immobilité lors du soufflage avec un entonnoir pneumatique de Ziegle. Le soufflage dans la trompe auditive selon Politzer ou avec une canule révèle son obstruction. Avec l'organisation du transsudat et sa cicatrisation, une ankylose des articulations des osselets auditifs et des contractures des muscles internes de la caisse du tympan se produisent, entraînant une surdité de transmission prononcée. Progressivement, le processus d'adhésion dans l'oreille moyenne évolue vers une tympanosclérose avec immobilisation de la base de l'étrier et, dans certains cas avancés, vers une sclérose du vestibule de la cochlée. Ces patients sont condamnés à une perte auditive de grade III-IV, voire à une surdité complète.

Traitement. L'arsenal thérapeutique du catarrhe chronique de l'oreille moyenne comprend les mêmes moyens que pour le traitement du catarrhe aigu. Il s'agit notamment de tenter de purger le conduit auditif, de le cathétériser et de le bloquer, d'introduire des enzymes protéolytiques, une suspension d'hydrocortisone, l'électrophorèse de la lidase ou de l'iodure de potassium, le massage pneumatique du tympan, etc. VT Palchun (1978) recommande l'introduction de lidase dans la caisse du tympan par cathéter ou par injection tympanique (0,1 g dissous dans 1 ml de solution de novocaïne à 0,5 %) pour améliorer l'élasticité des cicatrices et restaurer la mobilité des osselets auditifs. Le traitement comprend 4 injections espacées de 4 jours.

Si le traitement non chirurgical est inefficace, on a recours à une tympanotomie et, sous microscope, à une dissection et à l'ablation des cicatrices pendant la perméabilité du conduit auditif. Cependant, même ce traitement invasif donne rarement de bons résultats, car les cicatrices réapparaissent dans la caisse du tympan et sont souvent plus prononcées. De nombreux patients refusent le traitement chirurgical et se voient alors proposer des appareils auditifs.

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