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Lésions précancéreuses du col de l'utérus
Dernière revue: 07.07.2025
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Les maladies précancéreuses du col de l'utérus ou dysplasie sont des maladies caractérisées par une atypie des cellules de la muqueuse du col de l'utérus et du canal cervical.
Les états précancéreux ne sont pas encore des cancers, mais dans certaines circonstances et sans traitement, ils ont un risque élevé de se transformer en cancer du col de l’utérus.
Pathogénèse
La pathogénèse de ce processus repose sur une perturbation de la maturation et de la différenciation des cellules dans une partie de la couche d'épithélium pavimenteux stratifié recouvrant le col de l'utérus.
La formation d'une dysplasie peut se produire dans deux directions:
- dans le processus de métaplasie des cellules squameuses des cellules de réserve et
- dans le contexte de la perturbation des transformations physiologiques de l'épithélium pavimenteux stratifié, se produisant sous l'influence du système hypothalamo-hypophyso-ovarien.
Dans la dysplasie légère, on observe une prolifération de cellules dans les couches les plus profondes de l'épithélium pavimenteux - basale et parabasale; les cellules de la partie supérieure de la couche sont matures et différenciées et conservent une structure et une polarité de localisation normales.
La forme modérée de dysplasie est caractérisée par l'implication de la moitié inférieure de la couche épithéliale dans le processus pathologique; l'atypie cellulaire n'est pas observée dans les formes légères et modérées de dysplasie.
La classification de la dysplasie sévère ou du cancer pré-invasif dans la catégorie CIN III est déterminée par la similitude des manifestations cliniques et des approches thérapeutiques. La particularité de cette forme de dysplasie réside dans la préservation de la maturation et de la différenciation cellulaires uniquement dans la couche superficielle de l'épithélium pavimenteux, ainsi que dans une atypie prononcée de ses cellules (hypertrophie et hyperchromie des noyaux).
Macroscopiquement, la dysplasie peut apparaître sous forme d’ectopie, d’ectropion ou de leucoplasie.
Symptômes lésions précancéreuses du col de l'utérus
Chez la plupart des femmes, les maladies précancéreuses du col de l'utérus sont latentes. Elles se considèrent comme en bonne santé et ne se plaignent pas.
Les manifestations cliniques d'un processus plus prononcé suspectant une transformation maligne comprennent l'apparition de leucorrhée aqueuse, de saignements de contact et de pertes sanglantes peu abondantes avant et après les menstruations.
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Diagnostics lésions précancéreuses du col de l'utérus
Un examen complet des patientes présentant des antécédents et des processus précancéreux du col de l'utérus comprend un examen bactérioscopique et bactériologique des pertes vaginales, du canal cervical et de l'urètre, une colposcopie, un examen cytologique et histologique du col de l'utérus.
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Colposcopie
La colposcopie étendue est une méthode obligatoire d'examen complet des patientes, car de nombreux processus pathologiques du col de l'utérus, y compris les formes précoces de cancer, sont asymptomatiques. La colposcopie évalue:
- couleur;
- état du schéma vasculaire;
- surface et niveau de l'épithélium pavimenteux stratifié;
- zone de transition de l'épithélium (canal cervical et col de l'utérus);
- la nature et la forme des glandes;
- réaction à un test avec une solution d'acide acétique;
- réaction au test de Schiller.
Le test à l'acide acétique (solution à 3 %) a les objectifs suivants:
- éliminer le mucus de la surface du col de l'utérus;
- provoquer un gonflement à court terme de l'épithélium et, par conséquent, modifier la couleur de la membrane muqueuse;
- provoquer un spasme des vaisseaux inchangés.
Sur fond de muqueuse pâle et œdémateuse, les limites de l'épithélium plan et cylindrique, le niveau de l'épithélium cylindrique, ainsi que diverses transformations pathologiques de l'épithélium plan multicouche sont plus clairement identifiés. De plus, sur fond d'œdème de la muqueuse, les vaisseaux inchangés se contractent, tandis que les vaisseaux atypiques, au contraire, deviennent plus prononcés et distincts.
Test de Schiller: les molécules d'iode, en interaction avec le glycogène (substrat de l'épithélium pavimenteux stratifié mature), colorent la muqueuse inchangée en noir (zones positives à l'iode). L'épithélium pavimenteux immature, kératinisé, cylindrique et atypique, ne contenant pas ou peu de glycogène, n'est pas coloré du tout ou prend une teinte pâle (zones négatives à l'iode).
Colpomicroscopie
Cette méthode consiste en un examen histologique du col de l'utérus à vie. La colpomicroscopie présente un avantage par rapport à la colposcopie, car ses résultats sont comparables à ceux de l'examen histologique. Comparée à l'examen cytologique, la colpomicroscopie se distingue par le fait qu'elle permet d'étudier la structure morphologique non pas de cellules individuelles ou de leurs complexes, mais de la structure du tissu sans compromettre l'intégrité des cellules. Cependant, en raison de sa relative complexité, la colpomicroscopie est peu utilisée en pratique courante.
Examen cytologique
Normalement, les préparations cytologiques de frottis provenant de différentes parties du col de l'utérus contiennent des cellules inchangées de l'épithélium pavimenteux stratifié, ainsi que des cellules prismatiques tapissant le canal cervical. En cas de processus de fond, les frottis contiennent une quantité importante de cellules épithéliales cylindriques. Une dysplasie légère se caractérise par une prédominance de cellules de la couche intermédiaire de l'épithélium pavimenteux, avec des signes de dyscaryose tels qu'une hypertrophie nucléaire et une légère altération du rapport nucléocytoplasmique; en cas de dysplasie modérée, ce sont les cellules de la couche parabasale, avec des signes d'atypie nucléaire, qui prédominent. Une dysplasie sévère se caractérise par l'apparition dans les frottis d'un nombre accru de cellules basales et parabasales, avec des signes prononcés de dyscaryose, une altération du rapport nucléocytoplasmique et une augmentation du nombre de mitoses.
La précision du diagnostic cytologique des modifications dysplasiques ne dépasse pas 30 %, celle des processus de fond 50 %. Par conséquent, le diagnostic des pathologies cervicales n'est réalisé que sur la base des résultats de l'examen histologique du matériel de biopsie.
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Biopsie
La biopsie est la méthode la plus précise pour diagnostiquer les maladies cervicales. Elle est recommandée dans tous les cas d'érosions cervicales persistantes et non cicatrisantes. Le tissu cervical à biopsier est prélevé dans une zone sans iode.
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Traitement lésions précancéreuses du col de l'utérus
Dans le traitement des processus de fond du col de l'utérus, on distingue deux méthodes: médicinales et non médicinales.
Méthode médicinale
Cette méthode repose sur l'action générale ou locale de médicaments sur l'épithélium tégumentaire pathologiquement altéré du col de l'utérus et de l'utérus. Le traitement médicamenteux consiste en des applications locales de médicaments (solkovagine, vagotyl). Ces médicaments sont un mélange d'acides organiques et inorganiques qui exercent une action coagulante sélective sur l'épithélium cylindrique. Ils sont appliqués sur le foyer pathologique sans endommager les tissus sains. Le traitement est indolore et sans effets secondaires. Aucune lésion cicatricielle du col de l'utérus ne se forme après le traitement médicamenteux; une application correcte du médicament assure la destruction complète du foyer pathologique grâce à une profondeur de pénétration suffisante.
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Méthode non médicamenteuse
Le traitement non médicamenteux des processus de fond du col de l'utérus comprend:
- exposition au laser (haute et basse intensité);
- cryodestruction;
- intervention chirurgicale.
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Thérapie laser de faible intensité (rayonnement infrarouge ou hélium-néon)
Le mécanisme d'action biologique du rayonnement laser de faible intensité repose sur l'interaction du champ électrique créé par le faisceau laser avec les champs électromagnétiques des cellules et des tissus. Le rayonnement laser infrarouge stimule l'activité des enzymes bioénergétiques les plus importantes: la déshydrogénase, la cytochrome oxydase, la catalase et d'autres enzymes du métabolisme cellulaire. Le laser de faible intensité accélère les processus de régénération des tissus épithéliaux, stimule la circulation sanguine et l'hématopoïèse, et possède également un effet anti-inflammatoire, analgésique et bactéricide. La thérapie au laser de faible intensité consiste à irradier la zone affectée du col de l'utérus pendant 3 à 5 minutes (10 à 15 séances).
La thérapie au laser médicamenteux et/ou de faible intensité est pratiquée pendant 3 semaines maximum; en l'absence d'effet positif, des méthodes de traitement destructrices sont indiquées. Exposition au laser de haute intensité. Le rayonnement au dioxyde de carbone (CO₂ ) est utilisé pour traiter les maladies cervicales. Le mécanisme d'action du laser CO₂ repose sur une absorption suffisamment forte du rayonnement cohérent par les tissus biologiques, ce qui entraîne un échauffement et une destruction rapides du biotissu dans la zone d'exposition au faisceau laser. Au stade initial du rayonnement laser, on observe une décomposition du biotissu avec évaporation du liquide et carbonisation des phases solides; ensuite, avec l'augmentation de la température, la structure carbonisée du biotissu brûle.
La vaporisation au laser CO2 de la couche épithéliale du col de l'utérus est indolore, ne provoque pas de formation de croûtes ni de sténose du canal cervical, la nécrose des tissus est minime et les temps de récupération sont plus courts qu'avec d'autres méthodes de destruction physique.
Cryodestruction
L’exposition à basse température a un large éventail d’effets biologiques – de la cryoconservation à la cryodestruction des tissus.
La cryocoagulation est réalisée par contact. Des gaz liquides (azote et ses oxydes, fréon, dioxyde de carbone) sont utilisés comme agent de refroidissement, ainsi que des facteurs physiques potentialisant l'effet cryogénique (rayonnement électromagnétique, ultrasons, exposition aux isotopes radioactifs). La durée de la cryoapplication est déterminée par la nature et la prévalence du processus pathologique et est en moyenne de 3 à 4 minutes.
Les avantages de la cryodestruction comprennent la formation d'une zone de nécrose limitée avec des dommages mineurs aux tissus environnants, l'absence de sclérose du tissu conjonctif et l'indolore de la procédure; les inconvénients comprennent de longues périodes de régénération de l'épithélium squameux, une exsudation tissulaire prolongée, une congélation incomplète à la fois en profondeur et en surface, ce qui n'assure pas la mort de toutes les cellules pathologiquement altérées et, ainsi, augmente la possibilité de rechute des maladies cervicales, dont la fréquence après cryothérapie atteint 42 %.
Les affections post-traumatiques du col de l'utérus (ruptures, ectropions, déformations cicatricielles, fistules cervico-vaginales) font l'objet d'un traitement chirurgical. À cette fin, divers types de chirurgie plastique reconstructive sont utilisés (amputation en coin et cône, chirurgie plastique du col de l'utérus, suture des fistules cervico-vaginales).
En cas d'ectopie congénitale ou physiologique, seule une observation dynamique est réalisée.