Brûlures: informations générales

Les brûlures sont des lésions de la peau et des autres tissus mous causées par des effets thermiques, radiologiques, chimiques ou électriques. Elles sont classées selon leur profondeur (premier degré, affectant une partie du derme et toute son épaisseur) et le pourcentage de zones cutanées affectées par rapport à la surface corporelle totale. Les complications incluent le choc hypovolémique, la rhabdomyolyse, l'infection, les cicatrices et les contractures articulaires. Les patients présentant des brûlures étendues (plus de 15 % de la surface corporelle) nécessitent un apport hydrique suffisant. Le traitement des brûlures repose sur l'application locale d'antibactériens, une désinfection régulière et, dans certains cas, une greffe de peau. Les brûlures articulaires nécessitent un développement de la mobilité et la pose d'attelles.

Code CIM-10

Les brûlures dépendent de la superficie et de la profondeur de la lésion. Selon la localisation des brûlures et la nature du facteur dommageable, on distingue les types de brûlures suivants:

• T20.0-7 tête et cou.
• T21.0-7 du corps.
• T22.0-7 régions de la ceinture scapulaire et du membre supérieur, à l'exclusion du poignet et de la main.
• T23.0-7 poignets et mains.
• T24.0-7 articulation de la hanche et membre inférieur, à l'exclusion de la cheville et du pied.
• T25.0-7 zone cheville et pied.
• T26.0-9 limité à la zone de l'œil et de ses annexes.
• T27.0-7 voies respiratoires.
• T28.0-9 autres organes internes.
• T29.0-7 zones corporelles multiples.
• TZ0.0-7 localisation non spécifiée.

Aux États-Unis, les brûlures tuent environ 3 000 personnes chaque année et nécessitent environ 1 million de soins médicaux.

Les brûlures sont un type de traumatisme très fréquent, occupant la deuxième place dans la structure globale des blessures. Ainsi, en Russie, plus de 300 000 cas sont enregistrés chaque année. La fréquence des brûlures augmente également dans le contexte des guerres modernes. 30 % des victimes nécessitent une hospitalisation. Malgré certains progrès réalisés ces 20 à 25 dernières années dans le traitement des brûlures, le taux de mortalité reste élevé, dépassant 8 %. Dans ce contexte, la problématique des lésions thermiques revêt une importance capitale et fait l'objet d'une attention particulière de la part des scientifiques et des médecins.

Selon la nature de l'agent dommageable, on distingue les brûlures thermiques, chimiques et électriques. Les premières sont les plus courantes.

Les brûlures chimiques sont causées par des acides et bases forts (acides nitrique, sulfurique, chlorhydrique, acétique, potassium et sodium caustiques, chaux vive, etc.). Le plus souvent, les brûlures surviennent sur les surfaces exposées du corps, mais en cas d'ingestion, des brûlures des organes internes peuvent également se développer (par exemple, en cas de prise d'acide acétique lors d'une tentative de suicide). Les acides provoquent généralement des brûlures superficielles avec formation d'une croûte sèche. Les brûlures alcalines sont généralement plus profondes et forment une croûte humide. Les brûlures chimiques ne provoquent pas de cloques. Les brûlures ne se développent pas, mais l'exposition à des environnements toxiques et agressifs peut entraîner une intoxication.

Degrés de brûlures

En Russie, les brûlures sont classées selon la profondeur des lésions tissulaires (classification adoptée en 1960 lors du XXVIIe Congrès des chirurgiens). Selon cette classification, on distingue les degrés de brûlure suivants:

• Le stade I se caractérise par l'apparition d'œdèmes et d'hyperémies cutanées d'intensité variable. Ces derniers durent de quelques heures à 2 à 5 jours et se terminent par le rejet de l'épiderme.
• Le deuxième degré se caractérise par l'apparition de cloques remplies d'un liquide transparent jaune clair. Leur intégrité rompue expose la plaie à une surface rose, sensible au toucher. La profondeur de la lésion correspond à la mort et au décollement de l'épiderme jusqu'à la couche basale (germinale). Les brûlures guérissent en 7 à 12 jours.
• Le degré IIIA se caractérise par une nécrose cutanée superficielle, caractérisée par une surface de la plaie rose pâle ou blanchâtre, avec une sensibilité réduite. Une fine croûte brun clair se forme ensuite après 2 à 3 jours. Ces brûlures guérissent grâce à la préservation des éléments épithéliaux des annexes cutanées (follicules pileux, glandes sudoripares et sébacées, et leurs canaux excréteurs) en 21 à 35 jours.
• Le stade IIIB est caractérisé par une nécrose de toutes les couches de la peau et de la graisse sous-cutanée ainsi que des éléments épithéliaux, tandis que les brûlures sont représentées par une surface de plaie pâle et mortelle, insensible à une piqûre d'aiguille ou au contact d'une bille d'alcool.
• Le degré IV se caractérise par une nécrose de toutes les couches de la peau et des tissus sous-jacents (fascias, muscles, tendons, os). Comme pour le degré IIIB, une croûte dense, brun foncé ou noire, avec des veines thrombosées dans son épaisseur, se forme au niveau du site de la brûlure, et un œdème prononcé des tissus environnants est observé.

Les brûlures de degrés I, II et IIIA sont considérées comme superficielles; sous l'effet d'un traitement conservateur, les zones affectées s'épithélialisent à différents moments après la blessure (de 2 à 4 jours à 3 à 5 semaines). Les brûlures de degrés IIIB et IV sont classées comme profondes: si leur surface est suffisamment étendue, la cicatrisation spontanée est impossible et nécessite un traitement chirurgical.

Le diagnostic de la profondeur des brûlures cutanées est souvent difficile, notamment pour les brûlures de grades IIIA et IIIB. L'anamnèse permet de préciser le diagnostic. Si l'état de la victime le permet, les circonstances de la blessure, la nature de l'agent causant et la durée de son exposition sont précisées. Il est connu que les brûlures causées par l'eau bouillante et la vapeur sont souvent superficielles. Cependant, en cas de chute dans un récipient contenant de l'eau bouillante ou un autre liquide chaud et d'exposition prolongée à l'agent thermique, il faut suspecter une lésion profonde. Il en va de même pour les brûlures causées par une flamme. Si les brûlures causées par un arc électrique ou par l'inflammation de liquides inflammables sont généralement superficielles en raison de leur courte durée d'action, les brûlures causées par la combustion de vêtements sont toujours profondes.

La profondeur de la brûlure dépend de l'échauffement des tissus: si la température de l'agent infectieux ne dépasse pas 60 °C, une nécrose humide ou de liquéfaction se produit, ce qui est typique d'une exposition prolongée à l'eau bouillante. En cas d'échauffement plus intense par des agents à haute température (flamme), une nécrose sèche ou de coagulation se développe. Les brûlures étendues présentent une intensité d'échauffement des tissus variable selon les zones; la victime présente donc plus souvent des brûlures de degrés différents: au centre de la plaie (degrés IIIB à IV), en s'éloignant (degrés IIIA, puis II et I).

Il est souvent difficile de différencier les brûlures de grade IIIA des brûlures de grade IIIB dans les premiers jours suivant la blessure. Dans ces cas, le diagnostic est clarifié plus tard (7 à 10 jours plus tard) après l'ablation des tissus non viables. Les brûlures de grade IIIA sont caractérisées par une épithélialisation insulaire, tandis que les brûlures de grade IIIB sont caractérisées par un comblement de la lésion de la plaie par du tissu de granulation.

La détermination de la sensibilité à la douleur (piqûre d'aiguille ou contact de la surface de la plaie avec une bille imbibée d'éthanol) permet de préciser la profondeur de la lésion: dans le cas de brûlures superficielles, cela provoque une douleur, mais pas dans le cas de brûlures profondes.

Déterminer la zone brûlée est essentiel au diagnostic. Les méthodes les plus courantes sont la « règle des neuf » et la « règle de la paume ». En cas de lésions étendues, il est plus judicieux d'utiliser la première, selon laquelle la surface de chaque région anatomique, exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale, est un multiple de 9. On distingue les zones suivantes: tête et cou, bras, face antérieure du thorax, dos, abdomen, bas du dos et fesses, cuisse, tibia et pied, représentant chacune 9 %; le périnée et les organes génitaux représentent 1 % de la surface corporelle. En cas de lésions limitées, on utilise la « règle de la paume », selon laquelle la surface chez un adulte représente environ 1 % de la surface corporelle. Grâce à ces règles, il est possible de calculer la zone brûlée avec une grande précision, d'autant plus qu'en cas de brûlures étendues dépassant 30 % de la surface corporelle, une erreur de mesure de +5 % peut être négligée, car un tel écart n'aura pas d'impact significatif sur la prise en charge globale.

Chez les enfants, les caractéristiques liées à l’âge sont prises en compte pour déterminer la zone de la brûlure.

La méthode la plus précise et la plus objective pour déterminer la gravité d’une affection sur la base des données d’un examen physique est le calcul de l’indice de Frank, selon lequel 1 % d’une brûlure superficielle est conventionnellement considéré comme un, et 1 % d’une brûlure profonde comme trois.

Si la somme est comprise entre 30 et 70 unités, l'état du patient est modéré, entre 71 et 130, sévère, et à partir de 131, extrêmement sévère. En cas de traumatisme inhalatoire concomitant, 15 unités sont ajoutées à l'indice de Frank pour une lésion légère, 30 pour une lésion modérée, 45 pour une lésion sévère.

Les brûlures limitées s'accompagnent principalement de troubles locaux. En cas de brûlure étendue, un ensemble de troubles généraux et locaux se développe, provoquant une brûlure. Elle se développe pour des brûlures superficielles couvrant plus de 20 à 25 % de la surface corporelle, ou pour des brûlures profondes, sur plus de 10 %. La gravité de l'évolution, des complications et des conséquences sont directement proportionnelles à la superficie des brûlures profondes. Chez les enfants, les personnes âgées et les patients séniles, la brûlure peut se développer sur une zone plus petite.

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Déterminer la zone de la brûlure

Trois méthodes sont utilisées pour déterminer la zone de la brûlure.

1. La méthode de Glumov (règle de la paume) est basée sur le fait que la paume humaine représente 1 % de la surface du corps.
2. La méthode de Wallace (règle des neuf) est basée sur la méthode de Glumov, puisque les parties individuelles du corps humain adulte représentent des multiples de 9 % de la surface totale du corps: tête et cou - 9 %, membre supérieur - 9 %, membre inférieur - 18 %, surface avant du corps - 18 %, surface arrière du corps - 18 %, périnée et paume - 1 %.
3. La méthode de G. Vilyavin (remplissage de croquis) est basée sur une image graphique d'une brûlure sur un diagramme 1:100 ou 1:10 d'une personne, reflétant l'étendue et la profondeur (chaque degré de brûlure est reflété dans une couleur distincte).

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Gestion ultérieure

Après leur sortie de l'hôpital, les patients souffrant de brûlures profondes étendues (plus de 20 % de la surface corporelle) doivent être suivis par un spécialiste des brûlures, bénéficier d'un séjour en sanatorium, de soins de physiothérapie et d'une rééducation par l'exercice. Nombre d'entre eux nécessitent une chirurgie reconstructive et réparatrice.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Les durées d'incapacité de travail sont très variables: de 7 à 10 jours pour les brûlures du premier degré sur une zone limitée à 90 à 120 jours pour les brûlures profondes sur une surface supérieure à 20 % de la surface corporelle.

La plupart des patients qui subissent des brûlures profondes couvrant 25 à 30 % de la surface de leur corps deviennent handicapés.

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Quel est le pronostic des brûlures?

Le pronostic et l'évolution de la lésion sont déterminés après évaluation de la zone des brûlures superficielles et profondes et clarification du diagnostic. La méthode pronostique la plus simple pour déterminer la gravité d'une brûlure est la « règle des cent ». Si la somme de l'âge en années et de la surface totale de la lésion en pourcentage est égale ou supérieure à 100, le pronostic est considéré comme défavorable; entre 81 et 100, il est incertain; entre 60 et 80, il est relativement défavorable; jusqu'à 60, il est favorable.