Maladie des brûlures

La brûlure est un ensemble de dysfonctionnements de divers organes et systèmes résultant de brûlures étendues. Elle se caractérise par les phases suivantes: choc de brûlure, toxémie aiguë, complications purulentes-septiques et convalescence.

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Toxémie aiguë

Une fois le choc de brûlure soulagé (généralement 2 à 3 jours après la blessure), suite à la résorption du liquide de la lésion, une grande quantité de substances toxiques – produits de décomposition tissulaire et flore bactérienne – s'accumule dans le lit vasculaire. Autrement dit, une brûlure avec tissu nécrotique devient une source d'intoxication. La majeure partie des substances toxiques pénètre dans la circulation sanguine au cours de la première semaine, lorsque le tableau clinique d'intoxication grave apparaît. Durant cette période, le volume plasmatique circulant augmente et le nombre d'érythrocytes circulants continue de diminuer en raison de leur destruction et de la suppression de l'hématopoïèse médullaire. Une anémie se développe 4 à 6 jours après la blessure. Le transport de l'oxygène est significativement réduit en raison de l'anémie. La pression artérielle fluctue dans les limites de la normale; une hypotension modérée est observée chez une faible proportion de patients. L'examen électrocardiographique révèle des signes d'hypoxie myocardique et, chez les patients âgés et affaiblis, une insuffisance circulatoire. En raison de l'altération de la fonction ventilatoire des poumons, de l'augmentation de la dyspnée et des émissions de dioxyde de carbone, une alcalose respiratoire se développe souvent. La fonction hépatique est altérée. La fonction rénale est normalisée, mais le débit plasmatique et les taux de filtration glomérulaire restent faibles; une insuffisance de la fonction osmorégulatrice rénale est révélée.

Les brûlures se caractérisent par un délire, des hallucinations, des insomnies et une agitation motrice fréquente. Les patients sont désorientés dans le temps et l'espace, tentent de sortir du lit et arrachent leurs bandages. La fréquence des troubles mentaux est directement proportionnelle à la gravité de la brûlure: si le délire d'intoxication est rare pour les brûlures superficielles, il survient chez 90 % des victimes pour les lésions profondes dépassant 20 % de la surface corporelle. L'apparition des formes les plus graves et les plus prolongées de délire est favorisée par l'abus d'alcool avant la blessure.

Les brûlures se compliquent souvent d'une pneumonie. Dans ce cas, l'état des patients se dégrade brutalement: augmentation de la température corporelle, toux, essoufflement et cyanose apparaissent. Des râles humides sont perceptibles dans les poumons. La pneumonie bilatérale entraîne souvent une insuffisance respiratoire, l'une des causes de décès les plus fréquentes. L'association de brûlures cutanées graves et d'un traumatisme par inhalation est particulièrement défavorable, lorsque la pneumonie se développe précocement chez tous les patients (2 à 4 jours après la blessure).

Les ulcères gastro-intestinaux sont une affection grave qui accompagne souvent des brûlures. Dans ce cas, l'apparition de vomissements ressemblant à du marc de café ou de selles foncées et goudronneuses indique un saignement aigu ou existant dû à des ulcères ou des érosions gastro-intestinales. Beaucoup plus rarement, ils s'accompagnent d'une perforation de l'estomac ou des intestins. L'état général grave de la victime neutralise les symptômes d'un abdomen aigu, ce qui fait que cette complication est souvent diagnostiquée trop tard.

En cas de brûlures étendues, une myocardite toxique et une hépatite surviennent souvent. Ceci se traduit par une augmentation des taux de transaminases et de bilirubine dans le sérum sanguin. La dégradation des protéines et l'excrétion d'azote dans les urines augmentent, et l'équilibre hydroélectrolytique est fortement perturbé.

Durant cette période, l'appétit est réduit, la motricité intestinale est altérée, une inhibition ou une agitation motrice avec des signes d'intoxication, un délire, des hallucinations visuelles et auditives et des troubles du sommeil sont possibles. Le degré d'intoxication dépend de la nature des lésions tissulaires. La période de toxémie est plus sévère en présence de nécrose humide avec suppuration des brûlures. En cas de nécrose sèche, l'intoxication est beaucoup moins prononcée. La durée de cette période de brûlure est de 7 à 9 jours.

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Période de complications purulentes-septiques

Cette période de brûlure suit une toxémie aiguë, mais il est souvent difficile de les délimiter. Elle débute généralement 10 à 12 jours après la brûlure et coïncide avec la suppuration de la plaie et le début du rejet des tissus non viables. Cette période est également observée chez les brûlures étendues de degré IIIA en cas de suppuration sévère de la plaie. Elle dure soit jusqu'à la cicatrisation des plaies par autogreffe, soit jusqu'au décès de la victime.

Le processus purulent des plaies s'accompagne d'une réaction inflammatoire systémique sévère et d'un sepsis. La durée de l'état fébrile est en moyenne de 2 à 3 semaines, mais en cas de complications, elle peut atteindre 2 à 3 mois. Après le rejet de la croûte de brûlure, la température corporelle baisse généralement de 1 à 1,5 °C. L'état général des patients reste grave: douleurs constantes au niveau des brûlures, troubles du sommeil, perte d'appétit, irritabilité, caprices et souvent larmoiements. L'anémie s'aggrave, notamment en raison de la destruction des globules rouges, de l'inhibition de l'érythropoïèse, de complications infectieuses, de saignements dus à des plaies granuleuses, d'ulcères et d'érosions du tractus gastro-intestinal. En cas de brûlures graves, une neutrophilie se développe avec une augmentation prédominante du nombre de neutrophiles en bandelettes (jusqu'à 30 %) et l'apparition de leurs formes jeunes. L'éosinopénie et la lymphopénie sont considérées comme des signes défavorables. Le nombre de leucocytes diminue légèrement après le rejet des tissus non viables. Chez les patients sévères, une granularité toxique des leucocytes est détectée. On observe une perte constante de protéines tissulaires et sériques, atteignant 80 g/jour et plus. Une hypoprotéinémie progressive est un signe pronostique défavorable. Une hypoalbuminémie et une augmentation du nombre de fractions de globulines reflètent l'activité de l'infection de la plaie et indiquent une altération des processus de synthèse et de resynthèse des protéines. La confirmation directe du sepsis est la prolifération de micro-organismes lors de l'ensemencement du sang sur un milieu nutritif.

Au stade septique, les complications infectieuses sont très diverses: pneumonie, bronchite, phlegmon, abcès et arthrite peuvent se développer. Les troubles digestifs sont fréquents, notamment la parésie gastro-intestinale. Les brûlures se compliquent par la formation d'ulcères aigus (de stress), souvent accompagnés de saignements et de perforations de la cavité abdominale.

Avec le développement d'un sepsis sévère, l'état du brûlé s'aggrave considérablement: confusion, troubles de l'orientation, jaunisse, hémorragies et éruptions pétéchiales fréquentes. La brûlure se caractérise par la formation d'abcès métastatiques dans la graisse sous-cutanée, les muscles et les organes internes. La fièvre est intense, répond mal aux traitements médicamenteux et s'accompagne de frissons et de sueurs abondantes.

En cas de sepsis, une anémie hypochrome persistante, une hypoprotéinémie, une leucocytose prononcée et une augmentation des concentrations sériques d'azote résiduel et de bilirubine se développent rapidement. On retrouve des érythrocytes, des leucocytes, des cylindres et des protéines dans les urines. Une leucocytose élevée et un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche avant l'apparition des myélocytes indiquent l'activité d'un facteur infectieux-toxique avec une réactivité préservée de l'organisme, tandis qu'une éosinopénie et une lymphopénie sont considérées comme des signes défavorables.

Si la peau lésée n'est pas restaurée chirurgicalement dans un délai de 1,5 à 2 mois, la brûlure évolue vers l'épuisement, causé par des modifications dystrophiques prononcées des organes internes, de profonds troubles métaboliques et une forte suppression des défenses immunitaires. Les patients développent des escarres et diverses complications cardiovasculaires, respiratoires, excrétoires et nerveuses. La perte de poids atteint 25 à 30 %. En cas d'épuisement dû aux brûlures, le processus de réparation des plaies est fortement ralenti, voire absent. Les granulations sont pâles, vitreuses, avec un enduit gris et un écoulement purulent abondant. Des hématomes et une nécrose secondaire s'étendant à des zones de peau saine sont souvent visibles sur les plaies. Une microflore anaérobie putréfiante, Proteus spp. et Pseudomonas aeruginosa, se développe à partir des plaies.

Les plaies purulentes étendues sont à l'origine d'une intoxication chronique, d'une hypoprotéinémie et de fièvre. Les patients perdent leur réactivité, leur immunité diminue et l'épuisement progresse. Les escarres qui en résultent atteignent de grandes tailles. Les brûlures s'accompagnent souvent d'arthrite purulente, d'atrophie musculaire, de raideurs articulaires et de contractures. L'épuisement est aggravé par des lésions des organes internes, entraînant un sepsis sévère, cause immédiate du décès.

La durée des complications purulentes-septiques est déterminée par la durée des brûlures. Si la peau lésée est restaurée chirurgicalement, le patient commence à se rétablir lentement mais sûrement: la fièvre diminue progressivement, le sommeil et l'appétit s'améliorent, l'anémie et l'hypoprotéinémie disparaissent et le fonctionnement des organes internes se normalise. Les patients reprennent rapidement du poids et deviennent plus actifs, ce qui indique le début de la dernière phase de la brûlure.

Convalescence

La durée de la période est de 1 à 1,5 mois. Cependant, tous les brûlés ne peuvent pas être considérés comme en bonne santé: certains souffrent de maladies rénales chroniques (pyélonéphrite, néphrolithiase), tandis que d'autres présentent des signes de dystrophie myocardique. La plupart des convalescents nécessitent un traitement reconstructeur et réparateur des contractures et déformations cicatricielles apparues au niveau des brûlures profondes; la période de convalescence est donc allongée pour cette catégorie de victimes.