Brûlures

Le choc thermique est un processus pathologique causé par des lésions thermiques importantes de la peau et des tissus sous-jacents, entraînant de graves troubles hémodynamiques avec une perturbation prédominante de la microcirculation et des processus métaboliques dans l'organisme de la victime. La durée de cette période est de 2 à 3 jours.

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Comment se développe le choc de brûlure?

Dès la survenue d'une brûlure étendue, les troubles circulatoires prennent une importance particulière, favorisés par la perte de plasma de la surface affectée. Dès les premières heures, le BCC diminue en raison d'une diminution du volume d'érythrocytes et de plasma circulants, ce qui entraîne un épaississement du sang (hémoconcentration). En raison d'une forte augmentation de la perméabilité capillaire (non seulement dans la zone brûlée, mais aussi dans les tissus intacts) et de la libération d'une quantité importante de protéines, d'eau et d'électrolytes, le volume de plasma circulant chez le brûlé est significativement réduit. Une hypoprotéinémie apparaît, principalement due à une hypoalbuminémie. Son développement est également favorisé par une dégradation accrue des protéines dans les tissus du brûlé. La diminution du volume d'érythrocytes circulants est due à la destruction des érythrocytes dans la zone brûlée lors de la lésion thermique et, dans une plus large mesure, au dépôt pathologique d'érythrocytes dans le réseau capillaire dû à des troubles de la microcirculation. Une diminution du BCC entraîne une diminution du retour du sang vers le cœur et une diminution du débit cardiaque.

La détérioration de la contractilité myocardique après des brûlures graves est également considérée comme la cause d'une baisse précoce du débit cardiaque. En conséquence, le flux sanguin vers les différents organes et tissus diminue, ce qui, associé à la détérioration des propriétés rhéologiques du sang, entraîne des troubles importants de la microcirculation. Parallèlement, dès les premières heures suivant une brûlure, on observe un ralentissement brutal de la vitesse de circulation sanguine, entraînant l'exclusion d'une partie importante des capillaires de la circulation active. Des agrégats d'éléments figurés apparaissent dans les petits vaisseaux, empêchant le passage normal des érythrocytes dans les capillaires. Malgré ces troubles hémodynamiques, le choc dû aux brûlures s'accompagne d'une pression artérielle normale. Ceci est facilité par une augmentation de la résistance périphérique totale au flux sanguin due au vasospasme dû à l'activité accrue du système sympatho-surrénalien, ainsi que par une augmentation de la viscosité sanguine due à l'hémoconcentration et à la détérioration des propriétés rhéologiques du sang. Les troubles circulatoires entraînent une perturbation brutale de l'apport d'oxygène aux tissus et une hypoxie. Ils sont aggravés par la suppression des enzymes respiratoires mitochondriales, ce qui exclut totalement la participation de l'oxygène, même délivré, aux réactions oxydatives. Les produits métaboliques sous-oxydés, en particulier l'acide lactique, provoquent un décalage du coefficient de saturation en oxygène vers l'acidose. L'acidose métabolique contribue à aggraver les troubles du système cardiovasculaire.

Le choc dû à une brûlure comporte trois degrés: léger, grave et extrêmement grave.

Un choc dû à une brûlure légère se développe lorsque la surface des brûlures profondes atteint jusqu'à 20 % de la surface corporelle. Les victimes sont admises à l'hôpital en pleine conscience, parfois avec une agitation passagère, rarement des vomissements et des frissons. Une soif modérée est préoccupante. Une pâleur cutanée peut être observée. La tension artérielle reste normale, une légère tachycardie est possible (100-110 par minute). Une insuffisance rénale est inhabituelle, la diurèse quotidienne reste normale, il n'y a ni hématurie ni azotémie. La température corporelle de la plupart des victimes est normale ou subfébrile le premier jour, et atteint 38 °C le deuxième. L'hémoconcentration est modérée, l'hématocrite ne dépassant pas 55-58 %, mais ces variations s'arrêtent le deuxième jour. Une augmentation du nombre de leucocytes sanguins à 15-18 x 109 / l, une légère hypoprotéinémie (le taux de protéines totales est réduit à 55 g / l) sont caractéristiques. La bilirubinémie, le déséquilibre électrolytique et l'acidose ne sont généralement pas détectés. Une hyperglycémie modérée (jusqu'à 9 g/l) n'est observée que le premier jour. Généralement, la plupart des victimes sont sorties de l'état de choc dû à une brûlure légère vers la fin du premier ou le début du deuxième jour suivant la blessure. La durée moyenne de cette période est de 24 à 36 heures.

Un choc de brûlure grave se développe en présence de brûlures profondes sur 20 à 40 % de la surface corporelle. Dans les premières heures suivant la blessure, l'agitation et la nervosité motrice sont caractéristiques, rapidement suivies d'une léthargie avec conservation de la conscience. La victime est gênée par des frissons, une soif et des douleurs au niveau des brûlures. Des vomissements sont observés chez un nombre important de patients. La peau non brûlée et les muqueuses visibles sont pâles, sèches et froides. Une acrocyanose est souvent observée. Une tachycardie pouvant atteindre 120 par minute et une hypotension artérielle sont caractéristiques. En règle générale, la fonction rénale est altérée, la diurèse quotidienne étant réduite à 300-400 ml. On observe une hématurie, une albuminémie, parfois une hémoglobinurie, ainsi qu'une augmentation de l'azote résiduel sanguin à 40-60 mmol/l le deuxième jour. L'hémoconcentration est importante (hématocrite 70-80 %, Hb 180-200 g/l), la vitesse de coagulation sanguine diminue à 1 min. On observe une leucocytose jusqu'à 40 x 109/l, accompagnée d'une neutrophilie, des formes jeunes jusqu'aux myélocytes, une lymphopénie et une éosinopénie apparaissent souvent; le nombre de leucocytes diminue vers la fin du troisième jour. La teneur en protéines plasmatiques totales diminue à 50 g/l le premier jour et à 40 g/l le deuxième jour. Le nombre de plaquettes est légèrement réduit. Une acidose respiratoire et métabolique combinée se développe.

Un choc de brûlure extrêmement grave survient en cas de brûlures profondes sur plus de 40 % de la surface corporelle. L'état général des patients est généralement grave, avec une conscience confuse. L'excitation passagère laisse rapidement place à l'inhibition et à l'indifférence. La peau est froide et pâle. Les symptômes caractéristiques comprennent une soif intense, des frissons, des nausées, des vomissements répétés, une tachycardie pouvant atteindre 130 à 150 battements par minute et un pouls faible. La pression artérielle systolique peut chuter jusqu'à 90 mm Hg dès les premières heures, et la pression veineuse centrale chute également. On observe une dyspnée, une cyanose et une hémoconcentration élevée (Hb 200-240 g/l, hématocrite 70-80 %). Le débit urinaire est fortement réduit, pouvant aller jusqu'à l'anurie, et la diurèse quotidienne ne dépasse pas 200-300 ml. Les urines sont brun foncé, presque noires, avec une odeur de brûlé. Une acidose se développe dès les premières heures suivant la brûlure et une parésie intestinale survient. La température corporelle diminue. Cette période dure de 56 à 72 heures et le taux de mortalité atteint 90 %.

Comment traite-t-on le choc des brûlures?

Le choc de brûlure chez l'enfant est traité par perfusion-transfusion, dont le volume est déterminé approximativement selon le schéma de Wallace: le produit du triple du poids de l'enfant (en kg) par le pourcentage de brûlure. Cette quantité de liquide doit être administrée à l'enfant dans les 48 heures suivant la blessure. Les besoins physiologiques en eau de l'organisme (de 700 à 2 000 ml/jour selon l'âge) sont satisfaits par l'administration complémentaire d'une solution glucosée à 5 %.

Au cours des 8 à 12 premières heures, les 2/3 de la quantité quotidienne de liquide sont administrés, le reste dans les 12 heures suivantes. Un choc de brûlure léger nécessite l'administration d'une dose quotidienne de solution de perfusion, soit environ 3 000 ml pour les adultes et jusqu'à 1 500-2 000 ml pour les enfants; un choc de brûlure grave: 4 000-5 000 ml et 2 500 ml; un choc de brûlure extrêmement grave: 5 000-7 000 ml et jusqu'à 3 000 ml, respectivement. Chez les personnes âgées et séniles, il est nécessaire de réduire le débit de perfusion d'environ 2 fois et de réduire le volume à 3 000-4 000 ml/jour. Chez les patients brûlés présentant des maladies concomitantes des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, le volume des transfusions doit également être réduit d'un quart à un tiers de la quantité quotidienne.

Les schémas de perfusion-transfusion décrits ci-dessus sont approximatifs. Le traitement du choc dû aux brûlures se fera ensuite sous contrôle de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale, de la fréquence cardiaque, de la diurèse horaire, du taux d'hémoglobine, de l'hématocrite, des concentrations plasmatiques de potassium et de sodium, de l'équilibre acido-basique, etc. Le volume et le débit d'administration des solutions de perfusion doivent être augmentés en cas de valeurs de PVC basses (inférieures à 70 mm H2O); des valeurs élevées (supérieures à 150 mm H2O) indiquent une insuffisance cardiaque et la nécessité d'arrêter la perfusion ou de réduire le volume de solution administrée. Avec un traitement adéquat, la diurèse horaire est de 40 à 70 ml/h, la concentration plasmatique de sodium de 130 à 145 mmol/l et la concentration de potassium de 4 à 5 mmol/l. L'hyponatrémie est rapidement stoppée par l'administration de 50 à 100 ml de solution de chlorure de sodium à 10 %, ce qui élimine généralement également l'hyperkaliémie. En cas d'hypernatrémie, l'administration de 250 ml de solution de glucose à 25 % avec de l'insuline est indiquée.

L'adéquation du traitement par perfusion-transfusion est également jugée sur la base de données cliniques: la soif et la sécheresse cutanée indiquent un déficit hydrique et le développement d'une hypernatrémie (l'apport hydrique oral doit être augmenté, une solution de glucose à 5 % doit être administrée). Une peau pâle et froide indique une altération de la circulation périphérique [du dextrane (rhéopolyglucine), de la gélatine (gélatinol), de l'hémodez doivent être administrés]. Des maux de tête sévères, des convulsions, une baisse de la vision, des vomissements et une salivation excessive sont observés en cas d'hyperhydratation cellulaire et d'intoxication hydrique (l'utilisation de diurétiques osmotiques est indiquée). Un collapsus des veines sous-cutanées, une hypotension et une diminution de la turgescence cutanée sont caractéristiques d'une carence en sodium (une perfusion de solutions électrolytiques, du chlorure de sodium à 10 % est nécessaire). Si l'état de la victime présente une dynamique positive, que la diurèse est rétablie et que les paramètres biologiques sont normalisés, la quantité de milieu de perfusion administrée peut être réduite de moitié pendant 2 à 3 jours.

Lors de la thérapie par perfusion-transfusion chez les brûlés, il convient de privilégier le cathétérisme des veines centrales (sous-clavières, jugulaires, fémorales), qui peut également être réalisé à travers les zones cutanées affectées après un traitement soigneux. Cependant, un tel cathéter ne doit pas être utilisé pendant une longue période en raison du risque de complications purulentes-septiques.

Parfois, un choc de brûlure extrêmement grave causé par un traumatisme thermomécanique combiné compliqué de saignement est traité par perfusion, qui est réalisée simultanément par deux veines centrales cathétérisées.

Critères pour qu'un patient sorte d'un état de choc dû à une brûlure:

• stabilisation persistante de l'hémodynamique centrale;
• restauration de la diurèse; élimination de l'hémoconcentration;
• l'apparition de la fièvre.