Barotraumatisme de l'oreille, des poumons, de l'œil.

Le barotraumatisme est une lésion tissulaire causée par une modification du volume des gaz dans les cavités corporelles associée à une modification de la pression.

Des lésions des espaces contenant de l'air peuvent survenir, notamment au niveau des poumons, des oreilles, des sinus, du tube digestif, des espaces interdentaires et de l'espace sous le masque de plongée. Les symptômes peuvent inclure des douleurs auriculaires, des étourdissements, une perte auditive, des douleurs sinusales, des saignements de nez et des douleurs abdominales. La détresse respiratoire et la perte de connaissance peuvent être mortelles et survenir suite à une rupture alvéolaire et un pneumothorax. Le diagnostic est clinique, mais peut nécessiter des examens d'imagerie. Le traitement du barotraumatisme est généralement symptomatique, mais peut inclure des décongestionnants et des analgésiques pour les barotraumatismes auriculaires et sinusaux, ou l'inhalation d'O₂ et le drainage pleural pour les pneumothorax. En cas d'embolie gazeuse artérielle après un barotraumatisme pulmonaire, une recompression (en caisson hyperbare) est indiquée. Le respect des règles de sécurité en plongée et la prise de décongestionnants prophylactiques peuvent réduire le risque de barotraumatisme.

Le risque de barotraumatisme le plus élevé débute à 9 mètres de profondeur. Ce risque est accru par toute affection susceptible d'empêcher l'équilibrage de la pression (par exemple, sinusite, obstruction de la trompe d'Eustache, anomalies congénitales, infection) dans les cavités respiratoires. Le barotraumatisme auriculaire représente environ un tiers des blessures chez les plongeurs. Si un plongeur prend ne serait-ce qu'une seule inspiration d'air ou d'un autre gaz en profondeur et ne le laisse pas s'échapper librement lors de la remontée, le gaz en expansion peut surgonfler les poumons.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptômes du barotraumatisme

Les manifestations dépendent de la localisation de la blessure. Tous les types de barotraumatismes se développent presque immédiatement après le changement de pression. Certains troubles non mortels, s'ils surviennent en profondeur, peuvent handicaper, désorienter le nageur et ainsi entraîner la noyade.

Barotraumatisme pulmonaire

Lors d'une plongée avec apnée très longue et profonde, la compression des poumons peut dans certains cas réduire le volume pulmonaire en dessous du volume résiduel, provoquant un œdème muqueux, une stase vasculaire et des saignements, qui lors de la remontée se manifestent cliniquement par une insuffisance respiratoire et une hémoptysie.

Lorsqu'une personne respire de l'air comprimé, l'augmentation du volume pulmonaire due à une ascension trop rapide ou à une expiration insuffisante peut provoquer une hyperinflation et une rupture des alvéoles, entraînant un pneumothorax (provoquant une dyspnée, des douleurs thoraciques et une diminution unilatérale des bruits respiratoires) ou un pneumomédiastin (provoquant une sensation de plénitude thoracique, des douleurs cervicales, des douleurs thoraciques pleurétiques pouvant irradier vers l'épaule, une détresse respiratoire, une toux, une dysphonie et une dysphagie). Le pneumothorax sous tension, bien que rare en cas de barotraumatisme, peut provoquer une hypotension, une distension des veines cervicales, un bruit de percussion hyperrésonnant au niveau des poumons et une déviation trachéale. Le pneumomédiastin peut s'accompagner de crépitements cervicaux dus à un emphysème sous-cutané, dont le crépitement peut également être entendu à l'auscultation du cœur pendant la systole (signe de Hamman). Lors de la rupture des alvéoles, de l'air pénètre souvent dans le système veineux pulmonaire, provoquant une embolie gazeuse artérielle.

Les symptômes ci-dessus nécessitent un examen neurologique pour détecter des signes de lésions cérébrales dues à une embolie gazeuse. En l'absence de symptômes neurologiques, une radiographie thoracique debout (présence d'une bande de contraste le long du contour cardiaque) est réalisée pour exclure un pneumothorax ou un pneumomédiastin. Si la radiographie thoracique n'est pas concluante mais que la suspicion clinique persiste, un scanner est indiqué, qui peut être plus sensible que les radiographies standard et aider au diagnostic.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Barotraumatisme de l'oreille

La plongée peut provoquer des traumatismes de l'oreille externe, moyenne et interne. Le plongeur ressent généralement une congestion et des douleurs auriculaires lors de la descente. Si la pression n'est pas rapidement rééquilibrée, un saignement de l'oreille moyenne ou une rupture du tympan sont possibles. L'examen du conduit auditif externe peut révéler la présence d'un caillot sanguin derrière le tympan, de l'hémotympan et d'une mobilité insuffisante du tympan lors de l'insufflation d'air à l'aide d'un otoscope pneumatique. Une surdité de transmission est généralement constatée.

Le barotraumatisme de l'oreille interne entraîne souvent la rupture de la fenêtre ronde ou ovale, provoquant acouphènes, surdité neurosensorielle, vertiges, nausées et vomissements. La formation d'une fistule labyrinthique et la fuite des membranes tympaniques peuvent entraîner des lésions permanentes de l'oreille interne. Les patients bénéficient d'une audiométrie de routine. L'examen neurologique doit se concentrer sur les tests vestibulaires.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotraumatisme des sinus paranasaux

Le barotraumatisme touche le plus souvent les sinus frontaux, qui communiquent avec les sinus ethmoïdaux et maxillaires. Les plongeurs peuvent ressentir une pression modérée à une douleur intense, accompagnée d'une sensation de plénitude dans les sinus affectés lors de la remontée ou de la descente, et parfois de saignements de nez. La douleur peut être intense, parfois accompagnée d'une sensibilité faciale à la palpation. Dans de rares cas, une rupture d'un sinus paranasal peut provoquer une pneumocéphalie accompagnée de douleurs faciales ou buccales, de nausées, de vertiges ou de céphalées. L'examen clinique peut révéler une sensibilité sinusale ou des saignements de nez. Le diagnostic est clinique. Les examens d'imagerie (p. ex., radiographie standard, scanner) ne sont pas indiqués, bien que le scanner puisse être utile en cas de suspicion de rupture sinusale.

[ 13 ], [ 14 ]

Barotraumatisme dentaire

Lors de la descente ou de la remontée, la pression des bulles d'air présentes à l'intérieur ou à proximité des racines des dents cariées peut varier rapidement et provoquer des douleurs, voire des lésions dentaires. La dent endommagée est très sensible à la percussion avec une spatule. Le diagnostic repose principalement sur des données cliniques.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotraumatisme des tissus sous le masque

Si la pression entre le masque et le visage n'est pas équilibrée pendant la descente, un vide relatif se crée, ce qui peut entraîner des douleurs locales, des hémorragies conjonctivales et des ecchymoses cutanées au contact du masque. Le diagnostic repose sur les observations cliniques.

[ 17 ], [ 18 ]

Barotraumatisme oculaire

De petites bulles d'air emprisonnées sous les lentilles de contact rigides peuvent endommager l'œil et provoquer une douleur intense, une baisse de l'acuité visuelle et des halos lumineux. Le diagnostic repose sur les observations cliniques, mais un examen ophtalmologique de dépistage est nécessaire pour écarter d'autres causes.

[ 19 ], [ 20 ]

Barotraumatisme gastro-intestinal

Une respiration incorrecte avec un détendeur ou l'utilisation de techniques d'équilibrage auriculaire et sinusal peut entraîner l'ingestion de faibles volumes d'air pendant la plongée. Cet air se dilate lors de la remontée, provoquant une sensation de lourdeur abdominale, des crampes, des douleurs, des éructations et des flatulences; ces symptômes disparaissent spontanément et ne nécessitent pas d'examen. La rupture du tube digestif est rare et se caractérise par de fortes douleurs abdominales et une sensibilité avec tension des muscles de la paroi abdominale antérieure. Ces symptômes nécessitent une radiographie abdominale et thoracique debout ou un scanner pour détecter la présence d'air libre.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostic

Le diagnostic repose principalement sur des données cliniques et est parfois confirmé par des études d’imagerie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Traitement du barotraumatisme

Le traitement commence par la stabilisation de l'état, l'administration d'O2 à 100 % à haut débit, la mise en place d'un accès intraveineux et la réalisation d'une intubation en cas de signes d'insuffisance respiratoire imminente. La ventilation en pression positive peut provoquer ou aggraver un pneumothorax.

Les patients présentant des symptômes neurologiques ou d'autres signes d'embolie gazeuse artérielle sont immédiatement transportés vers une chambre de recompression pour traitement. Si un patient suspecté de pneumothorax est hémodynamiquement instable ou présente des symptômes de pneumothorax sous tension, la cavité pleurale est immédiatement drainée par un grand trocart dans le deuxième espace intercostal, au niveau de la ligne médio-claviculaire, pour décompression. Si le pneumothorax est de petite taille et qu'il n'y a aucun signe d'instabilité hémodynamique ou respiratoire, il peut être résolu par un débit élevé d'O2 à 100 % pendant 24 à 48 heures. Si ce traitement est inefficace ou si le pneumothorax s'aggrave, la cavité pleurale est drainée.

Le pneumomédiastin ne nécessite pas de traitement spécifique. Les symptômes disparaissent généralement spontanément en quelques heures à quelques jours. Après quelques heures d'observation, la plupart des patients peuvent quitter l'hôpital pour une prise en charge ambulatoire. L'inhalation d'O2 à 100 % à haut débit est indiquée, ce qui accélère l'absorption des gaz extra-alvéolaires. Dans de rares cas, une médiastinotomie est réalisée pour éliminer un pneumomédiastin tendu.

Les patients présentant une rupture gastro-intestinale nécessitent une thérapie liquidienne intensive, un traitement par antibiotiques à large spectre (par exemple, imipénème + cilastine 500 mg par voie intraveineuse toutes les 6 heures) et une évaluation par un chirurgien pour déterminer les indications d'une éventuelle laparotomie exploratoire.

Le traitement des barotraumatismes des sinus paranasaux et de l'oreille moyenne est identique. Des décongestionnants (oxymétazoline à 0,05 %: 2 pulvérisations dans chaque narine 2 fois par jour pendant 3 à 5 jours; pseudoéphédrine 60 à 120 mg par voie orale 2 à 4 fois par jour, jusqu'à un maximum de 240 mg par jour pendant 3 à 5 jours) peuvent ouvrir les cavités obstruées. Dans les cas graves, des glucocorticoïdes intranasaux peuvent être utilisés. La manœuvre de Valsalva, pratiquée immédiatement après la pulvérisation intranasale, peut améliorer la distribution du décongestionnant et favoriser l'ouverture des cavités. Des AINS et des analgésiques opioïdes sont prescrits pour soulager la douleur. En cas de saignement et de signes d'épanchement, des antibiotiques sont prescrits (par exemple, amoxicilline par voie orale 500 mg toutes les 12 heures pendant 10 jours; cotrimoxazole [sulfaméthoxazole + triméthoprime] 1 comprimé double par voie orale pendant 10 jours). En cas de barotraumatisme de l'oreille moyenne, certains médecins pratiquent une courte cure de glucocorticoïdes par voie orale (prednisone 60 mg par voie orale une fois par jour pendant 6 jours, puis réduction de la dose dans les 7 à 10 jours suivants).

Une intervention chirurgicale (par exemple, tympanotomie pour réparer directement une déchirure de la fenêtre ronde ou ovale, myringotomie pour drainer le liquide de l'oreille moyenne, décompression sinusale) peut être nécessaire en cas de lésion importante de l'oreille interne, de l'oreille moyenne ou des sinus. Une consultation en oto-rhino-laryngologie est indiquée en cas de symptômes sévères et persistants.

Prévention du barotraumatisme

Le barotraumatisme auriculaire peut être évité en avalant fréquemment ou en essayant d'expirer bouche et narines fermées, ce qui permet de « souffler » les conduits auditifs et d'équilibrer la pression entre l'oreille moyenne et l'environnement. La pression sous le masque est équilibrée par l'expiration de l'air par le nez dans le masque. La pression derrière les bouchons d'oreilles et les lunettes de natation ne peut pas être équilibrée; cette méthode est donc déconseillée en plongée. De plus, une prophylaxie par pseudoéphédrine (60 à 120 mg par voie orale 2 à 4 fois par jour, jusqu'à 240 mg par jour), commencée 12 à 24 heures avant la plongée, peut réduire l'intensité du barotraumatisme auriculaire et sinusal. La plongée sous-marine est contre-indiquée en cas d'infection des voies respiratoires supérieures, de rhinite allergique non contrôlée ou d'œdème des muqueuses des voies respiratoires supérieures, quelle qu'en soit l'étiologie.

Les patients présentant des bulles ou des kystes pulmonaires, un syndrome de Marfan ou une BPCO présentent un risque élevé de pneumothorax et ne doivent pas plonger ni travailler dans des environnements à haute pression. Les patients asthmatiques présentent également un risque de barotraumatisme pulmonaire, mais nombre d'entre eux peuvent plonger en toute sécurité après une évaluation et un traitement appropriés.

Les patients qui ont déjà été traités pour des blessures liées à la plongée ne doivent pas reprendre leurs activités de plongée sans consulter un spécialiste médical de la plongée.

Prévision

La plupart des barotraumatismes guérissent spontanément et ne nécessitent qu'un traitement symptomatique et une surveillance ambulatoire. Les barotraumatismes potentiellement mortels incluent une rupture alvéolaire ou gastro-intestinale, en particulier si le patient présente des symptômes neurologiques, des signes de pneumothorax, des signes péritonéaux ou une instabilité des fonctions vitales.

[ 29 ], [ 30 ]