Polytraumatisme

Polytraumatisme dans la littérature anglophone - traumatisme multiple, polytraumatisme.

Le traumatisme combiné est un concept collectif qui comprend les types de blessures suivants:

• multiple - lésion de plus de deux organes internes dans une cavité ou de plus de deux formations anatomiques et fonctionnelles (segments) du système musculo-squelettique (par exemple, lésion du foie et de l'intestin, fracture du fémur et des os de l'avant-bras),
• combiné - lésions simultanées de deux ou plusieurs zones anatomiques de deux cavités ou lésions des organes internes et du système musculo-squelettique (par exemple, la rate et la vessie, les organes thoraciques et les fractures des os des extrémités, les lésions cérébrales traumatiques et les lésions des os du bassin),
• combiné - dommages causés par des facteurs traumatiques de diverses natures (mécaniques, thermiques, radiologiques), et leur nombre est illimité (par exemple, une fracture du fémur et une brûlure de n'importe quelle zone du corps).

Code CIM-10

Le principe de codage multiple des blessures doit être utilisé le plus largement possible. Des catégories combinées pour les blessures multiples sont utilisées lorsque les détails sur la nature des blessures individuelles sont insuffisants ou, dans le cadre de statistiques primaires, lorsqu'il est plus pratique d'enregistrer un code unique; dans les autres cas, toutes les composantes de la blessure doivent être codées séparément.

T00 Blessures superficielles impliquant plusieurs zones du corps

• T01 Plaies ouvertes impliquant plusieurs régions du corps
• T02 Fractures impliquant plusieurs régions du corps
• T03 Luxations, entorses et lésions de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations, affectant plusieurs zones du corps
• T04 Blessures par écrasement impliquant plusieurs zones du corps
• T05 Amputations traumatiques impliquant plusieurs régions du corps
• T06 Autres blessures impliquant plusieurs régions du corps, non classées ailleurs
• T07 Blessures multiples, non précisées

En cas de traumatisme combiné, il peut être nécessaire de coder les dommages causés par d’autres facteurs:

• T20-T32 Brûlures thermiques et chimiques
• Gelures T33-T35

Parfois, certaines complications du polytraumatisme sont codées séparément.

• T79 Certaines complications précoces d'un traumatisme, non classées ailleurs

Épidémiologie du polytraumatisme

Selon l'OMS, jusqu'à 3,5 millions de personnes meurent chaque année d'un traumatisme dans le monde. Dans les pays économiquement développés, le traumatisme est la troisième cause de décès, et la deuxième en Russie. En Russie, les traumatismes sont la principale cause de décès chez les hommes de moins de 45 ans et les femmes de moins de 35 ans, 70 % des cas étant des blessures combinées graves. Les victimes de polytraumatismes représentent 15 à 20 % du nombre total de patients souffrant de blessures mécaniques. La prévalence des polytraumatismes est sujette à d'importantes fluctuations et dépend des conditions spécifiques d'une localité donnée (indicateurs démographiques, caractéristiques de production, prévalence de la population rurale ou urbaine, etc.). Cependant, globalement, le monde a observé une tendance à l'augmentation du nombre de victimes de polytraumatismes. L'incidence des polytraumatismes a augmenté de 15 % au cours de la dernière décennie. La mortalité est de 16 à 60 %, et dans les cas graves, de 80 à 90 %. Selon des chercheurs américains, 148 000 Américains sont décédés de divers traumatismes en 1998, avec un taux de mortalité de 95 cas pour 100 000 habitants. En Grande-Bretagne, en 1996, 3 740 décès ont été enregistrés suite à des traumatismes graves, soit 90 cas pour 100 000 habitants. En Fédération de Russie, aucune étude épidémiologique à grande échelle n'a été menée. Cependant, selon plusieurs auteurs, le nombre de décès dus à des blessures multiples pour 100 000 habitants est de 124 à 200 (ce dernier chiffre concerne les grandes villes). Le coût approximatif du traitement de la phase aiguë des traumatismes aux États-Unis s'élève à 16 milliards de dollars par an (deuxième secteur le plus coûteux du secteur médical). Le préjudice économique total dû aux traumatismes (en tenant compte du décès et de l'invalidité des victimes, des pertes de revenus et d'impôts, et du coût des soins médicaux) s'élève à 160 milliards de dollars par an aux États-Unis. Environ 60 % des victimes ne survivent pas suffisamment longtemps pour recevoir des soins médicaux qualifiés, mais décèdent immédiatement après la blessure (sur place). Parmi les patients hospitalisés, le taux de mortalité le plus élevé est observé dans les 48 premières heures, ce qui est associé à une perte sanguine massive, un choc, des lésions des organes vitaux et un traumatisme crânien grave. Par la suite, les principales causes de décès sont les complications infectieuses, le sepsis et les lésions cérébrales traumatiques. Malgré les progrès de la médecine moderne, le taux de mortalité par polytraumatismes en unité de soins intensifs n'a pas diminué au cours des 10 à 15 dernières années. 40 % des victimes survivantes restent handicapées. Dans la plupart des cas, la population en âge de travailler, âgée de 20 à 50 ans, est touchée, le nombre d'hommes étant environ deux fois plus élevé que celui des femmes. Les blessures chez les enfants sont enregistrées dans 1 à 5 % des cas. Les nouveau-nés et les nourrissons sont plus souvent touchés en tant que passagers lors d'accidents, et à un âge plus avancé, en tant que cyclistes et piétons. Lors de l'évaluation des dommages causés par des polytraumatismes, il convient de noter qu'en termes de nombre d'années perdues,elle dépasse largement celle des maladies cardiovasculaires, oncologiques et infectieuses combinées.

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Causes des traumatismes multiples

Les causes les plus fréquentes de traumatismes combinés sont les accidents de voiture et de train, les chutes de hauteur et les blessures violentes (y compris les blessures par balle, les blessures par explosion de mines, etc.). Selon des chercheurs allemands, dans 55 % des cas, les polytraumatismes résultent d'un accident de la circulation, dans 24 % d'accidents du travail et de loisirs actifs, et dans 14 % de chutes de hauteur. Les combinaisons de blessures les plus complexes sont observées après les accidents de la circulation (57 %), avec des lésions thoraciques survenant dans 45 % des cas, des traumatismes crâniens dans 39 % des cas et des blessures aux membres dans 69 % des cas. Les traumatismes crâniens, thoraciques et abdominaux (en particulier lorsque le saignement n'est pas arrêté avant l'hospitalisation) sont considérés comme importants pour le pronostic. Les lésions des organes abdominaux et des os du bassin, composantes des polytraumatismes, surviennent dans 25 à 35 % des cas (et dans 97 % des cas, elles sont fermées). En raison de la fréquence élevée des lésions des tissus mous et des saignements, le taux de mortalité des lésions pelviennes est de 55 % des cas. Les lésions de la colonne vertébrale en tant que composante du polytraumatisme surviennent dans 15 à 30 % de tous les cas, c'est pourquoi chaque patient inconscient est suspecté d'avoir une lésion de la colonne vertébrale.

Le mécanisme de la blessure a un impact significatif sur le pronostic du traitement. En cas de collision avec une voiture:

• Dans 47 % des cas, les piétons souffrent de traumatismes crâniens, 48 % de blessures aux membres inférieurs et 44 % de traumatismes thoraciques.
• Chez les cyclistes, 50 à 90 % des cas concernent des blessures aux membres et 45 % des traumatismes crâniens (de plus, l'utilisation de casques de protection réduit considérablement l'incidence des blessures graves); les traumatismes thoraciques sont rares.

Dans les accidents de voiture, l’utilisation des ceintures de sécurité et d’autres dispositifs de sécurité détermine les types de blessures:

• Chez les personnes ne portant pas de ceinture de sécurité, les traumatismes crâniens graves sont plus fréquents (75 % des cas), tandis que chez celles qui en portent, les lésions abdominales (83 %) et médullaires sont plus fréquentes.
• Les impacts latéraux entraînent souvent des blessures à la poitrine (80 %), à l’abdomen (60 %) et aux os du bassin (50 %).
• Lors de collisions arrière, la colonne cervicale est le plus souvent blessée.

L’utilisation de systèmes de sécurité modernes réduit considérablement le nombre de cas de blessures graves à la cavité abdominale, à la poitrine et à la colonne vertébrale.

Les chutes de hauteur peuvent être accidentelles ou résulter d'une tentative de suicide. En cas de chute inattendue, on observe plus souvent des traumatismes crâniens graves, et en cas de suicide, des blessures aux membres inférieurs.

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Comment se développe un polytraumatisme?

Le mécanisme de développement d'un traumatisme combiné dépend de la nature et du type de blessures subies. Les principaux éléments de la pathogénèse sont une hémorragie aiguë, un choc et une pathologie traumatique.

• l'apparition simultanée de plusieurs foyers d'impulsions pathologiques nociceptives conduit à la désintégration des mécanismes compensatoires et à la rupture des réactions adaptatives,
• l'existence simultanée de plusieurs sources de saignements externes et internes rend difficile l'évaluation adéquate du volume de perte sanguine et sa correction,
• endotoxicose post-traumatique précoce observée avec lésions étendues des tissus mous.

L'une des caractéristiques les plus importantes du développement du polytraumatisme est l'aggravation mutuelle, causée par la multiplicité des lésions mécaniques et la nature multifactorielle de l'impact. Parallèlement, chaque lésion aggrave la situation pathologique générale, évolue plus sévèrement et comporte un risque accru de complications, notamment infectieuses, qu'une lésion isolée.

Les lésions du système nerveux central perturbent la régulation et la coordination des processus neurohumoraux, réduisent considérablement l'efficacité des mécanismes compensatoires et augmentent significativement le risque de complications purulentes-septiques. Un traumatisme thoracique aggrave inévitablement les manifestations d'hypoxie ventilatoire et circulatoire. Les lésions de la cavité abdominale et des organes de l'espace rétropéritonéal s'accompagnent d'une endotoxicose sévère et d'une augmentation significative du risque de complications infectieuses, due aux caractéristiques structurelles et fonctionnelles des organes de cette région anatomique, à leur participation au métabolisme et à leur conjugaison fonctionnelle avec l'activité vitale de la microflore intestinale. Les lésions du système musculo-squelettique augmentent le risque de lésions secondaires des tissus mous (hémorragie, nécrose) et renforcent les impulsions pathologiques de chaque zone affectée. L'immobilisation des segments corporels endommagés est associée à une hypodynamie prolongée du patient, aggravant les manifestations d'hypoxie, ce qui, à son tour, augmente le risque de complications infectieuses, thromboemboliques, trophiques et neurologiques. Ainsi, la pathogénèse de l'aggravation mutuelle est représentée par de nombreux mécanismes divers, mais pour la plupart d'entre eux, le lien universel et le plus important est l'hypoxie.

Symptômes d'un traumatisme multiple

Le tableau clinique d'un traumatisme combiné dépend de la nature, de la combinaison et de la gravité de ses composantes, l'aggravation mutuelle étant un élément important. Dans la période initiale (aiguë), il peut exister une discordance entre les lésions visibles et la gravité de l'affection (degré de troubles hémodynamiques, résistance au traitement), ce qui nécessite une attention accrue du médecin pour identifier rapidement toutes les composantes du polytraumatisme. Dans la période post-choc immédiate (après l'arrêt du saignement et la stabilisation de l'hémodynamique systémique), les victimes présentent un risque assez élevé de développer un SDRA, des troubles aigus du métabolisme systémique, des complications coagulopathiques, une embolie graisseuse, une insuffisance hépatique et rénale. Ainsi, la première semaine se caractérise par le développement d'un infarctus du myocarde multiple.

Le stade suivant de la maladie traumatique se caractérise par un risque accru de complications infectieuses. Différentes localisations du processus sont possibles: infection de plaie, pneumonie, abcès de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Des micro-organismes endogènes et nosocomiaux peuvent agir comme agents pathogènes. Il existe une forte probabilité de généralisation du processus infectieux, avec développement d'un sepsis. Le risque élevé de complications infectieuses en cas de polytraumatisme est dû à une immunodéficience secondaire.

Au cours de la période de récupération (généralement prolongée), les phénomènes d'asthénie prédominent et une correction progressive des troubles systémiques et des perturbations fonctionnelles du fonctionnement des organes internes se produit.

On distingue les caractéristiques suivantes du traumatisme combiné:

• difficultés objectives dans le diagnostic des dommages,
• fardeau mutuel,
• une combinaison de blessures qui excluent ou compliquent la mise en œuvre de certaines mesures diagnostiques et thérapeutiques,
• fréquence élevée de complications graves (choc, insuffisance rénale aiguë, coma, coagulopathie, graisse et thromboembolie, etc.)

Une distinction est faite entre les complications précoces et tardives du traumatisme.

Complications des premières règles (48 premières heures):

• perte de sang, troubles hémodynamiques, choc,
• embolie graisseuse,
• coagulopathie,
• trouble de la conscience,
• OUVERT,
• troubles respiratoires,
• thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire,
• hypothermie.

Complications tardives:

• maladies infectieuses (y compris nosocomiales) et septicémie,
• troubles neurologiques et trophiques,
• PON.

Les chercheurs nationaux regroupent les manifestations précoces et tardives du polytraumatisme sous le concept de « maladie traumatique ». La maladie traumatique est un processus pathologique causé par un traumatisme mécanique grave, et l'évolution des principaux facteurs pathogènes détermine la séquence naturelle des périodes de l'évolution clinique.

Périodes de maladie traumatique (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• choc et autres troubles aigus - 12 à 48 heures,
• LUN - 3-7 jours,
• complications infectieuses ou risque particulier de leur apparition - 2 semaines - 1 mois ou plus,
• convalescence retardée (troubles neurologiques et trophiques) - de plusieurs semaines à plusieurs mois.

Classification du polytraumatisme

Selon la répartition des lésions traumatiques:

• traumatisme isolé - apparition d'un foyer traumatique isolé dans une région anatomique (segment),
• multiple - plus de deux foyers traumatiques dans une région anatomique (segment) ou dans un même système,
• combiné - l'apparition de plus de deux foyers traumatiques (isolés ou multiples) dans différentes zones anatomiques (segments) ou des dommages à plus de deux systèmes ou cavités, ou à des cavités et à un système,
• combiné - le résultat de l'influence de plus de deux facteurs physiques.

Selon la gravité des blessures traumatiques (Rozhinsky MM, 1982):

• blessure ne mettant pas la vie en danger - tous types de dommages mécaniques sans perturbation significative du fonctionnement du corps et sans danger immédiat pour la vie de la victime,
• mettant la vie en danger - lésions anatomiques des organes vitaux et des systèmes de régulation qui peuvent être éliminées chirurgicalement grâce à la fourniture rapide de soins qualifiés ou spécialisés,
• mortel - destruction d'organes vitaux et de systèmes de régulation qui ne peuvent être éliminés chirurgicalement même avec une assistance qualifiée en temps opportun.

Par localisation des lésions traumatiques: tête, cou, thorax, abdomen, bassin, colonne vertébrale, membres supérieurs et inférieurs, espace rétropéritonéal.

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Diagnostic du polytraumatisme

L'interrogatoire du patient permet de clarifier les symptômes et le mécanisme de la blessure, ce qui facilite grandement la recherche diagnostique et l'examen. Le recueil de l'anamnèse est souvent difficile en raison de l'altération de la conscience de la victime. Avant d'examiner la victime, il est nécessaire de la déshabiller complètement. Soyez attentif à l'aspect général du patient, à la couleur de la peau et des muqueuses, au pouls, à la localisation des plaies, des écorchures, des hématomes et à la position de la victime (forcée, passive, active), ce qui permet d'identifier provisoirement les lésions. À l'aide de méthodes de percussion et d'auscultation, examinez le thorax et palpez l'abdomen. Examinez la cavité buccale, retirez le mucus, le sang, les vomissures, les prothèses amovibles et fixez la langue rétractée. Lors de l'examen du thorax, soyez attentif à son amplitude, déterminez s'il y a une rétraction ou un gonflement de certaines parties, une aspiration d'air dans la plaie ou un gonflement des veines jugulaires. Une augmentation des bruits cardiaques étouffés, révélée par l'auscultation, peut être le signe d'une atteinte cardiaque et d'une tamponnade.

Pour évaluer objectivement l’état de la victime, la gravité des blessures et le pronostic, l’échelle de coma de Glasgow, APACHE I, ISS et TRISS sont utilisés.

La plupart des activités présentées dans la figure sont réalisées simultanément.

Chez les patients stables, une TDM du crâne et du cerveau est réalisée avant l'examen abdominal.

Si les patients sont dans un état instable (il existe des symptômes neurologiques focaux, selon les données de l'échographie et du lavage péritonéal - liquide libre dans la cavité abdominale), la thérapie par perfusion est capable de maintenir des niveaux de pression artérielle sûrs, puis une TDM de la tête est réalisée avant la laparotomie.

Tant que l'état neurologique n'a pas été évalué, il est préférable de ne pas prescrire de sédatifs aux victimes. Si le patient présente des troubles respiratoires et/ou une altération de la conscience, il est nécessaire de garantir une bonne perméabilité des voies aériennes et une surveillance constante de l'oxygénation du sang.

Afin de choisir la bonne stratégie thérapeutique et la séquence des interventions chirurgicales, il est nécessaire d'identifier au plus vite les lésions dominantes (qui déterminent la gravité de l'état de la victime). Il est important de noter qu'avec le temps, différentes lésions peuvent prendre le dessus. Le traitement des lésions multiples est traditionnellement divisé en trois phases: réanimation, traitement et réadaptation.

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Études instrumentales

Recherche urgente

• lavage péritonéal,
• TDM du crâne et du cerveau,
• Radiographie (thorax, bassin), si nécessaire - CT,
• Échographie des cavités abdominales et pleurales, des reins

En fonction de la gravité de l'état et de la liste des procédures de diagnostic nécessaires, toutes les victimes sont conditionnellement divisées en trois classes:

1. Le premier type de blessure est grave et potentiellement mortelle, avec des troubles neurologiques, respiratoires et hémodynamiques prononcés. Les procédures diagnostiques sont: radiographie pulmonaire, échographie abdominale, échocardiographie (si nécessaire). Parallèlement, des mesures de réanimation et de traitement d'urgence sont mises en œuvre: intubation trachéale et ventilation artificielle (en cas de traumatisme crânien grave ou de dysfonctionnement respiratoire), ponction et drainage de la cavité pleurale (en cas d'épanchement pleural massif), arrêt chirurgical du saignement.
2. La deuxième catégorie concerne les blessures graves, mais malgré un traitement par perfusion massive, l'état des victimes est relativement stable. L'examen des patients vise à détecter et à éliminer les complications potentiellement mortelles: échographie abdominale, radiographie thoracique en quatre positions, angiographie (avec embolisation ultérieure de la source du saignement), scanner cérébral.
3. Le troisième groupe comprend les victimes dont l'état est stable. Pour un diagnostic rapide et précis des blessures et la détermination des mesures à prendre, il est recommandé à ces patients de subir une tomodensitométrie corporelle complète.

Recherche en laboratoire

Tous les tests de laboratoire nécessaires sont divisés en plusieurs groupes:

Disponible sous 24 heures, les résultats sont prêts en une heure

• détermination de l'hématocrite et de la concentration en hémoglobine, numération différentielle des leucocytes,
• détermination de la concentration de glucose, de Na+, de chlorures de K, d'azote uréique et de créatinine dans le sang,
• détermination des paramètres d'hémostase et de coagulation - PTI, temps de prothrombine ou INR, APTT, concentration de fibrinogène et numération plaquettaire,
• analyse générale d'urine.

Disponibles sous 24 heures, les résultats sont prêts en 30 minutes et chez les patients présentant des troubles sévères de l'oxygénation et de la ventilation, ils sont réalisés immédiatement:

• analyse des gaz du sang artériel et veineux (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indicateurs d'équilibre acido-basique

Disponible tous les jours:

• détermination microbiologique du pathogène et de sa sensibilité aux antibiotiques,
• détermination des paramètres biochimiques (créatinine phosphokinase, LDH avec fractions, alpha-amylase sérique, ALT, AST, concentration de bilirubine et de ses fractions, activité phosphatase alcaline, y-glutamyl transpeptidase, etc.),
• surveillance de la concentration de médicaments (glycosides cardiaques, antibiotiques, etc.) dans les fluides biologiques de l'organisme (souhaitable).

Lorsqu'un patient est admis à l'hôpital, son groupe sanguin et son facteur Rh sont déterminés, et des tests de dépistage des infections transmissibles par le sang (VIH, hépatite, syphilis) sont effectués.

À certaines étapes du diagnostic et du traitement des victimes, il peut être utile d'étudier la concentration de myoglobine, d'hémoglobine libre et de procalcitonine.

Surveillance

Observations constantes

• contrôle de la fréquence et du rythme cardiaques,
• oxymétrie de pouls (S 02),
• concentration de CO2 dans le mélange gazeux expiré (pour les patients sous ventilation artificielle),
• mesure invasive de la pression artérielle et veineuse centrale (si l'état de la victime est instable),
• mesure de la température centrale,
• mesure invasive de l'hémodynamique centrale par différentes méthodes (thermodilution, thermodilution transpulmonaire - en cas d'hémodynamique instable, de choc, de SDRA).

Observations effectuées régulièrement

• mesure de la pression artérielle avec un brassard,
• mesure de SV,
• détermination du poids corporel,
• ECG (pour les patients de plus de 21 ans).

Les méthodes invasives (cathétérisme des artères périphériques, cœur droit) sont indiquées chez les patients présentant une hémodynamique instable (résistante au traitement), un œdème pulmonaire (dans le contexte d'un traitement par perfusion), ainsi que chez les patients nécessitant une surveillance de l'oxygénation artérielle. Le cathétérisme du cœur droit est également recommandé chez les patients atteints d'ALI/SDRA nécessitant une assistance respiratoire.

Des équipements et des installations pour l'unité de soins intensifs sont nécessaires

• Equipement d'assistance respiratoire.
• Kits de réanimation (comprenant des sacs Ambu et des masques faciaux de différentes tailles et formes) - pour transférer les patients vers une ventilation mécanique.
• Tubes endotrachéaux et de trachéotomie de différentes tailles avec ballonnets basse pression et sans ballonnet (pour enfants).
• Equipement pour l'aspiration du contenu de la cavité buccale et des voies respiratoires avec un ensemble de cathéters d'assainissement jetables.
• Cathéters et équipements permettant d'assurer un accès vasculaire veineux permanent (central et périphérique).
• Ensembles pour la réalisation de thoracentèse, drainage des cavités pleurales, trachéotomie.
• Lits spéciaux.
• Stimulateur cardiaque (équipement pour stimulateur cardiaque).
• Appareil permettant de réchauffer la victime et de contrôler la température ambiante.
• Si nécessaire, dispositifs de thérapie de remplacement rénal et de détoxification extracorporelle.

Indications d'hospitalisation

Toutes les victimes suspectées de polytraumatisme sont hospitalisées pour examen et traitement dans un hôpital spécialisé. Il est nécessaire d'adopter une stratégie d'hospitalisation rationnelle permettant un rétablissement le plus rapide possible et un minimum de complications, plutôt que de simplement emmener le patient au plus vite vers l'établissement médical le plus proche. L'état de la plupart des victimes présentant un traumatisme combiné est initialement évalué comme grave ou extrêmement grave, et elles sont donc hospitalisées en unité de soins intensifs. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, les soins intensifs servent de préparation préopératoire. Leur objectif est de maintenir les fonctions vitales et de préparer le patient à l'intervention. Selon la nature de la blessure, les patients doivent être hospitalisés ou transférés vers des hôpitaux spécialisés: lésion médullaire, brûlures, microchirurgie, intoxication, psychiatrie.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La prise en charge des victimes présentant un traumatisme combiné grave nécessite l'intervention de spécialistes de différents domaines. Seule la collaboration des médecins de soins intensifs, des chirurgiens de diverses spécialités, des traumatologues, des radiologues, des neurologues et d'autres spécialistes permet d'espérer une issue favorable. La réussite de la prise en charge de ces patients exige une coordination et une continuité des actions du personnel médical à toutes les étapes de la prise en charge. Pour obtenir les meilleurs résultats dans la prise en charge des polytraumatismes, il est indispensable de disposer d'un personnel médical et infirmier formé, tant à l'hôpital qu'en préhospitalier, et d'assurer une coordination efficace de l'hospitalisation de la victime dans un établissement médical où des soins spécialisés seront immédiatement prodigués. La plupart des patients polytraumatisés nécessitent un traitement de réadaptation et de réadaptation à long terme après le traitement principal, avec l'intervention de médecins des spécialités concernées.

Traitement des traumatismes multiples

Objectifs du traitement - thérapie intensive pour les victimes de traumatismes combinés - un système de mesures thérapeutiques visant à prévenir et à corriger les troubles des fonctions vitales, à assurer des réponses normales du corps aux blessures et à obtenir une compensation stable.

Principes de l’assistance aux étapes initiales:

• assurer la perméabilité des voies respiratoires et l’étanchéité thoracique (en cas de plaies pénétrantes, de pneumothorax ouvert),
• arrêt temporaire de l'hémorragie externe, évacuation prioritaire des victimes présentant des signes d'hémorragie interne en cours,
• assurer un accès vasculaire adéquat et une initiation précoce du traitement par perfusion,
• anesthésie,
• immobilisation des fractures et des blessures étendues avec des attelles de transport,
• transport prudent de la victime pour lui prodiguer des soins médicaux spécialisés.

Principes généraux de traitement des victimes polytraumatisées

• la restauration et le maintien les plus rapides possibles d'une perfusion tissulaire et d'un échange gazeux adéquats,
• si des mesures de réanimation générale sont nécessaires, elles sont réalisées conformément à l'algorithme ABC (Voies aériennes, Respiration, Circulation - perméabilité des voies aériennes, respiration artificielle et massage cardiaque indirect),
• soulagement adéquat de la douleur,
• assurer l'hémostase (y compris les méthodes chirurgicales et pharmacologiques), corriger les coagulopathies,
• fourniture adéquate des besoins énergétiques et plastiques de l'organisme,
• surveillance de l'état du patient et vigilance accrue quant à l'apparition éventuelle de complications.

Thérapie des troubles circulatoires

• Une surveillance constante de l’état de la victime est nécessaire.
• Les victimes présentent souvent une hypothermie et une vasoconstriction, qui peuvent masquer et compliquer la reconnaissance rapide de l’hypovolémie et des troubles circulatoires périphériques.
• La première étape du soutien hémodynamique consiste à administrer des solutions de perfusion pour rétablir rapidement une perfusion adéquate. Les solutions cristalloïdes isotoniques et colloïdes isotoniques ont la même efficacité clinique. Pour maintenir l'hémodynamique (après rétablissement de la volémie), l'administration de médicaments vasoactifs et/ou cardiotoniques est parfois indiquée.
• La surveillance du transport de l'oxygène nous permet d'identifier le développement d'un dysfonctionnement multiviscéral plus tôt que ses manifestations cliniques n'apparaissent (elles sont observées 3 à 7 jours après la blessure).
• Si l'acidose métabolique augmente, il est nécessaire de vérifier l'adéquation du traitement intensif administré, d'exclure un saignement caché ou une nécrose des tissus mous, une insuffisance cardiaque aiguë et des lésions myocardiques, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë.

Correction des troubles respiratoires

Toutes les victimes se voient prescrire une immobilisation cervicale jusqu'à exclusion de fractures et d'instabilité des vertèbres cervicales. Tout d'abord, un traumatisme cervical est exclu chez les patients inconscients. À cette fin, un examen radiographique est réalisé et la victime est examinée par un neurologue ou un neurochirurgien.

Si le patient est sous ventilation artificielle, avant de l'arrêter, il est nécessaire de s'assurer que l'hémodynamique est stable, que les paramètres des échanges gazeux sont satisfaisants, que l'acidose métabolique a été éliminée et que la victime est suffisamment réchauffée. Si l'état du patient est instable, il est conseillé de reporter le passage à la respiration spontanée.

Si le patient respire de manière autonome, un apport d'oxygène doit être assuré afin de maintenir une oxygénation artérielle adéquate. Une anesthésie non dépressive mais efficace est utilisée pour obtenir une profondeur respiratoire suffisante, ce qui prévient l'atélectasie pulmonaire et le développement d'une infection secondaire.

Lors de la prévision d'une ventilation mécanique à long terme, la formation d'une trachéotomie le plus tôt possible est indiquée.

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Thérapie transfusionnelle

Un transport adéquat de l'oxygène est possible avec une concentration d'hémoglobine supérieure à 70-90 g/l. Cependant, chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires chroniques, d'acidose métabolique sévère, de faibles concentrations de CO2 et de pression partielle d'oxygène dans le sang veineux mixte, il est nécessaire de maintenir une valeur supérieure à 90-100 g/l.

En cas de saignements récurrents ou de développement d'une coagulopathie, une réserve de masse de globules rouges, adaptée au groupe sanguin et au facteur Rh, est nécessaire.

Les indications d'utilisation du PFC sont les pertes sanguines massives (perte de volume sanguin circulant en 24 heures ou de moitié en 3 heures) et la coagulopathie (temps de thrombine ou TCA plus de 1,5 fois supérieur à la normale). La dose initiale recommandée de PFC est de 10 à 15 ml/kg de poids corporel du patient.

Il est nécessaire de maintenir le taux de plaquettes au-dessus de 50 x 10 ⁹ /l, et chez les victimes d'hémorragie massive ou de traumatisme cérébral grave, au-dessus de 100 x 10 ⁹ /l. Le volume initial de plaquettes du donneur est de 4 à 8 doses ou d'une dose de concentré plaquettaire.

L'indication d'utilisation du facteur VIII de coagulation sanguine (cryoprécipité) est la diminution de la concentration de fibrinogène à moins de 1 g/l. Sa dose initiale est de 50 mg/kg.

En réanimation pour hémorragie grave sur plaies fermées, l'utilisation du facteur VII de coagulation sanguine est recommandée. La dose initiale est de 200 µg/kg, puis de 100 µg/kg après 1 et 3 heures.

Anesthésie

Un soulagement adéquat de la douleur est nécessaire pour prévenir le développement d’une instabilité hémodynamique et une augmentation de l’excursion respiratoire de la poitrine (en particulier chez les patients souffrant de lésions thoraciques, abdominales et médullaires).

L'anesthésie locale (en l'absence de contre-indications sous forme d'infection locale et de coagulopathie), ainsi que les méthodes d'analgésie contrôlées par le patient, contribuent à un meilleur soulagement de la douleur.

Les opioïdes sont utilisés en phase aiguë de la blessure. Les AINS sont plus efficaces pour soulager la douleur en cas de lésion osseuse. Cependant, ils peuvent provoquer une coagulopathie, des ulcères de stress des muqueuses gastriques et intestinales, ainsi qu'un dysfonctionnement rénal.

Lors de la détermination des indications pour le soulagement de la douleur, il est important de se rappeler que l’anxiété et l’agitation de la victime peuvent être causées par des raisons autres que la douleur (lésions cérébrales, infection, etc.).

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Nutrition

L'administration précoce d'un soutien nutritionnel (immédiatement après la normalisation de l'hémodynamique centrale et de la perfusion tissulaire) conduit à une réduction significative du nombre de complications postopératoires.

Vous pouvez utiliser une nutrition parentérale totale ou entérale, ou une combinaison de ces deux options. En cas d'état grave, l'apport énergétique quotidien est d'au moins 25 à 30 kcal/kg. Le patient doit être transféré vers une nutrition entérale totale dès que possible.

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Complications infectieuses

L'apparition de complications infectieuses dépend en grande partie de la localisation de la blessure et de sa nature (ouverte ou fermée, ou encore contaminée). Un traitement chirurgical, une prophylaxie antitétanique et une antibiothérapie (allant d'une seule prescription à un traitement de plusieurs semaines) peuvent être nécessaires.

Les cathéters intraveineux insérés lors des procédures d'urgence et de réanimation (parfois sans respecter les conditions d'asepsie) doivent être remplacés.

Les patients présentant des lésions multiples présentent un risque accru de développer des infections secondaires (notamment des infections des voies respiratoires et de la surface de la plaie liées au cathétérisme des gros vaisseaux, de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal). Pour un diagnostic rapide, il est nécessaire de réaliser régulièrement (tous les 3 jours) des analyses bactériologiques de l'environnement corporel (sang, urine, aspiration trachéobronchique, écoulement du drainage), ainsi que de surveiller d'éventuels foyers d'infection.

Blessures périphériques et complications

Lorsqu'un membre est blessé, les nerfs et les muscles sont souvent endommagés, les vaisseaux sanguins se thrombosent et l'irrigation sanguine est perturbée, ce qui peut entraîner le développement d'un syndrome de compression et d'une rhabdomyolyse. Une vigilance accrue est requise face à l'apparition de ces complications afin de pratiquer une intervention chirurgicale corrective au plus vite si nécessaire.

Pour prévenir les troubles neurologiques et trophiques (escarres, ulcères trophiques), des méthodes et des équipements spéciaux sont utilisés (notamment des matelas et des lits spéciaux anti-escarres qui permettent une thérapie cinétique à part entière).

Prévention des complications majeures

Pour prévenir le développement d'une thrombose veineuse profonde, des préparations à base d'héparine sont prescrites. Leur utilisation est particulièrement importante après des interventions orthopédiques des membres inférieurs, du bassin et lors d'une immobilisation prolongée. Il est à noter que l'administration de faibles doses d'héparines de bas poids moléculaire est associée à un nombre moins élevé de complications hémorragiques qu'un traitement par préparations non fractionnées.

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les plus efficaces pour prévenir les ulcères de stress du tractus gastro-intestinal.

Prévention des infections nosocomiales

Une surveillance régulière de l'état du patient est nécessaire pour la détection et la correction rapides d'éventuelles complications tardives (pancréatite, cholécystite non calculeuse, PON), qui peuvent nécessiter des laparotomies répétées, une échographie et une tomodensitométrie.

Traitement médicamenteux du polytraumatisme

Étape des mesures de réanimation

Si l'intubation trachéale est réalisée avant le cathétérisme veineux central, l'adrénaline, la lidocaïne et l'atropine peuvent être administrées par voie endotrachéale, augmentant la dose de 2 à 2,5 fois par rapport à celle requise pour l'administration intraveineuse.

Pour reconstituer le BCC, il est préférable d'utiliser des solutions salines. L'utilisation de solutions glucosées sans surveillance glycémique est déconseillée en raison des effets néfastes de l'hyperglycémie sur le système nerveux central.

Lors de la réanimation, l'adrénaline est administrée en commençant par une dose standard de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes; si elle est inefficace, la dose est augmentée.

Le bicarbonate de sodium est administré en cas d'hyperkaliémie, d'acidose métabolique et d'arrêt circulatoire prolongé. Cependant, dans ce dernier cas, le médicament ne peut être utilisé qu'avec une intubation trachéale.

La dobutamine est indiquée chez les patients présentant un faible DC et/ou une faible saturation veineuse mixte en oxygène, mais une réponse adéquate de la PA à la charge de perfusion. Ce médicament peut entraîner une baisse de la PA et une tachyarythmie. Chez les patients présentant des signes d'altération du flux sanguin organique, l'administration de dobutamine peut améliorer les paramètres de perfusion en augmentant le DC. Cependant, l'utilisation systématique de ce médicament pour maintenir les paramètres hémodynamiques centraux à un niveau supranormal [index cardiaque supérieur à 4,5 L/(min x ^m² )] n'est pas associée à une amélioration significative des résultats cliniques.

La dopamine et la noradrénaline augmentent efficacement la pression artérielle. Avant leur utilisation, il est nécessaire de s'assurer d'une reconstitution adéquate du volume sanguin circulant. La dopamine augmente le débit cardiaque, mais son utilisation est parfois limitée en raison du développement d'une tachycardie. La noradrénaline est utilisée comme vasopresseur efficace.

L’utilisation de faibles doses de dopamine pour soutenir la fonction rénale n’est pas recommandée.

La phényléphrine (mésatone) est un médicament alternatif pour augmenter la pression artérielle, en particulier chez les patients sujets à la tachyarythmie.

L'utilisation d'adrénaline est justifiée chez les patients souffrant d'hypotension réfractaire. Cependant, son utilisation entraîne souvent des effets secondaires (par exemple, elle peut réduire le flux sanguin mésentérique et provoquer le développement d'une hyperglycémie persistante).

Pour maintenir des valeurs adéquates de pression artérielle moyenne et de débit cardiaque, l'administration simultanée et séparée de médicaments vasopresseurs (noradrénaline, phényléphrine) et inotropes (dobutamine) est possible.

Traitement non médicamenteux du polytraumatisme

Indications de l'intubation trachéale d'urgence:

• Obstruction des voies respiratoires, y compris des lésions modérées à graves des tissus mous du visage, des os du visage et des brûlures des voies respiratoires.
• Hypoventilation.
• Hypoxémie sévère due à l'inhalation d'O2.
• Dépression de la conscience (échelle de coma de Glasgow inférieure à 8 points).
• Insuffisance cardiaque.
• Choc hémorragique sévère.

Lignes directrices pour l'intubation trachéale d'urgence

• La méthode principale est l’intubation orotrachéale avec un laryngoscope direct.
  • Si le patient a conservé son tonus musculaire (la mâchoire inférieure ne peut pas être déplacée), des médicaments pharmacologiques sont utilisés pour atteindre les objectifs suivants:
    • blocage neuromusculaire,
    • sédation (si nécessaire),
    • maintenir un niveau hémodynamique sûr,
    • prévention de l'hypertension intracrânienne,
    • prévention des vomissements.

L’augmentation de la sécurité et de l’efficacité de la procédure dépend de:

• de l'expérience du médecin,
• surveillance de l'oxymétrie de pouls,
• maintenir la colonne cervicale dans une position neutre (horizontale),
• pression sur la zone du cartilage thyroïdien (technique de Selik),
• Surveillance du niveau de CO2.

La conicotomie est indiquée si les cordes vocales ne sont pas visibles lors de la laryngoscopie ou si l'oropharynx est rempli d'une grande quantité de sang ou de vomi.

Le masque laryngé est une alternative à la conicotomie lorsque l'expérience dans sa réalisation est insuffisante.

Traitement chirurgical du polytraumatisme

Le problème principal en cas de polytraumatisme est le choix du moment optimal et de l’étendue des interventions chirurgicales.

Chez les patients nécessitant une hémostase chirurgicale, le délai entre la blessure et l'intervention doit être le plus court possible. Les victimes en état de choc hémorragique présentant une source de saignement avérée (malgré des mesures de réanimation initiales réussies) sont opérées immédiatement pour une hémostase chirurgicale définitive. Les victimes en état de choc hémorragique dont la source de saignement n'est pas identifiée font l'objet d'examens complémentaires immédiats (échographie, scanner et analyses de laboratoire).

Les opérations réalisées en cas de polytraumatisme sont divisées en:

• priorité urgente - urgent, visant à éliminer une menace directe pour la vie,
• deuxième priorité urgente - conçue pour éliminer la menace de développer des complications potentiellement mortelles,
• Troisième priorité urgente: assurer la prévention des complications à tous les stades de la maladie traumatique et augmenter la probabilité d’un bon résultat fonctionnel.

À une date ultérieure, des chirurgies et interventions reconstructives et réparatrices sont réalisées pour traiter les complications qui se sont développées.

Lors de la prise en charge de victimes dans un état extrêmement grave, il est recommandé d'appliquer les tactiques de « contrôle des dommages ». Le principe principal de cette approche est de pratiquer des interventions chirurgicales en un minimum de temps (courtes durées et traumatisme minimal) et uniquement pour éliminer la menace immédiate pour la vie du patient (par exemple, arrêter une hémorragie). Dans de telles situations, l'opération peut être suspendue pour des mesures de réanimation, puis reprise après correction des troubles graves de l'homéostasie. Les indications les plus courantes pour le recours aux tactiques de « contrôle des dommages » sont les suivantes:

• la nécessité d'accélérer l'achèvement de l'intervention chirurgicale chez les victimes présentant une perte de sang massive, une coagulopathie et une hypothermie,
• sources de saignement qui ne peuvent être éliminées immédiatement (par exemple, ruptures multiples du foie, du pancréas avec saignement dans la cavité abdominale),
• l'incapacité de suturer la plaie chirurgicale de manière traditionnelle.

Les indications d'une intervention chirurgicale d'urgence sont les hémorragies externes ou internes en cours, les troubles respiratoires mécaniques, les lésions d'organes vitaux internes et les affections nécessitant des mesures antichoc. Une fois ces interventions terminées, un traitement intensif complexe est poursuivi jusqu'à ce que les principaux paramètres vitaux soient relativement stabilisés.

La période d'état relativement stable de la victime après le choc est mise à profit pour réaliser des interventions chirurgicales urgentes de deuxième stade. Ces interventions visent à éliminer le syndrome d'aggravation mutuelle (son développement dépend directement du moment de l'intervention chirurgicale complète). L'élimination précoce des troubles de la circulation sanguine principale dans les extrémités, la stabilisation des lésions du système musculo-squelettique et l'élimination du risque de complications en cas de lésion des organes internes sont particulièrement importantes (si elles ne sont pas réalisées lors des interventions de première phase).

Les fractures des os du bassin avec rupture de l'anneau pelvien doivent être immobilisées. L'embolisation angiographique et l'arrêt chirurgical, y compris le tamponnement, sont utilisés pour l'hémostase.

L'hypodynamie est l'un des principaux mécanismes pathogéniques du syndrome d'aggravation mutuelle. Pour son élimination rapide, l'immobilisation chirurgicale des fractures multiples des membres à l'aide de dispositifs légers à tige pour fixation extrafocale est utilisée. Si l'état du patient le permet (en l'absence de complications, telles qu'un choc hémorragique), le repositionnement et la fixation chirurgicaux précoces (dans les 48 premières heures) des lésions osseuses permettent de réduire efficacement le nombre de complications et le risque de décès.

Pronostic des traumatismes multiples

Parmi plus de 50 classifications proposées pour l'évaluation quantitative de la gravité des traumatismes et du pronostic des maladies, seules quelques-unes sont largement utilisées. Les principales exigences des systèmes de notation sont une valeur pronostique élevée et une utilisation aisée:

• Le TRISS (Trauma Injury Severity Score), l'ISS (Injury Severity Score) et le RTS (Revised Trauma Score) sont spécialement développés pour évaluer la gravité des blessures et le pronostic à vie.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - une échelle d'évaluation des changements fonctionnels aigus et chroniques), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - une échelle simplifiée d'évaluation des changements fonctionnels aigus) sont utilisés pour une évaluation objective de la gravité de l'état et du pronostic de l'issue de la maladie de la plupart des patients en unité de soins intensifs (APACHE II n'est pas utilisé pour évaluer l'état des victimes de brûlures).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) et MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) permettent une évaluation dynamique de la gravité du dysfonctionnement organique et d'évaluer et de prédire les résultats du traitement.
• Le GCS (Glasgow Coma Score) est utilisé pour évaluer la gravité des troubles de la conscience et le pronostic de la maladie chez les patients présentant des lésions cérébrales.

Actuellement, la norme internationale pour évaluer l'état des victimes de blessures multiples est considérée comme le système TRISS, qui prend en compte l'âge du patient et le mécanisme de la blessure (il se compose des échelles ISS et RTS).

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