Arthroscopie de l'articulation du poignet

L'articulation du poignet est un complexe articulaire reliant la main à l'avant-bras. Elle comprend les articulations radiocarpienne, radio-ulnaire distale, carpienne, intermétatacarpienne, carpométacarpienne et intercarpienne. De petite taille, elle est formée de huit os du carpe, du radius et du cubitus, ainsi que d'un complexe fibrocartilagineux triangulaire (disque articulaire cartilagineux).

Les lésions de l'articulation du poignet sont variées et peuvent être d'origine traumatique, infectieuse-inflammatoire, dégénérative ou congénitale. Parmi toutes les lésions musculosquelettiques, les lésions et maladies de l'articulation du poignet représentent 4 à 6 %.

La complexité de la structure anatomique, la variété des mouvements et les exigences fonctionnelles élevées imposées à l'articulation du poignet nécessitent des manipulations chirurgicales extrêmement précises et minutieuses sur l'articulation du poignet lorsqu'elle est endommagée. Dans ce contexte, la chirurgie arthroscopique prend une importance croissante.

L'arthroscopie permet la visualisation directe de toutes les structures intra-articulaires de l'articulation du poignet: surfaces articulaires, membrane synoviale, ligaments des os du poignet, etc.

En cas de lésions aiguës de l'appareil capsulo-ligamentaire, l'arthroscopie est recommandée si, après une période de fixation nécessaire à la normalisation de l'état articulaire et à la rééducation ultérieure, l'état ne s'améliore pas. Auparavant, dans de telles situations, pour clarifier la nature des lésions intra-articulaires, les médecins étaient contraints de recourir à l'échographie, à l'IRM et à l'arthrographie de contraste. Cependant, l'efficacité de l'arthroscopie du poignet a considérablement changé la situation: l'arthroscopie, associée aux méthodes diagnostiques indiquées, a permis non seulement de détecter, mais aussi de corriger simultanément les déviations intra-articulaires. Dans certains cas (jusqu'à 75 % selon divers auteurs), l'arthroscopie permet d'identifier des lésions du complexe fibrocartilagineux triquétral, une instabilité lunato-triquétral et lunato-scaphoïdienne, une chondromalacie des surfaces articulaires et une fibrose articulaire. Dans la plupart des cas, un examen radiologique spécifique (échographie, IRM) ne permet pas de détecter de modifications pathologiques.

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Indications de l'arthroscopie du poignet

Il est actuellement difficile de formuler des critères clairs quant à la nécessité d'un traitement chirurgical. Cela est dû au fait que les indications de l'arthroscopie du poignet sont en constante expansion. Elles reposent sur l'évaluation de l'intégrité de l'appareil ligamentaire: en cas de lésion ligamentaire, le degré de rupture est évalué, ainsi que l'instabilité associée à cette lésion. La présence et le degré de lésion du complexe fibrocartilagineux triangulaire, les lésions cartilagineuses identifiées au niveau du poignet et des articulations intercarpiennes, etles douleurs chroniques du poignet d'étiologie inconnue sont des éléments importants.

Grâce à l'arthroscopie, il est devenu possible de réaliser les procédures de traitement et de diagnostic suivantes de manière peu invasive et peu traumatisante.

• Contrôle du repositionnement des fragments lors de l'ostéosynthèse extrafocale ou mini-invasive des fractures intra-articulaires des os du poignet.
• Instabilités des articulations interosseuses (suture, vaporisation, ablation par radiofréquence des ligaments).
• Lésion du complexe fibrocartilagineux triangulaire (suture, résection ou débridement).
• Synovectomie arthroscopique.
• Détection et ablation des corps intra-articulaires.
• Ganglionectomie.
• Assainissement et lavage de l'articulation du poignet.
• Syndrome du canal carpien.

Technique de chirurgie arthroscopique du poignet

L'espace disponible pour les manipulations arthroscopiques au niveau du poignet est nettement plus restreint que pour les articulations plus larges. L'arthroscopie du poignet nécessite des instruments de plus petit diamètre (2,7-2,9 mm avec un angle de vue de 30 et 70°). Un placement précis et une sélection adéquate des instruments permettent d'assurer une visualisation normale de toutes les structures et de réaliser des manipulations sur toutes les parties de l'articulation du poignet.

Pour agrandir artificiellement la cavité articulaire lors d'une arthroscopie, il est nécessaire d'appliquer une traction sur le poignet. L'intensité de la traction varie et dépend des tâches effectuées. Il existe plusieurs techniques de traction.

• Un système de traction universel spécialement conçu est appliqué.
• Une application préliminaire d'un dispositif de fixation externe est réalisée, à l'aide duquel la distraction est réalisée.
• L'assistant applique une traction manuelle sur le poignet ou l'index.

La connaissance de l'anatomie articulaire normale et le positionnement précis des voies d'abord arthroscopiques sont essentiels à la réussite d'une arthroscopie du poignet. Un positionnement inapproprié des voies d'abord peut non seulement perturber la procédure, mais aussi entraîner des lésions supplémentaires des structures intra-articulaires ou périarticulaires.

Les portails 3-4 sont généralement utilisés pour la visualisation; les portails 4-5 et 6-R sont les principaux portails de travail permettant diverses manipulations. La sortie s'effectue via le portail 6-U.

Complications de l'arthroscopie du poignet

Si la technique chirurgicale est réalisée correctement, les complications liées à l'arthroscopie du poignet sont extrêmement rares. Elles peuvent être évitées en suivant ces recommandations.

• Le chirurgien doit être parfaitement orienté dans la structure anatomique de l'articulation, doit connaître les repères anatomiques et l'emplacement des portails arthroscopiques.
• Il est nécessaire de respecter le positionnement et l'orientation corrects des voies d'abord. L'instrumentation doit toujours être orientée le long des voies d'abord afin d'éviter qu'elle ne se loge dans les tissus mous extra-articulaires, au lieu de se loger dans la cavité articulaire.
• Pour éviter d'endommager les structures intra-articulaires, il est important d'utiliser des trocarts émoussés et d'effectuer les manipulations uniquement avec une visualisation claire de la surface de travail des instruments à l'intérieur de l'articulation.
• Un système de drainage bien établi empêche le liquide de pénétrer dans les tissus mous.
• L’utilisation d’une solution saline favorise l’absorption rapide du liquide dans les tissus mous, réduisant ainsi le risque de syndrome des loges.

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