Angiomyolipome du rein gauche et droit

Parmi les tumeurs bénignes, on distingue une tumeur spécifique, l'angiomyolipome, qui peut être détectée accidentellement lors de la visualisation des organes abdominaux. Cependant, lorsqu'elle atteint une certaine taille, cette tumeur peut entraîner divers symptômes et complications.

La localisation la plus fréquente de l'angiomyolipome est le rein, [ 1 ] le deuxième est le foie; parfois, une telle tumeur se forme dans la rate, l'espace rétropéritonéal, les poumons, les tissus mous, les ovaires et les trompes de Fallope.

Épidémiologie

L'angiomyolipome rénal est la tumeur bénigne la plus fréquente de cet organe; il se développe sporadiquement chez 0,2 à 0,6 % des personnes après 40 ans, et les femmes prédominent parmi les patients. [ 2 ]

Selon les statistiques cliniques, dans 80 % des cas, des formations uniques se produisent.

L'angiomyolipome est moins fréquent chez l'enfant que chez l'adulte. Selon les recherches, 75 % des enfants atteints de sclérose tubéreuse de Bourneville à l'âge de dix ans présentent un angiomyolipome rénal, et dans plus de 50 % des cas, sa taille augmente. [ 3 ], [ 4 ]

Causes angiomyolipomes

Les causes exactes de l'angiomyolipome sont inconnues, et il peut survenir sporadiquement chez les adultes d'âge moyen. Cependant, l'origine génétique de ces tumeurs est largement confirmée. Ainsi, le plus souvent, l'angiomyolipome rénal est associé à une maladie génétique héréditaire, la sclérose tubéreuse de Bourneville, causée par une mutation de l'un des deux gènes suppresseurs de tumeurs: TSC1 (sur le bras long du chromosome 9q34) ou TSC2 (sur le bras court du chromosome 16p13). Une prolifération cellulaire excessive entraîne la formation de néoplasies bénignes de localisations diverses, notamment de multiples angiomyolipomes rénaux.

L'angiomyolipome parenchymateux rénal avec modifications kystiques est détecté chez près d'un tiers des patients atteints d'une maladie systémique progressive telle que la lymphangioléiomyomatose pulmonaire (LAM), ainsi que dans sa combinaison assez courante avec la sclérose tubéreuse. [ 5 ]

Chez l'enfant, il existe un lien entre la survenue d'angiomyolipomes multiples et la présence d'une angiomatose encéphalotrigéminale congénitale (syndrome de Sturge-Weber), causée par des mutations aléatoires du gène GNAQ (codant pour la protéine G de liaison aux nucléotides guanine), ou avec la neurofibromatose de type I, qui est le résultat d'une mutation du gène de la protéine neurofibromine 1 (NF-1).

Facteurs de risque

Les experts estiment que le facteur de risque le plus grave pour le développement de ce néoplasme est la sclérose tubéreuse: des angiomyolipomes bilatéraux – angiomyolipome du rein gauche et, en même temps, angiomyolipome du rein droit – sont détectés chez 50 à 80 % des patients.

Parmi les facteurs généraux qui augmentent le risque de développer ces tumeurs figurent les mutations génétiques héréditaires ou survenant spontanément au cours du développement intra-utérin, ainsi que la présence de certains syndromes systémiques.

Pathogénèse

Les angiomyolipomes sont définis comme des tumeurs mésenchymateuses, c'est-à-dire qu'il s'agit de néoplasmes de cellules souches mésenchymateuses - cellules souches pluripotentes ou multipotentes adultes des tissus adipeux, musculaires et vasculaires.

On suppose que la pathogenèse de la formation tumorale est due à la capacité accrue de ces cellules à proliférer, à s'auto-renouveler en se divisant et en se différenciant en cellules de divers tissus (notamment adipeux, musculaires et conjonctifs). La caractéristique morphologique de l'angiomyolipome classique est la présence dans sa composition de cellules du tissu adipeux (adipocytes), de cellules musculaires lisses et de vaisseaux sanguins (à parois épaissies et lumières anormales).

De plus, cette tumeur est considérée comme une tumeur épithélioïde périvasculaire qui, comme l'affirment de nombreux chercheurs, provient de cellules épithélioïdes (histiocytes épithélioïdes) adjacentes aux parois des vaisseaux sanguins. Dérivées de macrophages activés, ces cellules sont similaires aux cellules épithéliales, mais présentent un cytosquelette modifié, des membranes cellulaires plus denses et une capacité accrue d'agrégation et d'adhésion. [ 6 ]

Symptômes angiomyolipomes

Si la tumeur mesure plus de 30 à 40 mm de diamètre, les principaux symptômes – lorsqu'elle est localisée dans les reins – sont: une douleur soudaine (abdominale, latérale ou dorsale); des nausées et des vomissements; de la fièvre, une hypotension/hypertension et une anémie. Parfois, les angiomyolipomes de plus grande taille peuvent saigner spontanément, entraînant une hématurie.

Mais les premiers signes clairs se manifestent toujours par des douleurs abdominales d’intensité variable.

L'angiomyolipome hépatique, une tumeur extrêmement rare, est asymptomatique chez la plupart des patients et est détectée fortuitement; elle peut se manifester par une douleur mineure dans l'hypochondre droit et une gêne abdominale. Cependant, une hémorragie intratumorale avec saignement dans la cavité abdominale est également possible. [ 7 ]

L'angiomyolipome de la glande surrénale est également une tumeur très rare (prévalence de 0,5 à 5 %). En règle générale, il ne se manifeste pas, mais lorsqu'il est volumineux, il provoque des douleurs abdominales. [ 8 ], [ 9 ]

L'angiomyolipome de la rate peut être isolé, mais il est plus souvent associé à un angiomyolipome rénal et à une sclérose tubéreuse; sa croissance est lente et asymptomatique. En cas d'angiomyolipome médiastinal sur fond de sclérose tubéreuse, une dyspnée, des douleurs thoraciques, des nausées et des vomissements se développent, ainsi qu'un épanchement pleural.

L'angiomyolipome des tissus mous se comporte différemment; il peut se former, par exemple, dans la paroi abdominale antérieure (sous la forme d'un nœud dense), dans la peau de n'importe quelle localisation, dans le tissu musculaire profond.

Angiomyolipome et grossesse. Si une femme enceinte présente un angiomyolipome rénal non détecté à temps, sa rupture hémorragique, provoquant un saignement, peut avoir des conséquences fatales pour la mère et le fœtus. [ 10 ], [ 11 ]

Formes

En l'absence d'une classification unifiée, les types ou genres d'angiomyolipomes se distinguent non pas tant par leur localisation que par leur histologie et leurs caractéristiques visualisées.

Les angiomyolipomes rénaux sont classés en sporadiques (isolés) et héréditaires (associés à une sclérose tubéreuse). Selon leurs caractéristiques histologiques, les angiomyolipomes isolés sont classés en triphasiques (typiques) et monophasiques (atypiques).

De plus, en utilisant des méthodes d'imagerie par ordinateur et par résonance magnétique, le type triphasé est divisé en tumeurs à forte teneur en tissu adipeux et, par conséquent, à faible teneur; les spécialistes prennent également en compte la manière dont les cellules graisseuses sont réparties dans la masse tumorale.

Les tumeurs ayant une faible teneur en adipocytes et une prédominance de cellules musculaires lisses sont appelées épithélioïdes ou atypiques, les classant comme des néoplasmes potentiellement malins.

Complications et conséquences

Les principales conséquences et complications de l'angiomyolipome comprennent:

• saignement rétropéritonéal spontané pouvant conduire à un choc;
• dilatation des vaisseaux sanguins tumoraux (anévrisme);
• destruction du parenchyme rénal, entraînant une diminution de la fonction rénale et une insuffisance rénale terminale (avec risque de nécessiter une dialyse ou une néphrectomie).

L'angiomyolipome épithélioïde peut, dans de rares cas, se transformer en une tumeur maligne avec des métastases aux ganglions lymphatiques. [ 12 ]

Diagnostics angiomyolipomes

La visualisation, c'est-à-dire le diagnostic instrumental, joue un rôle clé dans la détection des angiomyolipomes rénaux. [ 13 ]

L'analyse (examen microscopique) d'un échantillon de tissu tumoral obtenu par biopsie rénale percutanée [ 14 ] est nécessaire pour différencier une tumeur mésenchymateuse bénigne à faible teneur en adipocytes d'un carcinome rénal. En cas d'angiomyolipome épithélioïde, une analyse immunohistochimique d'un échantillon de tissu tumoral peut également être requise [ 15 ].

L'angiomyolipome classique présentant une quantité suffisante de tissu adipeux à l'échographie présente une masse hyperéchogène, et les formations inférieures à 30 mm peuvent produire une ombre acoustique. L'échogénicité est d'autant plus faible que la tumeur contient peu de cellules adipeuses; les experts soulignent donc l'insuffisance de la fiabilité diagnostique de l'échographie (surtout pour les petites tumeurs).

La densité des adipocytes dans la tumeur rénale est clairement démontrée par l’angiomyolipome au scanner – sous forme de foyers sombres (hypodenses). [ 16 ]

Si la tumeur contient trop peu de cellules graisseuses, l'angiomyolipome est examiné par IRM, ce qui permet de visualiser les zones graisseuses dans la masse et leur localisation en comparant les images pondérées en T1 avec et sans suppression sélective de la graisse en fréquence.[ 17 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est extrêmement important. Si la tumeur présente un faible nombre d'adipocytes, c'est-à-dire qu'elle est plus proche d'une formation épithélioïde, il convient de la différencier d'un angiomyolipome ou d'un cancer du rein (carcinome à cellules rénales, sarcome, etc.).

Une différenciation est également faite avec le liposarcome rétropéritonéal avec atteinte rénale, l'oncocytome, la tumeur de Williams et le myélolipome surrénalien.

Traitement angiomyolipomes

Pour chaque patient, le traitement de l'angiomyolipome est réalisé en tenant compte de la taille de la tumeur et du tableau clinique. Son objectif est de protéger le parenchyme rénal tout en préservant ses fonctions. [ 18 ]

Les méthodes varient de la surveillance active (dès la détection de la tumeur) au traitement médicamenteux et à la chirurgie. La surveillance des petits angiomyolipomes rénaux (moins de 40 mm) comprend une échographie rénale annuelle et, en cas de croissance tumorale (généralement de 5 % par an), une tomodensitométrie rénale.

Les critères d'éligibilité au traitement, selon les recommandations de l'Association européenne d'urologie (EAU), sont des tumeurs de grande taille et la présence de symptômes.

Bien que la thérapie pharmacologique des angiomyolipomes soit encore à l'étude, les principaux médicaments utilisés pour les angiomyolipomes rénaux associés à la sclérose tubéreuse et/ou à la lymphangioléiomyomatose sont les inhibiteurs de mTOR de la protéine rapamycine (mTOR), qui arrêtent la prolifération cellulaire: Rapamycine (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

L'utilisation de ces médicaments est à long terme, il faut donc garder à l'esprit le risque élevé de leurs effets secondaires, notamment une diminution du nombre de leucocytes et de plaquettes et une augmentation du taux de cholestérol dans le sang, une hypertension artérielle, des douleurs abdominales et des troubles intestinaux, une augmentation de la fréquence des infections (bactériennes, virales, fongiques). [ 19 ]

Pour les néoplasmes de grande taille dans les reins, un traitement chirurgical est effectué:

• embolisation vasculaire sélective; [ 20 ]
• radiofréquence ou cryoablation de la tumeur; [ 21 ]
• néphrectomie partielle ou totale.

Pour les patients dont la fonction rénale est diminuée, une nutrition thérapeutique est également recommandée – régime n° 7.

La prévention

Les mesures préventives comprennent la détection précoce des angiomyolipomes et l’embolisation artérielle est utilisée comme traitement préventif pour les tumeurs symptomatiques ou de grande taille (en raison du risque de saignement).

Prévoir

Si les angiomyolipomes n'augmentent pas rapidement et ne présentent pas de vaisseaux sanguins dilatés, le pronostic est favorable. Dans le cas contraire, une insuffisance rénale sévère se développe, nécessitant l'ablation du rein ou une dialyse continue.