Acné

L'acné est une maladie cutanée chronique récurrente, touchant principalement les jeunes, qui résulte d'une hyperproduction de sébum et d'un blocage des glandes sébacées hyperplasiques avec inflammation ultérieure.

L'acné se développe dans les zones séborrhéiques sur fond de séborrhée (hyperproduction de sébum par des glandes sébacées hyperplasiques), qui peut survenir sur fond de troubles endocriniens fonctionnels ou organiques.

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Causes acné

On sait que la testostérone est la principale hormone qui augmente la sécrétion de sébum. Cette hormone sexuelle possède des récepteurs sur la membrane des sébocytes. En interagissant avec le récepteur à la surface de la cellule productrice de sébum, la testostérone est convertie, sous l'action de l'enzyme 5-alpha réductase, en son métabolite actif, la dihydrotestostérone, qui augmente directement la production de sébum. La quantité d'androgène biologiquement actif, ainsi que la sensibilité des récepteurs sébocytes à celui-ci et l'activité de la 5-alpha réductase, qui déterminent le taux de sécrétion des glandes sébacées, sont génétiquement déterminées. En général, la régulation hormonale de la sécrétion de sébum peut s'effectuer à quatre niveaux: l'hypothalamus, l'hypophyse, le cortex surrénal et les glandes sexuelles. Par conséquent, toute modification des taux hormonaux entraînant une modification de la teneur en androgènes affectera indirectement la sécrétion de sébum. À la puberté, lorsque le statut hormonal individuel se forme, la peau devient plus grasse. Avec la séborrhée, la quantité d'acides gras insaturés diminue et la sécrétion des glandes sébacées cesse d'agir comme un frein biologique.

L'acné peut également survenir suite à la prise de divers médicaments. L'acné médicamenteuse survient chez les patients ayant pris des glucocorticoïdes par voie orale pendant une longue période (acné stéroïdienne), des stéroïdes anabolisants, des antituberculeux ou des antiépileptiques (isoniazide, rifampicine, éthambutol, phénobarbital), de l'azathioprine, de la ciclosporine A, de l'hydrate de chloral, des sels de lithium, de l'iode, du brome, des préparations chlorées, ainsi que certaines vitamines, notamment D3, B1, B2, B6 et B12.

On distingue l'acné exogène, qui se développe lorsque diverses substances à effet comédogène entrent en contact avec la peau. Cet effet comédogène est associé à une hyperkératose accrue à l'embouchure des follicules pileux et à une obstruction des glandes sébacées. Diverses huiles et lubrifiants pour machines, préparations à base de goudron, ainsi que des cosmétiques contenant des matières grasses (poudres pour crèmes grasses, fards à joues, fards à paupières, etc.) ont cet effet. Les savons contenant des détergents ont également un effet comédogène.

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Pathogénèse

Dans la pathogenèse de la formation de l'acné, les principaux mécanismes suivants peuvent être identifiés:

1. Hyperproduction de sébum par les glandes sébacées hyperplasiques. Il s'agit du lien principal et durable dans la pathogenèse de l'acné. Le taux élevé d'excrétion de sébum résulte de l'effet combiné des hormones formées individuellement sur les glandes sébacées.
2. Hyperkératose folliculaire. Des modifications importantes des propriétés barrières cutanées entraînent une prolifération compensatoire et une kératinisation de l'épithélium au niveau de l'entonnoir du follicule pileux. Ainsi, des microcomédons, cliniquement invisibles, se forment. Plus tard, des comédons (ouverts et fermés) se forment à partir des microcomédons.
3. Reproduction des micro-organismes. Le rôle le plus important dans le développement de l'inflammation est joué par Propyonibactertum acnes, un bacille lipophile Gram positif non mobile et anaérobie facultatif. L'obstruction de l'orifice du follicule pileux et l'accumulation de sébum à l'intérieur créent les conditions préalables à la reproduction de ces micro-organismes. Dès le stade des microcomédons, on observe une colonisation du follicule par P. acnes, dont l'ampleur augmente avec les comédons fermés et ouverts. De plus, des micro-organismes saprophytes tels que les champignons du genre Pityrosporum et Staphylococcus epidermidis sont présents sur la peau et dans la zone des follicules pileux, participant également au développement de l'inflammation liée à l'acné.
4. Processus inflammatoires à l'intérieur et autour des glandes sébacées. La prolifération de P. acnes entraîne une augmentation des processus métaboliques, ce qui entraîne la libération de divers types de substances chimiques, appelées médiateurs de l'inflammation. Les lésions constantes de l'épithélium de l'entonnoir du follicule pileux par les enzymes de P. acnes, les acides gras libres, les enzymes lytiques des neutrophiles et des macrophages, les radicaux libres de l'oxygène, les groupes hydroxyles et les superoxydes de peroxyde d'hydrogène entretiennent le processus inflammatoire. De plus, le contenu du follicule pileux sébacé, en raison d'une altération de la perméabilité de l'épithélium, pénètre dans le derme et provoque une réaction inflammatoire. Il convient de souligner que l'inflammation peut se développer à tout stade de l'acné et toucher les couches superficielles et profondes du derme, voire l'hypoderme, provoquant diverses manifestations cliniques.

L'acné n'est pas une manifestation propre à l'adolescence. Elle peut également apparaître à l'âge adulte. Elle survient généralement dans le contexte de dysfonctionnements endocriniens, responsables de séborrhée. Chez la femme, le syndrome des ovaires polykystiques est associé à des cycles menstruels anovulatoires et à un hirsutisme, une hyperplasie surrénalienne et un adénome hypophysaire. Chez certaines femmes adultes résistantes au traitement, il convient également d'exclure une tumeur de la glande surrénale ou de l'ovaire. Chez l'homme, une hyperplasie surrénalienne et des tumeurs productrices d'androgènes peuvent être détectées.

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Symptômes acné

L'acné infantile (acné du nouveau-né et acné infantile) est assez rare. En période néonatale, l'apparition de ces éruptions cutanées serait associée à une crise hormonale ou, plus rarement, à une sécrétion excessive de testostérone pendant la période prénatale. La crise hormonale est causée par une forte diminution du taux d'œstrogène dans le sang des nouveau-nés au cours de la première semaine de vie. Suite au transfert intra-utérin d'hormones œstrogéniques des ovaires, du placenta et de l'hypophyse de la mère au fœtus, les nouveau-nés, entre le troisième et le huitième jour de vie, peuvent présenter un certain nombre d'affections physiologiques ressemblant à la puberté. Ces affections comprennent l'engorgement des glandes mammaires, la vulvovaginite desquamative, l'hydrocèle, l'œdème transitoire et l'acné. Les éruptions cutanées se présentent principalement sous forme de comédons fermés sur les joues, plus rarement sur le front et le menton. Certains auteurs appellent ces comédons fermés des kystes sébacés. Ces éléments apparaissent après la naissance chez 50 % des nouveau-nés et se présentent sous l’aspect de papules ponctuelles de couleur blanc nacré ou jaunâtre.

Les éruptions cutanées peuvent être uniques ou multiples, souvent groupées, et disparaissent en quelques jours ou après 1,5 à 2 semaines. Dans certains cas, des éléments papuleux et pustuleux peuvent apparaître. Elles disparaissent spontanément, la plupart du temps sans cicatrice, après quelques semaines ou mois et nécessitent donc rarement un traitement.

Parfois, l'acné apparaît plus tard, entre le 3e et le 6e mois de vie de l'enfant, et peut progresser, provoquant parfois des lésions assez graves qui persistent longtemps (jusqu'à 5 ans). L'éruption cutanée peut être associée à une hyperplasie congénitale des surrénales ou à une tumeur productrice d'androgènes; un enfant atteint d'acné doit donc être examiné attentivement. L'affirmation selon laquelle ce processus préfigure une forme grave d'acné à l'avenir est controversée.

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L'acné chez les adolescents

L'acné vulgaire est une pathologie très fréquente: un tiers des adolescents de 12 à 16 ans souffrent d'acné nécessitant un traitement. L'acné apparaît plus tôt chez les filles que chez les garçons: à 12 ans, elle touche 37,1 % des filles et 15,4 % des garçons, et à 16 ans, respectivement 38,8 % et 53,3 %. Chez 75 % des adolescents, l'acné est uniquement visible sur le visage, et chez 16 %, elle touche à la fois le visage et le dos. Dans la plupart des cas, l'éruption disparaît spontanément vers 20 ans, mais la maladie peut parfois durer longtemps: environ 5 % des femmes et 3 % des hommes de 40 à 49 ans présentent des manifestations cliniques d'acné, et une « acné physiologique » est parfois observée jusqu'à 60 ans. On parle alors d'acné de l'adulte. Cliniquement, l'acné vulgaire se manifeste par des comédons, de l'acné papulo-pustuleuse et, moins fréquemment, des éléments induratifs et phlegmoneux.

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Acné chez l'adulte

L'acné de l'adulte est une acné qui existe avant l'âge adulte ou qui apparaît à l'âge adulte. Il existe parfois une période « légère » entre l'acné de l'adolescence et la réapparition ultérieure des poussées. Les principales caractéristiques de l'évolution de l'acné chez l'adulte sont les suivantes:

• fréquence élevée d’exacerbations saisonnières et d’exacerbations après insolation, faible fréquence d’exacerbations dues à des erreurs alimentaires;
• la présence de maladies concomitantes qui déterminent le contexte pathogénique du développement de l'acné;
• prendre des médicaments qui provoquent de l’acné d’origine médicamenteuse;
• exacerbations pendant le cycle menstruel chez les femmes atteintes d'acné tardive;
• impact significatif de l'acné sur la qualité de vie.

Cliniquement, l'acné adulte se caractérise par une acné tardive (acné tardive), une acné inversée et une acné conglobate. L'acné tardive est plus fréquente chez les femmes. Environ 20 % des femmes adultes constatent une apparition régulière d'acné sur le tiers inférieur du visage 2 à 7 jours avant le début des règles, suivie d'une disparition progressive de l'éruption cutanée au début du cycle menstruel suivant. Dans certains cas, l'acné est persistante. Ces patients présentent généralement des éléments papuleux et papulo-pustuleux, mais une acné nodulo-kystique peut également être observée. Des manifestations cliniques combinées sont souvent détectées: mélasma, acné, rosacée, séborrhée, hirsutisme (syndrome de MARSH). Une alopécie androgénétique est également diagnostiquée chez les patients atteints d'acné tardive. Les patients souffrant d'acné tardive doivent être examinés attentivement.

Dans la classification de Plewig et Kligman, parmi les variétés cliniques d'acné chez l'adulte, on trouve la pyodermite faciale. Il est fort possible que cette forme ne soit pas tout à fait correcte. Son étiologie n'est pas entièrement élucidée. Dans la plupart des cas, la microflore pyogène, les troubles endocriniens et immunitaires ne sont pas à l'origine de la maladie. Certains chercheurs pensent, à juste titre, que la pyodermite faciale est l'une des formes les plus graves de rosacée (rosacée conglobata). Cette hypothèse est confirmée par l'absence de comédons chez les patients et par l'apparition de la maladie précédée d'un érythème persistant. Les femmes âgées de 20 à 40 ans sont plus souvent touchées. Cliniquement, cette forme se caractérise par une apparition aiguë, parfois très rapide. Dans ce cas, des éléments papulo-pustuleux superficiels et profonds sur fond érythémateux apparaissent d'abord au centre du visage, puis des ganglions et de larges conglomérats composés de ganglions et de formations kystiques fluctuantes. L'éruption est nettement délimitée de la peau environnante non affectée. Il n'y a pas de comédons. Il n'y a pas d'éruption cutanée sur le thorax et le dos. Il n'y a pas de symptômes généraux. Les éruptions disparaissent lentement, en un à deux ans.

Les caractéristiques courantes de l'acné chez l'adulte incluent une association de signes de déshydratation cutanée due à des soins de base inappropriés, ainsi que des signes de vieillissement cutané. Au long cours, l'acné se caractérise par des cicatrices et une hyperpigmentation post-inflammatoire, ainsi que par une fréquence élevée d'acné excoriée. De plus, l'acné exogène (mécanique, médicamenteuse, etc.) est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant et l'adolescent.

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Formes

L'acné se localise principalement sur les zones séborrhéiques. Elle peut s'accompagner d'une brillance accrue de la peau. On distingue les types d'acné suivants:

• comédons {comedo), ou acné comedonica;
• acné papuleuse et papulopustuleuse (acné papulosa et pustulosa);
• acné indurative;
• l'acné s'aggrave;
• Acné fulminans;
• acné inversée ou hidradénite suppurée;
• autre.

Les comédons (points noirs ou blancs) sont des éléments non inflammatoires qui apparaissent suite à l'obstruction de l'embouchure des follicules pileux. La manifestation histologique initiale de l'acné est la formation de microcomédons, qui conduisent ensuite au développement de comédons dits « fermés », dont le contenu ne peut être libéré librement à la surface de la peau en raison d'un rétrécissement important de l'embouchure du follicule pileux. Il s'agit de nodules non inflammatoires de consistance dense, d'un diamètre pouvant atteindre 2 mm. L'augmentation progressive du volume de ces nodules, due à la production constante de sébum, entraîne une pression accrue sur les parois de la glande et favorise la transformation de la plupart de ces éléments en comédons papuleux et papulo-pustuleux, et d'une plus petite partie en comédons « ouverts » (« points noirs »).

L'acné papulo-pustuleuse est la conséquence du développement d'une inflammation plus ou moins intense autour des comédons « fermés » et, plus rarement, « ouverts ». Elle se manifeste par la formation de petites papules et pustules inflammatoires. Dans les formes légères de la maladie, l'acné papulo-pustuleuse disparaît sans laisser de cicatrices. Dans certains cas, lorsque la partie périfolliculaire superficielle du derme est endommagée suite à la réaction inflammatoire, des cicatrices atrophiques ponctuelles superficielles peuvent apparaître.

L'acné indurative se caractérise par la formation d'infiltrats sphériques profonds au niveau des glandes sébacées altérées par des kystes. Leur inflammation purulente entraîne toujours la formation de cicatrices ou une atrophie cutanée. À ces endroits, des cavités kystiques remplies de pus et fusionnant entre elles (acné phlegmoneuse) peuvent se former.

L'acné conglobate (ou empilée) est une manifestation de l'acné sévère. Elle se caractérise par le développement progressif de multiples ganglions inflammatoires empilés, profonds et interconnectés, accompagnés de gros comédons groupés. Les lésions peuvent être localisées non seulement sur les zones séborrhéiques, mais aussi sur la peau du dos, de l'abdomen et des membres, à l'exception des paumes et de la plante des pieds. La résolution de la plupart de ces lésions se traduit par des cicatrices atrophiques ou hypertrophiques et chéloïdes. Les manifestations de cette forme de la maladie ne s'atténuent pas toujours après la puberté; elles peuvent réapparaître jusqu'à 40 ans, et parfois tout au long de la vie.

L'acné fulminans est une forme rare et sévère d'acné. Elle se caractérise par une apparition brutale, des lésions ulcéreuses-nécrotiques, principalement sur le tronc, et des symptômes généraux. Des éruptions pustuleuses, ainsi que de nombreuses lésions d'acné rapidement ulcéreuses, papuleuses et nodulaires, apparaissent sur le dos, le thorax, les faces latérales du cou et les épaules, sur un fond érythémateux. Le visage est généralement exempt d'éruptions cutanées. L'étiologie reste incertaine. On suppose que des mécanismes infectieux-allergiques ou toxiques-allergiques jouent un rôle dans la pathogenèse de la maladie. On sait que l'acné fulminans survient plus souvent chez les patients atteints de maladies chroniques sévères (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.). Parallèlement, certains patients prenaient des antibiotiques tétracyclines, des rétinoïdes de synthèse et des androgènes avant l'apparition de l'acné fulminans. La maladie évolue rapidement. Le tableau clinique de la maladie est dominé par les phénomènes d'intoxication: une augmentation de la température corporelle supérieure à 38 °C est presque toujours observée, l'état général du patient est perturbé, des arthralgies, des douleurs musculaires intenses, des douleurs abdominales (ces symptômes disparaissent avec la prise de salicylates), une perte de poids et une anorexie apparaissent. Certains patients peuvent développer un érythème noueux et une hépatosplénomégalie, ainsi que des processus ostéolytiques osseux. L'analyse sanguine révèle une leucocytose, allant parfois jusqu'à une réaction leucémoïde, une augmentation de la VS et une diminution de l'hémoglobine. Les hémocultures sont généralement négatives. La cicatrisation des lésions s'accompagne souvent de la formation de nombreuses lésions, notamment chéloïdes.

L'acné inversum, ou hidradénite suppurée, est associée à une atteinte secondaire des glandes sudoripares apocrines, qui, comme les glandes sébacées, sont associées aux follicules pileux. Initialement, on observe une occlusion et une rupture de la paroi du follicule pileux, un infiltrat cellulaire inflammatoire autour des restes du follicule, et les glandes sudoripares apocrines sont impliquées secondairement dans ce processus. Diverses bactéries peuvent être isolées de la lésion, mais elles sont considérées comme une infection secondaire. Cette maladie se développe après la puberté et s'associe généralement à des formes sévères d'acné chez les personnes en surpoids. Les facteurs contributifs peuvent inclure le frottement des vêtements ou des démangeaisons aux endroits appropriés (aisselles, périnée, nombril, aréoles des mamelons ou des glandes mammaires). La maladie débute généralement par des infiltrats sous-cutanés douloureux et grumeleux qui s'ouvrent à la surface de la peau pour former des fistules. Un écoulement purulent ou sanglant-purulent est typique. Suite à l'inflammation, des fistules se forment avec formation de cicatrices rétractées. La maladie est chronique, progresse lentement et correspond essentiellement à une pyodermite chronique abcédée.

En décrivant les différentes manifestations de l'acné, on ne peut manquer de mentionner une forme particulière, ou plutôt une complication: l'acné exportée. Cette forme d'acné survient principalement chez les patients qui ont tendance à excorier même les éruptions cutanées les plus minimes. Dans ce cas, des égratignures plus ou moins profondes peuvent apparaître sur fond d'acné préexistante ou même sans acné. Cette forme clinique peut être associée à un trouble obsessionnel-compulsif ou indiquer une pathologie psychiatrique plus grave. Il est donc conseillé de consulter un psychothérapeute ou un neurologue pour les patients présentant une acné excoriée.

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Complications et conséquences

En cosmétologie, le terme « post-acné » désigne un ensemble de symptômes d'éruptions cutanées secondaires qui se développent suite à l'évolution ou au traitement de diverses formes de cette maladie. Les manifestations les plus courantes de la post-acné sont la pigmentation secondaire et les cicatrices.

L'hyperpigmentation peut survenir suite à une acné papulo-pustuleuse inflammatoire et est souvent persistante. Son apparition est favorisée par l'insolation active, la compression et l'excoriation des boutons. L'hyperpigmentation est typique des personnes à la peau foncée et de l'acné dite tardive (acné tardive), qui se développe chez les femmes adultes dans un contexte de dysfonctionnements endocriniens. Les taches pigmentaires post-acnéiques doivent être différenciées des autres pigmentations secondaires des dermatoses inflammatoires aiguës et chroniques, telles que les lentigos solaires, les taches de rousseur et les nævus marginaux.

Cicatrices d'acné

Dans les cas légers, l'acné papulo-pustuleuse disparaît généralement sans laisser de cicatrices. Dans certains cas, lorsque la partie périfolliculaire superficielle du derme est endommagée par une réaction inflammatoire, de petites cicatrices atrophiques ponctuelles (cicatrices en pic à glace) peuvent apparaître. Ces manifestations doivent être différenciées d'une peau à pores dilatés, pouvant résulter d'une déshydratation. Dans ce cas, la peau – généralement au niveau des joues, plus rarement au niveau du front et du menton – est grisâtre, épaissie et présente un aspect « poreux » (ressemblant à une peau d'orange). Après la résolution de l'acné indurative, phlegmoneuse et conglobate, diverses cicatrices se forment: atrophiques, chéloïdes, « vicieuses » (papillaires, irrégulières avec des ponts cicatriciels), avec des comédons « scellés ». Les cicatrices atrophiques sont souvent dépigmentées. Elles doivent être différenciées des taches secondaires dépigmentées, des élastoses périfolliculaires et du vitiligo. Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes doivent être différenciées de l'acné indurative et de l'athérome. Le point clé du diagnostic différentiel est la régularité du motif cutané, caractéristique d'une cicatrice.

Au sens large du terme « post-acné », on peut également envisager diverses autres modifications cutanées. En particulier, l'athérome et les grains de milium peuvent persister même après la disparition de l'acné inflammatoire.

Les miliums sont des kystes cornés de l'épiderme. Ils sont classés en primaires et secondaires. Les miliums primaires sont des anomalies du développement et existent dès la naissance ou apparaissent à la puberté. Ils sont localisés sur la peau des paupières et du contour des yeux, parfois sur le tronc et les organes génitaux. Les miliums secondaires se développent en cas d'acné, de dermatite chronique simple, de certaines dermatoses bulleuses, ainsi que de complications de la dermabrasion au laser et du peeling profond. Cliniquement, les miliums sont de multiples nodules blancs, sphériques et denses, de la taille d'une tête d'épingle. Les miliums, présents sur et après l'acné, sont principalement localisés sur le visage (joues, tempes, menton, mâchoire inférieure, etc.). Les miliums secondaires doivent être différenciés des véritables kystes cornés, qui constituent une anomalie du développement, ainsi que des comédons fermés. Si des comédons sont détectés, un traitement externe complémentaire de l'acné par des médicaments comédolytiques, ainsi que des procédures de nettoyage, sont indiqués.

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Athérome

L'athérome (athérome, kyste épidermoïde, kyste sébacé, kyste folliculaire, kyste trichilemmal) est un kyste de rétention de la glande sébacée. Il se développe le plus souvent sur le visage et se manifeste cliniquement par un nodule indolore, non inflammatoire ou de consistance dense. Un comédon est souvent visible au centre du kyste. Lors de son retrait, une ouverture se forme, d'où, lorsqu'on comprime le kyste, une masse pâteuse blanchâtre à l'odeur désagréable se libère. Lorsqu'elles sont infectées, les formations deviennent rouges et douloureuses, et leur capsule fusionne avec les tissus environnants. Le diagnostic différentiel est établi entre l'athérome et le kyste dermoïde, le trichoépithéliome, le syringome, le lipome, le basaliome et le cylindrome. L'athérome suppurant doit être distingué de l'acné indurative et du furoncle abcès.

Ainsi, le complexe symptomatique « post-acné » est un concept large. La prise en charge des patients comprend diverses interventions. Lors du choix d'un traitement contre l'acné, il faut toujours envisager la possibilité de prévenir un certain nombre d'altérations cutanées secondaires.

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Diagnostics acné

L'étendue des examens prescrits par un dermatologue dépend de nombreux facteurs. Lors du diagnostic de l'acné chez l'adolescent, il convient avant tout d'évaluer la gravité de la maladie. Les garçons présentant une acné légère à modérée peuvent bénéficier d'un traitement standard sans examen préalable. Dans les cas graves, il est important de consulter et d'examiner rapidement les patients avec un endocrinologue et un gastro-entérologue. L'étendue des examens doit être déterminée par un spécialiste du domaine concerné. Cependant, un dermatologue ou un dermatocosmétologue peut recommander à ses confrères d'examiner et de corriger une pathologie spécifique. Par exemple, lors de l'examen d'un garçon souffrant d'acné sévère, l'endocrinologue doit prêter attention aux pathologies thyroïdiennes et aux troubles du métabolisme glucidique, tandis que le gastro-entérologue doit accorder une attention particulière aux pathologies de la vésicule biliaire et des voies biliaires, à la giardiase et à l'invasion helminthique. Chez les filles, en cas d'évolution légère de la maladie, un traitement externe standard peut être prescrit. En cas de cas modérés et sévères, une consultation et un examen par un gynécologue-endocrinologue (échographie pelvienne, hormones sexuelles, etc.) et un endocrinologue (hormones thyroïdiennes, métabolisme des glucides) sont recommandés.

En cas d'acné légère chez l'adulte, un traitement externe peut être prescrit sans examen. En cas d'acné modérée à sévère, un examen par un endocrinologue ou un gynécologue-endocrinologue (pour les femmes) doit être réalisé. Cette recommandation s'explique par le fait que la régulation hormonale de la sécrétion de sébum peut s'effectuer à quatre niveaux: l'hypothalamus, l'hypophyse, le cortex surrénalien et les glandes sexuelles. Par conséquent, toute modification hormonale entraînant une modification des taux d'androgènes affectera indirectement la sécrétion de sébum. Chez la femme, la maladie polykystique est détectée en association avec des cycles menstruels anovulatoires et un hirsutisme, une hyperplasie surrénalienne et un adénome hypophysaire. Chez certaines femmes adultes résistantes au traitement, des tumeurs de la glande surrénale ou de l'ovaire doivent également être exclues. Chez l'homme, une pathologie thyroïdienne, des troubles du métabolisme glucidique, une hyperplasie surrénalienne et des tumeurs productrices d'androgènes peuvent être détectés. L'accent doit être mis sur l'examen du tractus gastro-intestinal en cas d'association d'acné et de rosacée, notamment chez l'homme.

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Diagnostic différentiel

L'acné doit être différenciée de l'acné rosacée, de la syphilide papulo-pustuleuse, du lupus tuberculeux du visage, de l'acné médicamenteuse, de la dermatite périorale, de la sarcoïdose à petits nodules et de certaines autres dermatoses.

Traitement acné

Le traitement de l'acné implique une analyse des données anamnestiques et une évaluation clinique adéquate des manifestations: localisation, nombre et type d'éruptions cutanées. Lors du recueil de l'anamnèse, il est nécessaire de déterminer la durée de la maladie, en prêtant attention à des facteurs tels que l'influence du stress, les exacerbations prémenstruelles et saisonnières. De plus, il est très important de déterminer la prédisposition héréditaire. Chez la femme, il est nécessaire de se familiariser avec l'anamnèse gynécologique: cycle menstruel, grossesse, accouchement, contraception orale. Les patientes doivent également se renseigner sur les traitements antérieurs et leur efficacité.

Il convient de souligner qu'en cas d'évolution persistante et de résistance au traitement, quelle que soit la gravité de l'acné, il est important d'examiner le patient afin d'évaluer le contexte pathogénique. Un bilan sanguin, une analyse d'urine et une étude des paramètres biochimiques doivent être prescrits si un traitement systémique par antibiotiques ou isotrétinoïne est prévu. Quant aux contraceptifs oraux à effet antiandrogène et aux antiandrogènes, ils doivent être prescrits et sélectionnés par un gynécologue après un examen approprié. Un dermatologue ne peut que recommander au gynécologue d'évaluer l'opportunité de prescrire ces médicaments.

Le clinicien doit impérativement analyser les causes de la gravité et de la lenteur de l'acné chez chaque patient. Dans de nombreuses situations, il est possible d'établir des soins cutanés extrêmement irrationnels (lavages fréquents, utilisation excessive de gommages, application de solutions alcoolisées, etc.), l'utilisation de cosmétiques comédogènes, l'automutilation (en cas d'acné excoriée), le non-respect du traitement (interruption injustifiée du traitement, frictions médicamenteuses, etc.), et l'utilisation de méthodes non conventionnelles (urinothérapie, etc.). Dans de telles situations, il n'est pas nécessaire de mener des recherches supplémentaires, mais de normaliser les soins cutanés, de suivre une thérapie pathogénique équilibrée et, bien sûr, d'adopter une approche psychothérapeutique du patient.

Selon les résultats des dernières études, il n'existe aucune preuve d'influence significative des aliments sur l'apparition de l'acné. Cependant, de nombreux patients associent l'aggravation de l'acné à la consommation de chocolat, de porc, de fromage, de vin rouge, d'agrumes, de café, etc. Cela peut être associé à divers changements, notamment à une dilatation réactive du réseau vasculaire superficiel de la peau après la consommation des aliments mentionnés ci-dessus, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de sébum et une réaction inflammatoire. Par conséquent, le régime alimentaire doit être étudié individuellement pour chaque patient. Les recommandations générales incluent un régime hypocalorique, favorisant la perte de poids, ainsi qu'une limitation des aliments et boissons augmentant la sécrétion de sébum.

De nombreux patients souffrant d'acné constatent une amélioration en été après une exposition au soleil. Les rayons ultraviolets inhibent la fonction des glandes sébacées, favorisent la desquamation superficielle et peuvent également stimuler la réponse immunitaire cutanée à faibles doses. Les patients constatent un « masquage » des imperfections cutanées existantes par la pigmentation. Parallèlement, la littérature a accumulé des données indiquant que les rayons ultraviolets renforcent les propriétés comédogènes du squalène, un composant du sébum. Les rayons ultraviolets à fortes doses érythémateuses entraînent une forte diminution de la protection immunitaire locale et peuvent donc aggraver l'évolution de l'acné. L'effet cancérigène des rayons ultraviolets A et B, ainsi que le développement d'un type particulier de vieillissement cutané: le photovieillissement, sont bien connus. Le risque potentiel de photovieillissement augmente chez les personnes fréquentant fréquemment les solariums, car les lampes de solarium sont principalement représentées par les rayons de grande longueur d'onde (UVA), ce qui est attribué aux effets du photovieillissement (destruction des fibres élastiques du derme, etc.), et aux réactions phototoxiques et photoallergiques. L'association d'un rayonnement ultraviolet et d'une isotrétinoïne systémique augmente la sensibilité aux rayons grâce à l'effet kératolytique de l'isotrétinoïne. Par conséquent, la prescription d'UFO à un patient souffrant de séborrhée et d'acné doit être décidée au cas par cas. En cas d'acné inflammatoire importante, dans le cadre d'un traitement externe et systémique, il convient d'éviter l'exposition au soleil et aux solariums, et d'utiliser des agents photoprotecteurs. Le bronzage est également déconseillé aux patients présentant une exacerbation de la maladie en été. Il convient de souligner que les agents photoprotecteurs doivent être parfaitement adaptés aux peaux séborrhéiques et acnéiques. Ces produits comprennent les photoprotecteurs disponibles en pharmacie (par exemple, Antgelios (fluide, gel); Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN (spray), Bioderma; Exfoliac (crème solaire légère), Merck; Capital Soleil (spray), Vichy; Cleanance (émulsion solaire), Avène, etc.). Il est important de souligner que les photoprotecteurs doivent être appliqués le matin, avant de sortir. En cas d'exposition au soleil, il est conseillé de les renouveler après la baignade, ainsi que toutes les deux heures.

Soins de la peau pour l'acné

Le traitement complet de l'acné doit inclure des soins cutanés adaptés et un traitement pathogénique. Les soins, qui impliquent un nettoyage doux, une hydratation adéquate et un effet sur les mécanismes pathogènes, doivent être réalisés avec des cosmétiques médicinaux disponibles en pharmacie. Ainsi, pour un nettoyage et une hydratation doux de la peau, il est recommandé aux patients souffrant d'acné d'utiliser les marques suivantes: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avène, Vichy, Uriage, Merck, etc.

Les soins de la peau pour les patients souffrant d'acné peuvent également agir en douceur sur les mécanismes de la pathogenèse. Les spécialistes privilégient généralement les qualités des produits de soins modernes, comme leur effet sur l'hyperkératose folliculaire, la prolifération et l'inflammation de P. acnes (par exemple, Narmaderm, Sebium AKN et Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, la crème Iseak aux AHA, Acno-Mega 100 et Acno-Mega 200, etc.). À cet effet, ils utilisent des kératolytiques, ainsi que des désinfectants et des anti-inflammatoires (acide salicylique, hydroxyacides, rétinaldéhyde, dérivés du zinc, cuivre, etc.). En cas de manifestations mineures de la maladie (par exemple, l'acné dite « physiologique »), ces produits peuvent être utilisés en monothérapie ou prescrits en association avec des médicaments externes et systémiques.

Ces dernières années, des préparations aux propriétés matifiantes et séborégulatrices, influençant la composition qualitative du sébum, sont apparues. Ainsi, pour obtenir un effet matifiant, on utilise des dérivés d'amidon et de silicone, et pour une action séborégulatrice, des dérivés de zinc et d'autres agents. Une étude détaillée du métabolisme du squalène présent dans le sébum a montré qu'il peut s'oxyder et former du monohydroxyperoxyde de squalène comédogène sous l'influence des protoporphyrines et des rayons ultraviolets. À partir de ces données, les scientifiques ont créé un complexe breveté d'antioxydants (Fduidaktiv), capable de prévenir l'oxydation du squalène, composant du sébum humain (gamma Sebium, « Bioderma »).

Traitement pathogénique de l'acné

Le choix des traitements pathogéniques de l'acné repose sur la gravité de l'évolution. En pratique clinique, un spécialiste peut utiliser la classification suivante de l'acné selon sa gravité. L'acné légère est diagnostiquée en présence de comédons fermés et ouverts, accompagnés de signes inflammatoires significatifs. Dans ce cas, le nombre d'éléments papulo-pustuleux sur la peau du visage ne dépasse pas 10. En cas d'acné modérée, le nombre d'éléments papulo-pustuleux sur le visage est supérieur à 10, mais inférieur à 40. Des éléments induratifs et phlegmoneux isolés peuvent être détectés. L'acné sévère se caractérise par la présence de plus de 40 éléments papulo-pustuleux, ainsi que d'une acné abcédée, phlegmoneuse (nodulo-kystique) ou conglobate. En cas d'acné légère, un traitement externe est généralement prescrit. Les patients souffrant d'acné modérée ou sévère doivent bénéficier d'un traitement externe et systémique.

Les plus utilisés pour la thérapie externe sont les rétinoïdes synthétiques (adapalène - Differin, isotrétinoïne - pommade rétinoïque), le peroxyde de benzoyle (Baziron AC), l'acide azélaïque (Skinoren) et les antibiotiques topiques (complexe érythromycine-zinc - Zinerit, clindamycine - Dalacin, etc.) ou désinfectants (acide fusidique - fucidine; préparations contenant du zinc et de l'acide hyaluronique - Curiosin, Regecin; préparations contenant du soufre - Delex acne, etc.).

Traitement de l'acné légère

Dans les cas bénins, des rétinoïdes topiques modernes ou de l’acide azélaïque sont utilisés pendant au moins 4 à 6 mois.

L'adapalène est une substance qui appartient non seulement à une nouvelle classe biochimique de rétinoïdes, mais aussi à un médicament aux propriétés anti-inflammatoires prouvées. Grâce à sa liaison sélective aux récepteurs nucléaires RA-y spécifiques des cellules des couches superficielles de l'épithélium, l'adapalène régule efficacement la différenciation terminale des kératinocytes, normalise l'exfoliation des squames cornées et, par conséquent, agit sur l'hyperkératose au niveau de l'embouchure du follicule pileux. Il en résulte une élimination des zones d'hyperkératose folliculaire (effet kératolytique) et la prévention de la formation de nouveaux microcomédons (effet comédolytique). La bonne tolérance, le faible effet irritant et l'efficacité de la différine dans la peau sont assurés par la base originale du médicament, un hydrogel, et par la dispersion uniforme unique de microcristaux d'adapalène dans cet hydrogel. Le médicament est disponible sous forme de gel et de crème à 0,1 %.

L'acide azélaïque est un acide organique naturel dont la molécule contient 9 atomes de carbone et deux groupes carboxyles. Il ne présente pas de propriétés mutagènes ni tératogènes. Ce médicament est disponible sous forme de gel à 15 % et de crème à 20 % (Skinoren). Pour le traitement de l'acné, il est conseillé d'utiliser la forme gel, qui ne modifie pas le pH de la surface cutanée et est bien adaptée aux patients souffrant de séborrhée. L'acide azélaïque a un effet marqué sur les derniers stades de la kératinisation, prévenant la formation de comédons. Son autre effet antibactérien important est: 3 mois après le début de l'utilisation du médicament (2 fois par jour), P. acnes est pratiquement indétectable à l'embouchure des follicules. Le traitement avec ce médicament ne provoque pas de résistance de la microflore. Son effet antibactérien est dû au transport actif du médicament vers les bactéries. L'acide azélaïque est connu pour son efficacité contre les champignons du genre Pityrosporum, ainsi que sur la microflore staphylococcique. Ce médicament a également une action anti-inflammatoire et inhibe la 5a-réductase.

Le peroxyde de benzoyle est un produit bien connu des spécialistes et utilisé en dermatologie depuis plus d'un demi-siècle. Grâce à son puissant effet désinfectant, il était utilisé pour traiter les ulcères trophiques. Son effet kératolytique était largement utilisé dans le traitement externe de l'ichtyose, et ses propriétés blanchissantes pour diverses pigmentations cutanées. Le peroxyde de benzoyle possède une action antibactérienne prononcée sur P. acnes et Slaphilococcus epidermidis grâce à son puissant effet oxydant. Ceci pourrait expliquer l'effet positif marqué sur l'acné inflammatoire, en particulier l'acné pustuleuse, révélé par une étude récente. Il a été démontré que ce produit agit activement sur les souches résistantes aux antibiotiques, notamment à l'érythromycine. Ce médicament ne provoque pas l'émergence de souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques. Il est également connu que l'utilisation combinée de peroxyde de benzoyle et d'antibactériens réduit significativement le risque de souches résistantes. De nombreux chercheurs ont démontré l'action comédolytique et kératolytique du peroxyde de benzoyle. La nouvelle préparation de peroxyde de benzoyle, Baziron AC, produite sous forme de gel à 5 %, est bien tolérée par rapport aux produits existants en raison de sa base hydrogel et de la dispersion uniforme spéciale des microcristaux de peroxyde de benzoyle dans ce gel.

De nombreuses études cliniques ont démontré l'efficacité et l'innocuité du gel Regecin chez les patients atteints d'acné vulgaire (en monothérapie pour les formes légères de la maladie, en association avec des antibiotiques dermatotropes et d'autres médicaments systémiques pour les formes modérées et sévères, et pour la prévention des rechutes). Il convient de noter que l'association zinc-acide hyaluronique favorise la formation d'une cicatrice esthétique au niveau du site de résolution des lésions acnéiques profondes, ce qui peut être utilisé pour prévenir les altérations cutanées post-éruptives.

En présence d'éléments papulo-pustuleux, des médicaments antibactériens et désinfectants sont également ajoutés au traitement. Une monothérapie par antibiotiques topiques n'est pas indiquée en raison de l'absence d'effet pathogénique adéquat sur l'hyperkératose folliculaire et la formation de microcomédons, ainsi que du risque d'apparition rapide de souches insensibles de P. acnes.

Traitement de l'acné modérée

Pour l'acné modérée, un traitement topique similaire est utilisé. Il est généralement associé à la prescription générale d'un antibiotique tétracycline (lymécycline, doxycycline, tétracycline, etc.). Il convient de souligner que l'efficacité des agents antibactériens contre l'acné ne réside pas uniquement dans leur effet bactériostatique direct sur P. acnes. Il est connu que les antibiotiques tels que la tétracycline ont également un effet anti-inflammatoire direct. Un effet positif plus durable de l'antibiothérapie contre l'acné modérée n'est possible qu'avec un traitement à long terme (environ 3 mois). L'association d'antibiotiques systémiques et d'antibiotiques topiques (sans rétinoïdes topiques) est déconseillée en raison du risque élevé de développement de souches insensibles de micro-organismes. Les tétracyclines sont contre-indiquées chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 12 ans. Si l'effet de l'antibiothérapie est négligeable ou en présence d'éléments induratifs et phlegmoneux isolés, ou d'une tendance cicatricielle, il est conseillé de prescrire des rétinoïdes synthétiques (isotrétinoïne).

Traitement de l'acné pour les femmes

En complément du traitement externe, des contraceptifs à effet antiandrogénique (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara, etc.) peuvent être prescrits. Ce traitement n'est possible qu'après consultation d'un gynécologue-endocrinologue et une étude approfondie du contexte hormonal de la patiente; il doit donc être prescrit en stricte conformité avec les indications. Des antiandrogènes (Androcur) et d'autres médicaments peuvent être ajoutés au traitement, en fonction de la pathologie identifiée.

Dans le traitement général des formes sévères d'acné, le médicament de choix est l'isotrétinoïne – Roaccutane (rétinoïde synthétique), dont la durée du traitement est de 4 à 12 mois. Roaccutane agit efficacement sur tous les aspects de la pathogenèse de l'acné et procure un effet clinique durable. L'isotrétinoïne est le médicament le plus efficace. Sa prescription ne doit être envisagée que chez les patients présentant des formes sévères de la maladie, notamment en présence d'acné abcédée, phlegmoneuse et conglobate avec formation de cicatrices disgracieuses. L'isotrétinoïne peut parfois être prescrite pour l'acné modérée, lorsque des traitements antibactériens répétés et prolongés n'ont pas donné les résultats escomptés. Ce médicament est indiqué chez les patients dont l'acné s'accompagne de troubles psychosociaux sévères, ainsi que comme traitement complémentaire dans la forme la plus sévère de l'acné – l'acné fulminante.

La dose optimale est de 0,5 mg/kg de poids corporel par jour pendant 3 à 4 semaines. La posologie ultérieure dépendra de l'effet clinique et de la tolérance.

Il est extrêmement important d’atteindre une dose cumulée totale d’au moins 120 mg/kg de poids corporel.

L'isotrétinoïne est contre-indiquée chez les femmes susceptibles de tomber enceintes pendant le traitement; elle est donc prescrite aux patientes utilisant une contraception efficace. L'isotrétinoïne est également contre-indiquée chez les femmes enceintes et allaitantes en raison du potentiel tératogène des rétinoïdes. Ce médicament ne doit pas être associé à la vitamine A (risque d'hypervitaminose A) ni aux tétracyclines (risque d'augmentation de la pression intracrânienne). Roaccutane ne doit pas être associé à des contraceptifs contenant de faibles doses de progestérone, car l'isotrétinoïne peut réduire l'efficacité des médicaments à base de progestérone. L'isotrétinoïne est déconseillée chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale, d'hyperlipidémie et de diabète sucré. L'isotrétinoïne est également contre-indiquée en cas d'hypervitaminose A et d'hypersensibilité au principe actif du médicament. Le traitement doit être administré sous la surveillance d'un spécialiste.

Pendant le traitement, la patiente est surveillée cliniquement et biologiquement. Avant le traitement, les patients sont soumis à des dosages d'ASAT, d'ALAT, de triglycérides, de cholestérol et de créatinine. Le médicament n'est prescrit qu'après un test de grossesse négatif, et il est conseillé de commencer le traitement le deuxième ou le troisième jour du cycle menstruel suivant. Roaccutane ne doit pas être prescrit aux patientes en âge de procréer tant que les conditions suivantes ne sont pas remplies:

• Le patient souffre d’une forme sévère d’acné résistante aux méthodes de traitement conventionnelles.
• Vous pouvez compter sur le patient pour comprendre et suivre les instructions.
• La patiente est en mesure d’utiliser les contraceptifs prescrits.
• La patiente a été informée par son médecin du risque de grossesse pendant le traitement par Roaccutane et pendant un mois après son arrêt. Elle a également été avertie de la possibilité d'interrompre la contraception.
• La patiente a confirmé qu’elle comprenait l’essence des mesures de précaution.
• Un test de grossesse effectué dans les deux semaines précédant le début du traitement s’est révélé négatif.
• Elle prend des mesures contraceptives efficaces sans interruption pendant un mois avant de commencer le traitement par Roaccutane, pendant le traitement et pendant un mois après l'arrêt du traitement.
• Le traitement avec le médicament ne commence que le deuxième ou le troisième jour du prochain cycle menstruel normal.
• En cas de rechute de la maladie, la patiente utilise les mêmes contraceptifs efficaces sans interruption pendant un mois avant le début du traitement par Roaccutane, pendant le traitement et pendant un mois après l'arrêt du traitement.

Le respect des précautions ci-dessus pendant le traitement doit être recommandé même aux femmes qui n'utilisent habituellement pas de contraception en raison de l'infertilité (d'après les recommandations du fabricant).

Pendant le traitement par isotrétinoïne, il est nécessaire de surveiller les taux d'ALAT, d'ASAT, de phosphatases alcalines, de triglycérides et de cholestérol total un mois après le début du traitement. Par la suite, si aucune modification des paramètres biologiques n'est détectée, les paramètres ci-dessus peuvent être surveillés une fois tous les trois mois. En cas d'hyperlipidémie, il est recommandé de répéter les analyses de laboratoire deux semaines plus tard. Après la fin du traitement, il est recommandé de doser les taux d'ALAT, d'ASAT, de phosphatases alcalines, de triglycérides et de cholestérol total chez tous les patients. Les femmes ayant pris ce médicament doivent effectuer un test de grossesse quatre semaines après la fin du traitement. Une grossesse n'est possible que deux mois après la fin du traitement par isotrétinoïne.

Au cours du traitement par isotrétinoïne, des effets secondaires non systémiques et systémiques, ainsi que des modifications des paramètres de laboratoire, sont possibles.

Non systémique:

• peau et muqueuses sèches (96%);
• saignements de nez, enrouement (51 %);
• conjonctivite (19%).

Système:

• maux de tête (5-16%);
• arthralgie, myalgie (15-35%).

Modifications des paramètres de laboratoire:

• dyslipidémie (7-25%);
• augmentation des taux de transaminases hépatiques (6-13%).

En cas d'effets secondaires systémiques, il convient de réduire la dose ou d'arrêter le traitement. Des effets non systémiques tels qu'une sécheresse cutanée et des muqueuses (chéilite médicamenteuse) sont des effets secondaires attendus du traitement systémique par isotrétinoïne. Pour prévenir et éliminer ces effets, des soins cutanés adaptés sont prescrits, comprenant un nettoyage doux (solutions micellaires sans alcool, émulsions, détergents synthétiques) et une hydratation active. En institut de beauté, des masques peuvent être prescrits pour hydrater ou reconstituer les lipides cutanés hautement spécialisés. Pour soigner les lèvres rouges pendant le traitement par isotrétinoïne, des baumes à lèvres et des rouges à lèvres fabriqués par des entreprises de cosmétiques spécifiquement pour les soins dermatologiques sont actuellement proposés. Ces produits comprennent le baume à lèvres au cold cream (laboratoires « AveneB » et « Pierre Fabre »), la crème pour les lèvres « Kelian » (laboratoires « Ducray » et « Pierre Fabre »), la crème pour les lèvres « Ceralip », le stick « Lipolevre » (laboratoire pharmaceutique « La Roche-Posay »), le stick protecteur et réparateur longue durée (laboratoire « Linage »), le baume à lèvres « Amiiab » (laboratoire « Merck »), les sticks à lèvres « Lipidiose », la crème pour les lèvres « Nutrilogie » (laboratoire « Vichy »), le baume à lèvres protecteur et réparateur (laboratoires « Klorane » et « Pierre Fabre »), le baume à lèvres « Neutrogena » (laboratoire « Neutrogena »), le baume à lèvres « DardiSh » (« Intendis ») et d'autres. Pour les yeux, les larmes artificielles et le gel « Vidi-sik » sont recommandés.

Il convient de souligner que les principales causes de rechutes après un traitement par isotrétinoïne sont:

• absence d’impact approprié sur le contexte pathogénique prédisposant;
• dose cumulée insuffisante;
• refus du traitement d'entretien après la fin du traitement.

Lors du traitement des patients, le médecin doit tenir compte des raisons susmentionnées. Dans les cas d'acné sévère, des rétinoïdes topiques sont également prescrits en association avec un traitement antibactérien (tétracyclines pendant au moins 3 mois). Une association de rétinoïdes topiques, de peroxyde de benzoyle et d'antibiotiques systémiques est possible. Chez les femmes souffrant d'acné sévère, après examen et recommandation d'un gynécologue-endocrinologue, des contraceptifs oraux combinés avec des antiandrogènes sont prescrits. Après la fin du traitement principal, un traitement topique d'entretien est indiqué, à base de rétinoïdes topiques, de peroxyde de benzoyle, d'acide azélaïque et d'acide salicylique, pendant une durée maximale de 12 mois.

Traitements supplémentaires contre l'acné

En cas d'acné, des procédures complémentaires telles que le nettoyage de la peau, le séchage et l'application de masques anti-inflammatoires, la darsonvalisation (effet cautérisant à fortes doses), le laser thérapeutique, le peeling superficiel, la désincrustation, les procédures cosmécaniques, l'oxygénothérapie, la photochromothérapie et la thérapie photodynamique peuvent être prescrites. Il est important de noter que l'absence ou l'insuffisance d'un traitement pathogénique approprié au début des procédures peut entraîner une exacerbation de l'acné. En cas d'acné indurative avec phénomènes stagnants, le massage de Jacquet et l'oxygénothérapie peuvent être recommandés. Chez les patients acnéiques, tout massage doit être effectué sans huile afin d'éviter l'effet comédogène de cette dernière.

Le nettoyage de la peau, ou « comédoextraction », est une procédure complémentaire importante dans la prise en charge des patients souffrant d'acné. Compte tenu des connaissances actuelles sur la perturbation de la barrière cutanée chez les patients acnéiques, le nettoyage doit être aussi doux que possible. Ce nettoyage est grandement facilité par un traitement externe préalable aux rétinoïdes (Differin) ou à l'acide azélaïque (Skinoren) pendant au moins 2 à 3 semaines.

Ces dernières années, l'échographie est devenue de plus en plus attractive, offrant un bon effet esthétique après une série d'interventions. Je tiens également à souligner que le nettoyage ne doit pas remplacer le traitement pathogénique de l'acné, mais seulement le compléter. Le nettoyage n'est pas indiqué en cas de prédominance d'éléments inflammatoires, notamment pustuleux. Si un cosmétologue juge nécessaire de prescrire cette procédure en présence d'acné pustuleuse, il convient de préparer la peau au peroxyde de benzoyle (Baziron AC) pendant 10 à 14 jours, puis de réaliser l'intervention.

La cryothérapie superficielle est également prescrite, ce qui peut accélérer la résolution des lésions indurées. Les peelings (superficiels et médians) sont également utilisés dans le traitement complexe de l'acné. Les interventions chirurgicales contre l'acné ont une application très limitée. L'ouverture chirurgicale des cavités kystiques est contre-indiquée, car elle entraîne la formation de cicatrices persistantes. Parfois, en cas d'acné abcédée, des injections de foyers contenant une suspension cristalline de corticostéroïdes sont utilisées. Cependant, cette procédure n'est pas encore répandue en raison du risque d'atrophie et de formation d'abcès au point d'injection.

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Traitement post-acné

Les manifestations les plus courantes de l'acné post-acnéique comprennent une pigmentation secondaire et des cicatrices. L'acné peut également entraîner des miliums et de l'athérome.

En cas de tendance à la formation de cicatrices sur fond d'acné, il est recommandé de prescrire les médicaments les plus efficaces plus tôt. En cas d'acné légère, les médicaments de choix en usage externe doivent être les rétinoïdes topiques (adapalène - Differin). En cas d'acné modérée, il est recommandé d'utiliser les rétinoïdes topiques en association avec des antibiotiques tétracyclines (lymécycline et doxycycline étant les plus indiqués) pendant au moins 3 mois. Cette recommandation s'explique non seulement par l'effet direct du médicament sur P. acnes et d'autres micro-organismes, mais aussi par l'action des tétracyclines sur la maturation du collagène et leur effet anti-inflammatoire directement au niveau du derme. En cas d'absence d'effet du traitement antibactérien systémique et de tendance à la formation de cicatrices en cas d'acné modérée, l'isotrétinoïne est recommandée. En cas d'acné sévère, l'isotrétinoïne est le médicament de choix. Quelle que soit la gravité de la maladie, des agents normalisant la formation et le métabolisme du collagène (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol, etc.) peuvent être ajoutés à la thérapie.

L'apparition de cicatrices peut être facilitée par diverses manipulations médicales, comme l'élimination des boutons et le nettoyage. Comme indiqué précédemment, l'ouverture chirurgicale des cavités kystiques est contre-indiquée, car elle entraîne la formation de cicatrices persistantes. Pour corriger les cicatrices, on utilise des agents externes, des peelings chimiques de différentes profondeurs, des méthodes physiothérapeutiques, le cryomassage et la cryodestruction, le comblement, la mésothérapie, la microdermabrasion, le polissage laser de la peau, la dermabrasion, l'ablation chirurgicale de cicatrices individuelles, l'excision au laser et l'électrocoagulation. Le choix de la méthode de traitement dépend de la nature des cicatrices. L'effet esthétique souhaité peut être obtenu grâce à l'utilisation combinée de ces méthodes.

En cas de cicatrices ponctuelles multiples, il est recommandé de combiner différentes méthodes de traitement qui, en se complétant, permettent un effet de lissage à différentes profondeurs (par exemple, peelings chimiques + microdermabrasion, « grinding » laser ou dermabrasion).

Il existe une opinion selon laquelle le polissage au laser et la dermabrasion sont les traitements les plus efficaces sur les cicatrices hypertrophiques. Pour les cicatrices hypertrophiques, des préparations externes agissant sur le métabolisme du tissu conjonctif (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol, etc.) et des glucocorticoïdes topiques peuvent également être utilisés. Ces agents peuvent être appliqués directement sur la peau ou administrés par ultrasons ou électrophorèse. Parmi les méthodes physiques, des techniques courantes agissant sur le métabolisme du tissu conjonctif (laserthérapie, microcourant, magnétothérapie, etc.) sont également utilisées. La cryodestruction, la destruction au laser et le traitement chirurgical des cicatrices individuelles, suivis de peelings chimiques, sont également utilisés.

Pour les cicatrices atrophiques, on utilise des techniques de comblement, la mésothérapie, le peeling mimique, qui aide à lisser la peau, et, plus rarement, des préparations externes et des procédures de physiothérapie agissant sur le métabolisme du tissu conjonctif. Les glucocorticoïdes topiques ne sont pas indiqués pour les cicatrices atrophiques en raison du risque potentiel d'atrophie cutanée supplémentaire. On pense que le comblement est plus efficace pour les cicatrices atrophiques présentant des formes douces et arrondies à l'incision, sans angles vifs, en V ou trapézoïdales. Pour les lésions plus profondes, la dermabrasion peut être recommandée. Dans certains cas, l'excision de cicatrices atrophiques individuelles est réalisée, suivie d'un peeling ou d'une dermabrasion.

Le traitement des cicatrices chéloïdes après une acné (acné-chéloïde) est particulièrement difficile. Les cicatrices chéloïdes sont une prolifération bénigne incontrôlée de tissu conjonctif au niveau d'une lésion cutanée (du grec kele – tumeur + eidos – type). Selon la classification histologique de l'OMS (1980), elles sont considérées comme des processus tumoraux des tissus mous. La littérature décrit de nombreuses méthodes de traitement utilisant la radiothérapie, les glucocorticoïdes, les rétinoïdes, les traitements longs par cytostatiques, les interférons gamma et alpha. Cependant, l'efficacité de nombre d'entre elles est assez faible et les complications peuvent être plus graves que la maladie sous-jacente. Elles ne sont donc actuellement pas recommandées pour le traitement des patients atteints de chéloïdes acnéiques. Les méthodes destructives de traitement des chéloïdes (excision chirurgicale, laser et cryodestruction, électrothermocoagulation, polissage laser, dermabrasion) sont contre-indiquées, car elles entraînent des récidives encore plus graves. Les résultats du traitement des chéloïdes acnéiques dépendent de leur durée d'existence et de la zone de la lésion. Il a été démontré qu'aux premiers stades de leur formation (jusqu'à 1 an) et sur de petites surfaces, l'introduction d'une suspension cristalline de glucocorticoïdes à 1 % de lidocaïne dans le tissu chéloïde est assez efficace. Des glucocorticoïdes topiques puissants peuvent également être utilisés. Plus rarement, des bandages et des plaques compressifs spéciaux sont prescrits. Le gel Dermatix est prescrit en usage externe pour les cicatrices chéloïdes et hypertrophiques, car il a un effet hydratant et agit simultanément comme un pansement occlusif. Pour les chéloïdes anciennes, en plus de la suspension de glucocorticoïdes, une solution de collagénase ou d'interféron est injectée dans les lésions.

Si vous avez tendance à développer des grains de milium, il est important de privilégier dès le début du traitement les médicaments modernes à effets kératolytiques et comédolytiques (adapalène – Differin, acide azéaïque – Skinoren). L'apparition de grains de milium peut être en partie favorisée par la déshydratation de la couche cornée chez les patients souffrant d'acné. Des agents et des procédures hydratants sont indiqués chez ces patients.

L'élimination mécanique des miliums avec une aiguille est recommandée, moins souvent ils sont éliminés avec un laser. 1 à 2 semaines avant le retrait, une préparation cutanée peut être effectuée (à l'aide de produits contenant des acides azélaïque, salicylique, hydroxyacides), facilitant la procédure d'énucléation des miliums.

Si vous avez tendance à développer de l'athérome, il est important de privilégier les médicaments modernes à puissant effet kératolytique et comédolytique. Selon la gravité de l'acné, un traitement au long cours par rétinoïdes topiques (adapalène, différine) ou systémiques (isotrétinoïne - Roaccutane) est recommandé.

L'ablation de l'athérome est chirurgicale, plus rarement au laser. La méthode la plus recommandée est l'ablation chirurgicale de l'athérome et de sa capsule.

Le syndrome MARSH peut également être considéré comme la conséquence d'une forme particulière d'acné. Pour prévenir la gravité du mélasma, une photoprotection active est indiquée, à l'aide de crèmes solaires offrant une protection maximale contre les rayons ultraviolets A et B. Il convient également de rappeler que les manifestations du mélasma s'accentuent lors de la prise de contraceptifs oraux, prescrits à ces patientes comme traitement pathogénique de l'acné.

Le traitement du mélasma comprend des cures prolongées d'acide azélaïque, de rétinoïdes topiques, de peroxyde de benzoyle, d'acide ascorbique, de peelings chimiques aux hydroxyacides (acides alpha-, bêta- et polyhydroxyacides ou acide trichloracétique), d'hydroquinone et d'autres médicaments. De bons résultats esthétiques peuvent être obtenus par le resurfaçage cutané au laser, le photorajeunissement et, plus rarement, la dermabrasion. L'acide ascorbique (vitamine C) et le tocophérol (vitamine E) sont prescrits en interne pour inhiber la formation de mélanine.

Afin de prévenir l'exacerbation de la rosacée dans le cadre d'un traitement externe actif de l'acné, des soins doux sont indiqués, tant pour les peaux sensibles que pour les peaux sensibles, en association avec des agents agissant sur les liens entre la pathogenèse de l'acné et celle de la rosacée (par exemple, le gel à l'acide azélaïque Skinoren). Outre le traitement de la rosacée, des composés azolés (métronidazole), des préparations à base de zinc (Curiosin, Regecin, etc.) et du soufre (Delex acne, etc.) sont utilisés en usage externe. Pour les soins de base, divers produits agissant sur la composante vasculaire de la maladie peuvent être proposés (Rozaliak - laboratoire pharmaceutique « La Roche-Posay »; Rozelyan - laboratoire « Una age »; gamme Sensibio - laboratoire « Bioderma »; Diroseal et Antirougeur des laboratoires « Avène », « Pierre Fabre »; etc.).

L'hirsutisme est traité par diverses méthodes d'épilation. Il est important de souligner qu'un traitement à long terme par antiandrogènes (au moins un an à un an et demi) est indiqué pour un traitement efficace de l'hirsutisme.

En conclusion, nous tenons à mettre en garde les médecins de diverses spécialités contre l'utilisation généralisée de méthodes de traitement de l'acné autrefois répandues, fondées sur des idées dépassées concernant la pathogénèse de cette maladie. L'efficacité d'un régime strict, des entérosorbants et de l'autohémothérapie chez les patients souffrant d'acné est actuellement discutable. Il est également déconseillé de prescrire une irradiation ultraviolette active dans les formes modérées et sévères en raison de son effet comédogène avéré et d'une diminution de la protection immunitaire locale en cas d'exposition aiguë et chronique aux UVO. La pénicilline, la céphalosporine et d'autres antibiotiques inactifs contre P. acnes ne sont pas indiqués. L'ouverture chirurgicale large des cavités kystiques est contre-indiquée, car elle entraîne la formation de cicatrices persistantes. Enfin, les glucocorticoïdes externes sont contre-indiqués dans le traitement de l'acné. Actuellement, la prescription la plus précoce possible de médicaments modernes externes et (ou) systémiques est la plus optimale.

La prévention

Afin de prévenir le développement d'une hyperpigmentation secondaire, une photoprotection efficace est recommandée, en particulier pour les personnes présentant une tendance à la pigmentation post-inflammatoire. Il est déconseillé à ces patients de s'exposer aux ultraviolets (y compris en solarium) pendant le traitement de l'acné. Lors du choix d'un traitement contre l'acné, il est recommandé de privilégier d'emblée les préparations externes qui, en plus d'agir sur les principaux mécanismes pathogéniques, ont des propriétés blanchissantes (acide azélaïque, peroxyde de benzoyle, rétinoïdes topiques).

Pour réduire ou éliminer les taches pigmentaires secondaires après l'acné, diverses procédures cosmétiques sont utilisées, ainsi que des produits réduisant la pigmentation. Parmi ces procédures, on trouve le peeling chimique, la cryothérapie, la microdermabrasion et la dermabrasion au laser. Divers produits agissant directement sur la pigmentation réduisent également la pigmentation. Le peroxyde de benzoyle, l'acide azélaïque et les rétinoïdes topiques ont un effet blanchissant. L'acide ascorbique, les hydroxyacides, l'hydroquinone et d'autres agents sont utilisés en traitement externe de l'acné. Cependant, comme le soulignent certains chercheurs, l'hydroquinone peut parfois provoquer une pigmentation encore plus persistante, tant sur la zone affectée qu'autour de celle-ci; son utilisation est donc très limitée. Actuellement, l'ancienne méthode, autrefois très populaire, de blanchiment de la peau avec des produits contenant du mercure précipité blanc est pratiquement abandonnée en raison du risque élevé de dermatite allergique. Il convient de souligner la nécessité d'une photoprotection efficace lors du traitement de l'hyperpigmentation secondaire.

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