Rosacée

La rosacée est l'une des maladies cutanées les plus courantes auxquelles les dermatologues doivent faire face. L'histoire de son étude est longue et complexe. Les principaux symptômes de la maladie sont connus depuis l'Antiquité et n'ont pratiquement pas été sujets à des pathomorphoses. Cependant, il n'existe toujours pas de définition universellement acceptée de cette maladie.

À l'étranger, la définition clinique acceptée de la rosacée est une maladie se manifestant par un érythème persistant de la partie centrale du visage, en particulier des surfaces saillantes, avec des vaisseaux cutanés dilatés clairement visibles sur son fond, souvent accompagné de l'apparition d'éruptions papuleuses et papulo-pustuleuses, ainsi que du développement possible de déformations en forme de cône des parties saillantes du visage.

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Causes rosacée

La rosacée est le plus souvent définie comme une angionévrose du lien à prédominance veineuse du plexus vasculaire du derme, sur la base de l'hypothèse la plus largement acceptée de la pathogénèse de la maladie.

La maladie se développe le plus souvent chez les femmes, entre la deuxième et la quatrième décennie de la vie, qui ont une prédisposition génétiquement déterminée à une rougeur transitoire de la peau du visage, moins souvent du cou et de la zone dite du décolleté.

Les modifications pathologiques cutanées des patients atteints de rosacée étant principalement localisées au visage, l'importance esthétique de la maladie et l'apparition de troubles psychosomatiques secondaires ont conduit à une participation active de la société à l'étude de cette maladie. Des sociétés nationales d'étude de la rosacée ont ainsi été créées dans les pays développés. Ces sociétés constituent des commissions de professionnels influentes qui suivent les publications périodiques sur le sujet et soutiennent, entre autres, financièrement la recherche dans ce domaine. Véritables centres d'information, ces sociétés publient régulièrement les points de vue généraux et modernes des experts sur les questions de classification, de pathogénèse et de traitements. Souvent, ces points de vue ne correspondent pas aux opinions historiquement établies.

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Pathogénèse

La pathogénèse de la rosacée reste floue. De nombreuses théories existent, mais aucune ne prétend être la principale, faute d'avoir été pleinement prouvée. Certaines de ces théories s'appuient sur les résultats d'études systématiques portant sur la relation entre le développement de la rosacée et divers facteurs et troubles déclencheurs, d'autres sur les résultats d'observations individuelles.

Les principaux mécanismes étiopathogénétiques sont considérés comme la vasodilatation du plexus vasculaire du derme en raison de la mise en œuvre de la caractéristique congénitale de l'activité vasomotrice hypothalamo-hypophysaire, comme l'un des mécanismes de thermorégulation du cerveau dans des conditions de température accrue (en raison de l'action de facteurs physiques ou psycho-émotionnels), et le flux sanguin associé dans le bassin de l'artère carotide.

L'effet des rayons ultraviolets, qui, selon de nombreux chercheurs, conduit au développement précoce des télangiectasies, n'est pas entièrement élucidé, et son rôle dans la pathogenèse de la rosacée reste controversé. L'association de vaisseaux parétiquement dilatés et d'une ovulation prolongée entraîne des modifications dystrophiques de la matrice intercellulaire du derme et une désorganisation partielle des structures fibreuses du tissu conjonctif, due à l'accumulation de métabolites et de médiateurs pro-inflammatoires. Ce mécanisme est considéré comme l'un des principaux responsables du développement de la rosacée hypertrophique.

La colonisation du système digestif par l'une des sous-populations d'Helicobacter pylori, qui produit des substances cytotoxiques qui stimulent la libération de substances vasoactives telles que l'histamine, les leucotriènes, les prostaglandines, le facteur de nécrose tumorale et certaines autres cytokines, est considérée comme l'une des principales causes du développement de la rosacée érythématotélangiectasique.

La consommation excessive d'alcool, d'aliments épicés et d'épices est actuellement considérée comme un simple facteur aggravant les manifestations de la maladie, sans signification étiologique. De même, le rôle de Demodex folliculorum, une bactérie commensale typique, est actuellement reconnu comme un facteur d'aggravation du processus cutané, principalement dans la forme papulo-pustuleuse de la rosacée.

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Symptômes rosacée

Le tableau clinique de la rosacée érythématotélangiectasique se caractérise par l'apparition d'un érythème, initialement transitoire, s'aggravant avec des bouffées vasomotrices, puis devenant persistant, principalement sur les joues et les faces latérales du nez. La couleur de l'érythème peut varier du rose vif au rouge bleuté, selon la durée de la maladie. Dans ce contexte, les patients développent des télangiectasies de différents diamètres, une desquamation légère ou modérée et un gonflement de la peau. La plupart des patients se plaignent de sensations de brûlure et de picotements au niveau de l'érythème.

Les manifestations de la maladie sont aggravées par l'exposition aux basses et hautes températures, à l'alcool, aux aliments épicés et au stress psycho-émotionnel. Les patients atteints de ce type de rosacée se caractérisent par une sensibilité accrue de la peau aux produits externes et aux rayons UV. Même des crèmes et des écrans solaires indifférents peuvent provoquer une aggravation des manifestations inflammatoires. La plupart des patients souffrant de ce type de rosacée n'ont pas d'antécédents d'acné vulgaire.

Formes

La classification de la rosacée fait encore l'objet de débats. Historiquement, on pensait que la maladie se caractérisait par une évolution par stades. Cependant, la classification du comité d'experts de l'American National Rosacea Society de 2002 indique l'existence de quatre principaux types de rosacée (type érythémateux-télangiectasique, type papulo-pustuleux, types phymateux et oculaire, correspondant au stade hypertrophique et à l'ophtalrosacée dans la classification nationale). Elle remet également en question la transformation d'un type en un autre, à l'exception des cas de développement de rhinophyma chez les patients atteints de rosacée papulo-pustuleuse.

La rosacée papulo-pustuleuse présente un tableau clinique similaire, mais les plaintes concernant les sensations liées à l'érythème sont moins fréquentes que pour la forme érythématotélangiectasique. Les patients sont principalement préoccupés par les éruptions papuleuses. Elles se caractérisent par une couleur rouge vif et une localisation périfolliculaire. Les papules individuelles peuvent être couronnées d'une petite pustule ronde, mais ces éléments papulo-pustuleux sont rares. La desquamation est généralement absente. La formation d'un œdème persistant au niveau d'un érythème étendu est possible, plus fréquente chez l'homme.

La rosacée phymateuse, ou hypertrophique, se caractérise par un épaississement important des tissus et une surface cutanée irrégulièrement rugueuse. L'apparition de telles modifications sur la peau du nez est appelée rhinophyma, métaphyma si la peau du front est affectée; gnathophyma est une modification de la glande pinéale au niveau du menton; otophyma est une modification des oreillettes (elle peut également être unilatérale); beaucoup plus rarement, le processus affecte les paupières: blépharophyma. Il existe quatre variantes histopathologiques des formations pinéales: glandulaire, fibreuse, fibroangiomateuse et actinique.

La forme oculaire, ou ophtalrosacée, se caractérise cliniquement par une association de blépharite et de conjonctivite. Un chalazion et une meibomite récurrents accompagnent souvent le tableau clinique. Des télangiectasies conjonctivales sont fréquentes. Les patients se plaignent de manière non spécifique: brûlures, démangeaisons, photophobie et sensation de corps étranger sont fréquents. L'ophtalrosacée peut se compliquer de kératite, de sclérite et d'iritis, mais ces modifications sont rares en pratique. Dans de rares cas, l'apparition de symptômes oculaires précède les symptômes cutanés.

Il existe des formes particulières de la maladie: rosacée lupoïde, stéroïdienne, conglobate, fulminante, à Gram négatif, rosacée avec œdème persistant solide (maladie de Morbigan), etc.

La rosacée lupoïde (rosacée lupoïde, rosacée granulomateuse, tuberculoïde de Lewandowsky) se caractérise notamment par la formation de corps étrangers ressemblant à des granulomes. La diascopie permet d'observer une coloration jaunâtre-brunâtre des papules. L'examen histologique de cet élément caractéristique joue un rôle déterminant dans le diagnostic.

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Diagnostics rosacée

Selon le Comité américain pour l'étude de la rosacée, le diagnostic repose sur des données anamnestiques, indiquant avant tout la présence d'un érythème persistant de la partie centrale du visage depuis au moins trois mois. Des plaintes de brûlures et de picotements au niveau de cet érythème, une sécheresse cutanée et l'apparition de télangiectasies, l'apparition de papules sur fond d'érythème stagnant, une hypertrophie des parties saillantes du visage et la détection de lésions oculaires permettent de déterminer le type de rosacée.

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Diagnostic différentiel

Pour le diagnostic différentiel, il est nécessaire d'exclure d'abord la polyglobulie vraie, les connectivites, la carcinoïde et la mastocytose. Il est également nécessaire de différencier la rosacée de la dermatite périorificielle ou stéroïdienne et de la dermatite de contact, y compris la photodermatite. Le diagnostic biologique repose principalement sur l'exclusion d'autres maladies, car il n'existe pas encore de tests spécifiques pour confirmer la rosacée.

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Traitement rosacée

Aujourd'hui, le traitement est bien plus complexe que la pathogenèse et l'étiologie de la rosacée. Les stratégies thérapeutiques dépendent largement du type clinique de la maladie. Cependant, le succès du traitement de la rosacée repose sur les efforts conjoints du médecin et du patient pour identifier les facteurs déclenchants, qui sont strictement individuels. Il s'agit le plus souvent de facteurs météorologiques: exposition au rayonnement solaire, températures élevées et basses, vent et effets abrasifs associés; d'ordre alimentaire: consommation de boissons chaudes et gazeuses, d'alcool, d'aliments épicés et excès alimentaires; d'ordre neuroendocrinien: effets émotionnels, syndrome climatérique et autres endocrinopathies accompagnés d'une augmentation de la circulation sanguine dans le bassin carotidien; d'ordre iatrogène, incluant à la fois les médicaments systémiques provoquant un érythème facial (par exemple, les préparations à base d'acide nicotinique, l'amiodarone) et les médicaments externes, notamment les cosmétiques et les détergents irritants (cosmétiques et lotions toniques waterproof, dont l'élimination nécessite l'utilisation de solvants, ainsi que les détergents contenant du savon). L’élimination ou la réduction de l’effet de ces facteurs affecte considérablement l’évolution de la maladie et réduit les coûts du traitement médicamenteux.

Le traitement repose sur des soins cutanés quotidiens adaptés. Il inclut en premier lieu les crèmes solaires. Leur choix doit tenir compte de la sensibilité accrue de la peau des patients atteints de rosacée. Les préparations indifférentes (dioxyde de titane, oxyde de zinc) sont les moins irritantes, car elles bloquent les rayons ultraviolets grâce à leurs propriétés physiques. Les préparations contenant des filtres ultraviolets chimiques, recommandées aux patients atteints de rosacée, ne doivent pas contenir de laurylsulfate de sodium, de menthol ni de camphre, mais plutôt des silicones (diméthicone, cyclométhicone), qui réduisent significativement l'effet irritant des crèmes solaires et garantissent leur résistance à l'eau et leur faible comédogénicité.

Les recommandations pour les soins quotidiens de la peau reposent sur l'utilisation régulière de préparations légères, de couleur verte et engraissantes. Il est conseillé de les appliquer en couche fine deux fois par jour et de les utiliser comme base de maquillage, de préférence sous forme de poudre ou de mélange à mélanger. Il est important de rappeler que la restauration des fonctions barrières est un élément essentiel du traitement de la rosacée, caractérisée par une sensibilité accrue de la peau.

Actuellement, le traitement topique est considéré comme préférable pour tous les types de rosacée, à l'exception de la rosacée hypertrophique, pour laquelle le traitement chirurgical et les rétinoïdes synthétiques systémiques sont les plus efficaces. De nombreuses études comparatives menées dans des centres indépendants conformément aux principes de la médecine factuelle ont démontré l'absence de données statistiquement fiables sur la supériorité du traitement systémique. Par exemple, il a été démontré que l'efficacité des antibiotiques systémiques de la famille des tétracyclines ne dépend pas de la dose ni de la fréquence d'administration du médicament, et n'est apparemment pas liée à leur action antimicrobienne. Il en va de même pour l'utilisation systémique du métronidazole, bien qu'il puisse constituer une alternative aux antibiotiques de la famille des tétracyclines lorsque ces dernières sont contre-indiquées. Les hypothèses concernant l'efficacité du métronidazole contre les Demodex spp., qui survivent à de fortes concentrations de métronidazole, se sont révélées infondées. Ces médicaments continuent cependant d'être largement utilisés, mais leur utilisation n'est pas approuvée par des organismes tels que la Federal Drug and Food Administration (FDA) aux États-Unis. Pour la rosacée lupoïde, des tétracyclines systémiques sont prescrites; il existe des indications sur l'efficacité du phthivazide.

L'utilisation combinée de préparations externes d'acide azélaïque et de métronidazole ou de clindamycine est considérée comme la plus efficace. De nombreuses publications ont été publiées sur l'efficacité du tacrolimus ou du pimécrolimus. Les préparations soufrées et le peroxyde de benzoyle restent d'actualité, bien qu'un possible effet secondaire irritant ait été observé. Lors des premières manifestations de la rosacée phymateuse, la monothérapie par isotrétinoïne à doses normales s'est avérée la plus efficace. En revanche, pour le traitement du rhinophyma, la chirurgie plastique est indispensable, souvent associée à divers traitements thermiques. À cet égard, la photothérapie et la thérapie laser modernes méritent une attention particulière. On utilise des sources de rayonnement lumineux intense incohérent (IPL), des diodes, des KTR, des alexandrites et, plus modernes, des lasers néodyme à impulsions longues sur grenat d'yttrium-aluminium (lasers Nd; YAG). Le traitement au laser semble plus efficace et moins coûteux, tant pour les télangiectasies (photothermolyse sélective) que pour la réorganisation du collagène grâce à la stimulation thermique des fibroblastes, bien que l'utilisation de sources IPL soit souvent mieux tolérée. Dans le traitement de la rosacée hypertrophique, la dermabrasion au laser s'est récemment imposée comme une méthode de pointe grâce à sa sécurité.

La thérapie par microcourants est largement utilisée en physiothérapie. Son efficacité est principalement associée à la redistribution des fluides dans les tissus du visage et à la restauration du drainage lymphatique. Il a également été constaté que les microcourants favorisent efficacement la restauration de la barrière cutanée endommagée et préviennent la dissociation de la microflore saprophyte.