Abcès de la glande de Bartholin

On distingue le vrai et le faux abcès de la glande de Bartholin.

La grande glande vestibulaire (glande de Bartholin) est une formation paire. Elle appartient aux glandes tubulaires complexes, de forme ronde et de la taille d'un gros pois. Les acini glandulaires sont tapissés d'un épithélium cylindrique à une seule rangée qui sécrète du mucus.

Le canal excréteur principal de la grande glande vestibulaire est formé de la fusion de plusieurs canaux. Il débouche dans le vestibule du vagin, en avant et à l'extérieur de l'hymen. Ce canal est tapissé d'épithélium transitionnel et mesure 1,5 à 2 cm de long.

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Quelles sont les causes d’un abcès de la glande de Bartholin?

Un véritable abcès de la glande de Bartholin se caractérise par l'atteinte du processus et une fusion purulente aiguë des tissus de la glande entière et des tissus environnants. La véritable bartholinite est causée par des cocci pyogènes, le plus souvent des gonocoques, qui ont un tropisme pour l'épithélium cylindrique tapissant la glande. Dans la gonorrhée du tractus génital inférieur, les canaux des glandes de Bartholin sont impliqués dans le processus dans 20 à 30 % des cas, souvent indirectement en raison de la présence d'un écoulement purulent abondant dans le vagin.

Un faux abcès (primaire - résultant d'une infection et d'un abcès d'un kyste de rétention qui s'est formé pour la première fois à la suite d'un blocage du canal, ou secondaire - suppuration d'un kyste de la glande de Bartholin existant depuis longtemps) est le plus souvent causé par une flore associative (staphylocoques, streptocoques, flore colibacillaire, anaérobies, champignons).

De nos jours, la formation de faux abcès est plus fréquente. Certaines conditions anatomiques contribuent à la formation d'un « faux » abcès glandulaire, à savoir un rétrécissement important du canal sur toute sa longueur. À l'endroit où les petits canaux se jettent dans le canal principal, une sorte d'ampoule contenant une sécrétion se forme dans la glande; le canal principal se rétrécit alors et, à sa sortie vers l'extérieur, il forme déjà une ouverture minuscule. La présence d'un œdème inflammatoire au niveau de son ouverture externe en cas de vulvite, de colpite, ainsi que d'inflammation de la muqueuse du canal lui-même (canaliculite), contribue à sa fermeture rapide, à la rétention et à l'infection de l'écoulement de la glande abondamment sécrétée, ce qui conduit à la formation d'un faux abcès (primaire) ou d'un kyste.

Symptômes de l'abcès de la glande de Bartholin

Le tableau clinique de la maladie ne dépend pas du type d’abcès (vrai ou faux) et présente les symptômes suivants:

• Le processus est souvent unilatéral.
• Lorsque le canal excréteur est infecté (canaliculite), une rougeur est détectée autour de son ouverture externe - la soi-disant « tache gonorrhéique »; lors de la palpation de la glande, un écoulement purulent peu abondant apparaît; une infiltration et une douleur dans la zone de projection du canal sont également détectées.
• Lorsque l'infection se propage directement à la glande ou au kyste glandulaire, un gonflement du tiers moyen et inférieur des grandes lèvres apparaît et augmente rapidement, se propageant à la peau des grandes lèvres, à la muqueuse des petites lèvres et à la muqueuse de l'entrée du vagin, ce qui s'explique par le relâchement du tissu sous-cutané dans cette zone; une hyperémie des zones correspondantes apparaît ensuite.
• Une infiltration inflammatoire de la glande et des tissus adjacents (cellulose) apparaît, suivie d'une nette zone de fluctuation dans l'infiltrat, le plus souvent le long du pôle inférieur. Il convient de noter qu'en cas d'abcès véritable de la glande de Bartholin (lorsque le tissu glandulaire lui-même fond, et non l'accumulation de pus dans la cavité du kyste), la réaction inflammatoire générale et locale est plus prononcée: une douleur aiguë et un gonflement des tissus environnants sont observés; contrairement à un faux abcès, la peau recouvrant le véritable abcès est immobile et des signes d'adénite inguinale concomitante sont observés.
• Un abcès de la glande de Bartholin se caractérise par une douleur intense. Une forte augmentation de la douleur est observée en position assise, lors de la marche ou de la défécation, ce qui pousse souvent les patients à adopter une position forcée (allongée). L'utilisation d'analgésiques n'a qu'un effet à court terme.

Au stade de suppuration et de formation d'abcès, on observe une fièvre élevée et d'autres signes d'intoxication: faiblesse, perte d'appétit, troubles du sommeil. Le signe de la « nuit blanche », caractéristique de la pathologie chirurgicale, indique une suppuration et la nécessité d'ouvrir l'abcès.

Contrairement à la forme aiguë, la bartholinite purulente chronique se caractérise par une évolution récurrente avec des périodes de rémission et d'exacerbation. La palpation révèle une formation kystique de consistance irrégulière, généralement dense, située au tiers inférieur des grandes lèvres, fusionnée avec les tissus sous-jacents, légèrement douloureuse et de la taille d'une prune. L'abcès s'ouvre périodiquement par le canal de sortie de la glande, à la surface interne des grandes lèvres ou dans le vestibule du vagin (il se vide dans le rectum, très rarement). Par conséquent, ces patientes présentent souvent une déformation des lèvres, du vagin ou du périnée, résultant de cicatrisations répétées des voies urinaires lors de l'ouverture spontanée et/ou chirurgicale de l'abcès. Dans certains cas, une fistule fonctionnelle est détectée sur la peau ou la muqueuse des grandes lèvres, dans le vagin ou le périnée (résultat d'ouvertures répétées, spontanées ou artificielles (marsupialisation de la glande) de l'abcès).

Au stade de rémission, les patients sont gênés par une dyspareunie et une leucorrhée, causées, entre autres, par la présence d'une vulvovaginite chronique concomitante.

En cas d'exacerbation du processus due à l'activation de l'infection et/ou à la perturbation de l'écoulement (le trou de perforation se ferme souvent), tous les signes d'inflammation aiguë décrits ci-dessus apparaissent.

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Diagnostic de l'abcès de la glande de Bartholin

Le diagnostic d'un abcès de la glande de Bartholin est simple et consiste en une inspection et une palpation. Des examens complémentaires ne sont généralement pas nécessaires.

La zone de l'ouverture du canal excréteur est soigneusement examinée, en prêtant attention à la nature de l'écoulement, à la présence de taches, d'œdème, d'hyperémie autour de l'ouverture et à l'asymétrie. Pour ce faire, écartez les lèvres avec le pouce et l'index de la main gauche. Palpez ensuite la glande pour identifier les signes d'inflammation (œdème, hyperémie), la localisation et la taille de la formation inflammatoire, sa consistance (consistance dense ou irrégulière avec des zones de fluctuation) et la douleur. Un abcès de la glande de Bartholin se caractérise par une asymétrie prononcée: la fente génitale a une forme de faucille, sa face convexe étant tournée vers le côté sain. Parfois, la tumeur recouvre totalement ou partiellement la fente génitale.

L'état des ganglions lymphatiques régionaux (inguinaux) est évalué; si le processus se complique, des signes de lymphadénite inguinale apparaissent du côté correspondant.

En cas de bartholinite spécifique (gonorrhéique), il faut penser aux lésions métastatiques, et en particulier à l'arthrite gonorrhéique.

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Diagnostic différentiel de l'abcès de la glande de Bartholin

En règle générale, il est facile de reconnaître un abcès des glandes de Bartholin. Cependant, certaines maladies purulentes peuvent entraîner des erreurs de diagnostic si elles sont ignorées. Il s'agit notamment de la furonculose cutanée des grandes lèvres.

Un furoncle est une inflammation purulente aiguë du follicule pileux et des tissus environnants (glandes sébacées et tissu conjonctif). Souvent causé par Staphylococcus aureus, il survient chez les personnes souffrant de troubles métaboliques et d'une immunité diminuée (diabète, carences vitaminiques, infections chroniques). À l'examen, on observe un infiltrat inflammatoire conique sur les grandes lèvres, avec une accumulation de pus avec un point noir (nécrose) au sommet sous l'épiderme. La furonculose de cette zone s'accompagne d'un gonflement important des tissus environnants. Dans les cas avancés de furoncles volumineux, les patients présentent des signes d'intoxication purulente (faiblesse, fièvre), une lymphangite et une lymphadénite régionale, et dans les cas les plus graves, une thrombophlébite aiguë.

L'anthrax est une inflammation purulente-nécrotique aiguë de plusieurs follicules pileux et glandes sébacées, avec formation d'une nécrose généralisée et étendue de la peau et du tissu sous-cutané. Le patient est gêné par une douleur intense et déchirante, une forte fièvre et d'autres symptômes d'intoxication prononcés (faiblesse, perte d'appétit, nausées, maux de tête). L'examen révèle un infiltrat au niveau des grandes lèvres; la peau qui le recouvre est violacée, avec de nombreux amincissements, d'où s'écoule un pus épais gris-verdâtre (symptôme du « tamis »). Souvent, les perforations fusionnent, formant une large lésion cutanée. La maladie se complique souvent d'une lymphangite et d'une lymphadénite régionale.

Kyste suppurant du canal de Gartner. Il siège généralement au tiers supérieur ou moyen de la paroi vaginale latérale, et très rarement au tiers inférieur; dans ce cas, il est toujours situé au-dessus du tiers inférieur des grandes lèvres. Le kyste a la forme d'un ovale allongé, son pôle supérieur pénétrant profondément dans le tissu paravaginal, et parfois dans le tissu paravésical. L'infection du contenu (liquide mucineux jaune) est rare.

Complications de la tuberculose osseuse (en particulier, tuberculose de l'arcade pubienne). Dans cette maladie, des écoulements peuvent se propager aux tissus pararectaux et paravaginaux et aux lèvres, simulant un abcès de la glande de Bartholin. Une anamnèse complète, ainsi qu'un examen radiographique (radiographie ou scanner des poumons et des os du bassin) permettent de diagnostiquer cette maladie.

Cancer de la glande de Bartholin. La palpation de la zone concernée révèle une formation dense, grumeleuse et indolore, fusionnée aux tissus sous-jacents. L'écoulement est hémorragique, séreux ou purulent. Les ulcères apparaissent tardivement. L'examen cytologique de l'exsudat, la ponction ou la biopsie confirment le diagnostic de la tumeur.

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Traitement de l'abcès de la glande de Bartholin

Le traitement conservateur n'est acceptable et efficace qu'aux stades initiaux de la maladie (stade infiltrant), avec un drainage au moins partiel de la glande. Dans ces cas, un traitement de l'inflammation purulente aiguë est prescrit.

En cas de formation d'abcès, la seule méthode thérapeutique adéquate est son ouverture chirurgicale. Une intervention chirurgicale tardive entraîne des complications: lymphangite, lymphadénite, ouverture spontanée de l'abcès dans le vagin ou le rectum, et transformation de la maladie aiguë en un processus purulent-infiltrant chronique.

Il convient de noter que les tentatives visant à élargir la sortie du canal principal de la glande afin d'améliorer l'écoulement des sécrétions purulentes sont toujours infructueuses. La ponction de l'abcès, l'aspiration de son contenu et le lavage avec des solutions antiseptiques produisent généralement un effet à court terme associé à l'évacuation du pus; l'orifice de ponction se ferme alors immédiatement et n'assure pas un écoulement constant de la cavité purulente.

Une large ouverture de l'abcès le long du pôle inférieur, dans la zone de fluctuation du côté de la muqueuse des lèvres, constitue une solution efficace. Après vidange complète (en général, une cavité purulente subsiste), la cavité est désinfectée avec des solutions antiseptiques (introduites à l'aide d'une seringue par un tube jusqu'à obtention d'une solution « propre »). L'état du patient s'améliore immédiatement, la douleur diminue et les symptômes d'intoxication purulente disparaissent. Pour assurer l'écoulement naturel après l'ouverture de l'abcès, il est nécessaire de marcher. Le premier jour, il est conseillé de laver la cavité de l'abcès 2 à 3 fois, puis de procéder à la manipulation une fois par jour.

Il n'est pas recommandé de laisser des tubes (sauf pour l'APD) dans la cavité de l'abcès, ni d'insérer des turundas, en particulier ceux en gaze, car cela n'assure pas le drainage, mais empêche seulement l'écoulement; de plus, ces objets, étant des corps étrangers, absorbent les sécrétions purulentes.

Il est également illogique d'utiliser des pommades locales (turundas, serviettes hygiéniques, tampons), en particulier celles contenant des composants favorisant une régénération améliorée, car l'épithélialisation rapide de la plaie qui se produit dans ce cas est la cause d'un écoulement altéré et le risque de rechute augmente.

Parallèlement au volet chirurgical, naturellement, un traitement médicamenteux de l'inflammation purulente aiguë est également effectué, y compris la lutte contre les microbes, les gonflements, etc.

Le traitement complémentaire comprend un traitement de résorption, une physiothérapie et un traitement de renforcement général.

S'il y a eu un faux abcès de la glande de Bartholin et qu'après le traitement un kyste de la glande de Bartholin est déterminé, dans la période « froide » (après 2-3 mois) une intervention chirurgicale planifiée est réalisée, dans laquelle, pour éviter une rechute, la capsule entière du kyste est nécessairement retirée.

L'opération de marsupialisation de la glande (ouverture de la cavité du kyste et suture de ses parois à la muqueuse vaginale), comme palliative et inefficace, n'est pas actuellement utilisée.

En cas de bartholinite purulente chronique, seul le traitement chirurgical est efficace: extirpation de la glande, ablation des tissus cicatriciels et purulents-nécrotiques, excision des fistules. L’opération est réalisée en période de rémission après une préparation préalable (comme pour les autres formes d’inflammation purulente chronique, la prescription d’antibiotiques pendant la période de rémission est inutile; une hygiène locale, l’utilisation d’immunocorrecteurs, d’eubiotiques et de métabolites tissulaires sont nécessaires).

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