Neutropénie fébrile

La neutropénie fébrile, ou «fièvre neutropénique», est un état où le taux de neutrophiles (moins de cinq cents) dans le plasma sanguin humain est soudainement et immédiatement sous une forme très sévère.

La progression de cet état est lourde de menaces pour la vie.

[1],

Causes neutropénie fébrile

L'état grave du patient et la probabilité de manifestation de problèmes de santé encore plus graves, exprimés par des complications de la genèse bactérienne et infectieuse, dépendent directement du taux de neutrophiles dans le sérum. Les faibles valeurs du nombre de ces cellules sanguines du groupe leucocytaire et de déterminer la gravité de la neutropénie. Les causes de la neutropénie fébrile peuvent être:

• Les conséquences de la chimiothérapie cytostatique, qui a été menée en relation avec le diagnostic de la leucémie.
• Un peu moins souvent après une procédure similaire, mais en rapport avec le diagnostic des lésions cancéreuses d'autres zones de la lésion.
• C'est très rare, mais des cas ont été documentés après radiothérapie.
• Pathologies congénitales. Par exemple, comme:
  • La neutropénie est de nature cyclique.
  • Immunodéficience congénitale.
  • Agranulocytose - absence totale ou partielle de neutrophiles.
  • Myelokakeksia est une incapacité congénitale des neutrophiles à quitter la moelle osseuse.
  • Dyskératose - un échec au niveau de la physiologie, provoquant une violation du processus de kératinisation, affectant certaines cellules de l'épiderme.
• Infection, dont la localisation n'a pas été établie en temps opportun en raison du fait qu'il n'y avait pas de réponse du corps du patient à l'irritation. Mais en l'absence de réaction, le processus inflammatoire lui-même est assez difficile. A un taux élevé de propagation, conduisant à la mort.
• Pharyngite aiguë ou urétrite.
• Parce que la neutropénie fébrile peut devenir des micro-organismes anaérobies (par exemple Clostridia, Bacillus fragilis ou de Pseudomonas aeruginosa), ainsi que des streptocoques, des staphylocoques, des champignons microscopiques, Candida spp. Très rarement, mais il y avait encore des cas où un «provocateur» de la pathologie est devenu le cytomégalovirus ou le virus de l'herpès.

[2], [3], [4], [5]

Symptômes neutropénie fébrile

L'état pathologique se manifeste très rapidement. La réaction visuelle, exprimée par les symptômes, peut apparaître littéralement en quelques heures. Il y a des cas où la neuropathie s'est développée en quelques dizaines de minutes. Les symptômes de la neutropénie fébrile:

• Dans le contexte d'une chute brutale du nombre absolu de neutrophiles (moins de 500) ou de granulocytes (moins de 1000), il y a une forte augmentation de la température corporelle du patient à 38 ° C ou plus.
• La baisse totale du tonus du corps entier, jusqu'au syndrome asthénique de sévérité sévère.
• Un petit tremblement.
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Pression sanguine réduite. Une telle manifestation peut conduire à un état de choc ou à un collapsus cardiovasculaire.
• Il peut y avoir une transpiration sévère.

Sur la base de ce qui précède, on peut résumer que la neutropénie fébrile est une symptomatologie de l'exclusion, le diagnostic de la pathologie s'établit sans symptômes pathognomoniques. Si dans le futur il est possible de déterminer le foyer inflammatoire, alors le diagnostic est spécifié et ajusté. Par exemple, il peut s'agir d'une septicémie en développement d'étiologie bactérienne ou d'une pneumonie.

[6], [7], [8]

Neutropénie fébrile chez les patients atteints de cancer

Les personnes, dont l'histoire est accablée par l'oncologie de toute localisation, sont à risque d'infection. Chez ces patients, le pourcentage de complications purulentes-inflammatoires est beaucoup plus élevé que chez les patients non accablés par une telle pathologie. Ce risque d'infection chez de tels patients dépend en grande partie de la nature du cancer, de son emplacement, de la sévérité du cours, ainsi que de certains facteurs prédisposant à cela. Sur cette base, la neutropénie fébrile chez les patients cancéreux est beaucoup plus fréquente que chez les patients atteints d'autres maladies.

Après la transplantation de moelle osseuse et un traitement immunosuppresseur, les personnes diagnostiquées avec des tumeurs malignes hématologiques (tumeurs qui se développent à partir des cellules hématopoïétiques) sont très souvent rencontrés avec granulocytopénie (sang diminution du nombre de neutrophiles (de granulocytes)). Il y a aussi une suppression du processus de saisie par des cellules spéciales du sang et des tissus (phagocytes), ainsi que la destruction des agents pathogènes des maladies infectieuses et des cellules mortes. Ce déséquilibre entraîne une violation de la défense humorale et / ou cellulaire. Cela affaiblit considérablement le corps, le rendant "facilement accessible" aux micro-organismes pathogènes.

La neutropénie fébrile chez les patients oncologiques atteints de tumeurs solides est beaucoup moins fréquente, car l'immunosuppression après traitement cytostatique n'est pas très prononcée. La granulocytopénie dans ce tableau clinique apparaît pendant une courte période, la probabilité d'infection est insignifiante, mais elle ne peut pas être complètement exclue. Le patient peut être infecté par suite d'une obstruction naturelle: défaut artificiel ou congénitales membrane anatomique, conséquences des shunts, des cathéters, des prothèses, ainsi qu'avec l'échec des récepteurs fonctionnement du système nerveux central. Mais une telle défaite, en règle générale, ne s'accompagne pas, cependant significative, de l'infection

Plus la pathologie est longue et lourde, plus le risque d'infection est élevé. Mais sur l'indicateur considéré, les médicaments choisis pour la thérapie peuvent également être influencés, la multiplicité des procédures pour le traitement chimiothérapeutique.

Une localisation prédominante des foyers d'infection chez les patients atteints d'hémablastose a été identifiée: environ 34% des infections sont dues à des lésions du flux sanguin; 22% affecte le pharynx, le larynx et la cavité buccale. Environ 13% sont des maladies respiratoires, principalement des pneumonies, dont environ un pour cent sont des sinusites. Le même pourcentage (13%) est l'infection des tissus mous et de l'épiderme de la peau. Environ sept pour cent - lésions du tractus gastro-intestinal, cinq - phlébite et cathéters intravasculaires. Environ trois pour cent tombent sur l'infection par le système urinaire, tous les autres cas représentent environ deux pour cent. Dans plus de la moitié des cas, il n'a pas été possible de déterminer la localisation du foyer inflammatoire.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostics neutropénie fébrile

Même avec le moindre soupçon de cette condition pathologique, un examen approfondi urgent est nécessaire. Le diagnostic de neutropénie fébrile comprend:

• Examen obligatoire de l'urine et des selles. Le résultat de l'analyse peut montrer la présence d'un processus inflammatoire dans le corps du patient (ESR accrue, protéine C-réactive).
• L'analyse clinique des échantillons de sang.
• Inspection visuelle, en utilisant les outils nécessaires, le nasopharynx et la gorge.
• Essais de laboratoire sur les vomissements et les crachats pulmonaires ou autres.
• Analyse d'autres fluides biologiques du patient.

• Étude pour détecter et établir la nature des bactéries isolées du matériel du patient.
• La bactérioscopie est une méthode d'examen des frottis liquides appliqués sur une lame.
• Palpation des ganglions lymphatiques.
• Auscultation et radiographie des poumons.
• Examen de la peau et de la muqueuse visuellement accessible.

[13], [14], [15]

Traitement neutropénie fébrile

Si un spécialiste a au moins une légère suspicion sur cette pathologie et exécutaient les procédures de diagnostic nécessaires, le traitement de la neutropénie fébrile commence immédiatement, même en l'absence d'une étiologie spécifique de la maladie et l'éradication de l'agent pathogène.

Une thérapie empirique avec des antibiotiques est menée. Dans le cas de ce diagnostic, la préférence est donnée aux antibiotiques à large spectre.

Le classique de la thérapie complexe est l'utilisation d'un médicament antifongique et de trois antibiotiques. Il convient de noter que cette approche couvre efficacement la quasi-totalité des agents pathogènes possibles des maladies infectieuses. Par exemple, un tel complexe de médicaments inhibe également efficacement à la fois les streptocoques, les microorganismes anaérobies et les staphylocoques.

Si l'agent causal n'est pas encore connu avec certitude, et, naturellement, la sensibilité à un certain antibiotique n'est pas définie, des associations sont introduites dans le protocole initial de traitement, dont un exemple est donné ci-dessous.

1. Les médicaments liés au groupe des aminoglycosides (principalement la génération d'antibiotiques prescrits II ou III). Ceux-ci comprennent, par exemple, l'amikacine ou la gentamicine.

Très efficace médicament déprimant bactéries Gram-négatives aérobies, qui nuisent à la synthèse des protéines bactériennes, gentamicine est introduit dans le corps du patient ou par voie intramusculaire par voie intraveineuse (mode d'administration est déterminée par le médecin traitant). Le patient adulte reçoit une fois un médicament à raison de 1 à 1,7 mg par kilogramme de poids du patient, la quantité quotidienne est de 3 à 5 mg par kilogramme de poids. Pendant la journée, le médicament est administré deux à quatre fois. La durée du traitement est de sept à dix jours. Pour les bébés déjà âgés de deux ans, la dose est calculée sur la base de: 3 - 5 mg / kg, ventilé pour une triple consommation. Les bébés jusqu'à deux ans, la quantité quotidienne de la drogue - de 2 à 5 mg / kg, divisé en trois entrées tout au long de la journée. A peine accouchée et prématurée, la même dose quotidienne est divisée en deux doses.

Il ne doit pas être prescrit le médicament en cas d'hypersensibilité à la gentamicine et d'autres antibiotiques du aminoglycosides, ainsi que pendant la grossesse et pendant l'allaitement du bébé souffrant d'insuffisance rénale sévère ou névrite du nerf auditif.

Un puissant antibiotique semi-synthétique amikacine est administré par goutte à goutte ou par jet. Mode d'administration - par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les 8 heures pour 5 mg par kilogramme du poids du bébé ou après 12 heures, mais avec une dose de 7,5 mg par kilogramme du poids corporel du patient. La quantité maximale d'un médicament qui peut être utilisé tout au long de la journée est de 15 mg par kilogramme, mais pas plus de 1,5 g par jour. La durée du traitement dans le cas de l'administration intraveineuse est de trois à sept jours, avec intramusculaire - de sept à dix jours.

La quantité initiale de médicament pour les prématurés est de 10 mg / kg, suivie de 7,5 mg / kg. La réception est effectuée après 18 heures ou 24 heures. Nouveau-nés - le dosage est le même, et l'intervalle entre les entrées est de 12 heures. Une correction de dose est requise si le patient a des antécédents d'insuffisance rénale.

Non recommandé de prendre le médicament en cas d'hypersensibilité à la gentamicine et d'autres antibiotiques du aminoglycosides, ainsi que pendant la grossesse et pendant l'allaitement du bébé souffrant d'insuffisance rénale sévère ou névrite du nerf auditif.

2. Dans le protocole initial de traitement, des inhibiteurs protecteurs d'aminopénicilline protégés par un inhibiteur sont nécessairement introduits. Par exemple, vous pouvez utiliser l'ampicilline-sulbactame ou l'amoxicilline-clavulanate de potassium.

Le médicament potassium amoxicilline-clavulanate est attribué à l'intérieur, par voie intramusculaire. La quantité de médicament prescrite est calculée en termes d'amoxicilline. Le régime et les doses sont pris individuellement. Ils dépendent de la gravité de la pathologie, du site de localisation, du nom du pathogène reconnu et de sa sensibilité aux composés chimiques. La dose est une fois prescrite en fonction de l'âge du patient.

• nouveau-nés jusqu'à trois mois - une quantité quotidienne de 30 mg par kilogramme de poids du bébé, séparés par deux entrées.
• enfants âgés de plus de trois mois - une quantité quotidienne de 25 mg par kilogramme de poids du bébé, divisé en deux injections (infection légère) ou 20 mg / kg trois fois par jour. Avec une infection grave de 45 mg / kg, divisée en deux doses ou 40 mg / kg trois fois par jour.
• adolescents de plus de 12 ans et adultes: 0,5 g deux fois par jour ou 0,25 g trois fois par jour.

La quantité maximale administrée par jour est de 0,6 g, pour les enfants de moins de 12 ans - le maximum journalier correspond à 10 mg par kilogramme du poids du patient.

Contre pour objet le médicament dans la mononucléose infectieuse, la jaunisse, la phénylcétonurie (métabolisme de violation d'acides aminés, de préférence phénylalanine), un dysfonctionnement hépatique et sont hypersensibles aux céphalosporines et d'autres médicaments bêta-lactame.

3. Il est obligatoire d'introduire une génération de médicaments de groupe III de céphalosporine ou des carbapénèmes. La ceftazidime ou la ceftriaxone, le méropénem ou l'imipénème peuvent être prescrits.

Un puissant antibiotique à large spectre, la ceftriaxone, est administré par voie intraveineuse ou injecté dans le muscle.

La posologie quotidienne pour les patients adultes et adolescents de plus de 12 ans correspond à des nombres de 1 à 2 g une fois ou de 0,5 à 1 g deux fois par jour (toutes les 12 heures). La dose pour une journée ne doit pas dépasser 4 g.

Nouveau-nés jusqu'à deux mois, le médicament est administré à un taux de 20 à 50 mg par kilogramme de poids du bébé.

Pour les petits enfants qui n'ont pas encore 12 ans, la quantité quotidienne est calculée de 20 à 80 mg par kilogramme du poids du bébé. Pour les enfants pesant plus de 50 kg, une dose d'adultes est prescrite.

Si la dose calculée est prise à 50 mg / kg, la ceftriaxone est injectée avec la perfusion dans la veine pendant une demi-heure. La durée du traitement est déterminée par le médecin, en fonction de la gravité de la pathologie.

Le médicament n'est pas prescrit en cas d'hypersensibilité aux constituants du médicament ou d'autres pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes.

Une autre combinaison optimale de la période de démarrage des médicaments peut être appelée:

• Un antibiotique à large spectre de béta-lactamines qui appartient à l'un des groupes: les céphalosporines de la troisième génération, les inhibiteurs de la protection de l'aminopénicilline ou les carbapénèmes.
• De manière similaire au protocole proposé ci-dessus, un médicament d'aminoglycosides est administré.
• Et aussi la génération de fluoroquinolones III-IV. Parmi les composés chimiques appartenant à ces préparations, on peut citer la sparfloxacine ou la moxifloxacine.

La sparfloxacine est administrée par voie intraveineuse le matin une fois. Le premier jour - 0,4 g, puis 0,2 G. La durée de la cure est fixée par le médecin traitant et est corrigée de la gravité de la pathologie, mais dure le plus souvent dix jours. En cas d'insuffisance rénale, le dosage du médicament est réduit.

Sparfloxacine contre-hypersensibilité à ses composantes, tandis que le glucose de défaillance 6-phosphate déshydrogénase dans l'histoire, dans le cas d'une prédisposition à des convulsions et une insuffisance rénale aiguë.

Des médicaments fortement antifongiques sont nécessairement utilisés. Il peut s'agir de fluconazole ou de kétoconazole, afin de renforcer la pharmacodynamie des médicaments antibactériens utilisés, il est recommandé d'introduire le métronidazole en parallèle.

Fluconazole est utilisé sous la forme de capsules à l'intérieur. Selon l'agent pathogène spécifique, la dose de médicament est légèrement différente, mais en règle générale, le nombre de départ est de 0,4 g, par la suite l'administration quantitative peut diminuer à 0,2 g ou rester inchangée. Le médicament est administré une fois par jour. La durée du traitement est de six à huit semaines.

Ne pas prescrire un médicament si le patient a des antécédents d'intolérance accrue aux composants du médicament, ainsi que les femmes pendant la grossesse et l'allaitement, les enfants de moins de cinq ans.

Le médicament antiprotozoaire et antimicrobien metronidazole est appliqué par dosage en fonction de la source de la lésion. La dose est donnée en chiffres de 0,25-0,5 g, pris deux fois par jour. La durée de la thérapie est de cinq à huit jours. En cas de nécessité médicale, le traitement peut être répété en prenant une pause de trois à quatre semaines. La quantité quotidienne du médicament administré peut aller de 0,75 à 1 g.

Le métronidazole est recommandé de ne pas recevoir, si un historique d'un patient diagnostiqué avec une leucopénie, un dysfonctionnement hépatique, une lésion organique du système nerveux central, l'hypersensibilité aux composants du médicament pendant la grossesse et l'allaitement d'un nouveau-né.

Si l'on soupçonne que l'agent causal de l'inflammation ou sont des staphylocoques entérocoques, il est préférable de peindre dans le protocole de traitement de la vancomycine, en les remplaçant médicaments aminoglikozidovoy groupe, comme leur utilisation combinée est indésirable, en gardant à l'esprit que de tels composés chimiques synergique de néphrotoxicité en tandem.

La vancomycine pénètre dans le corps du patient dans la veine. Le patient adulte reçoit 0,5 g toutes les six heures ou 1 g après 12 heures. Pour exclure le patient de provoquer des réactions collapoid, le volume devrait être injecté environ une heure dans le temps. Pour les petits patients, la dose journalière est fixée à 40 mg par kilogramme du poids de l'enfant. Le taux d'administration est similaire. Si le patient souffre de problèmes d'excrétion d'urine (échec du travail des reins), le dosage est ajusté en tenant compte de la clairance de la créatinine.

Dans certains cas, le médicament est attribué à l'intérieur, alors que quantité journalière adulte de médicament administré de 0,5 à 2 g, divisé en trois - quatre recevant les jeunes patients - 40 mg par poids corporel de kilogramme de l'enfant, espacées par trois - quatre entrées.

Le médicament en question n'est pas recommandé pour l'utilisation dans la névrite du nerf auditif, l'intolérance individuelle au constituant du médicament, pendant le premier trimestre de la grossesse et pendant l'allaitement.

La plus grande quantité de médicament pouvant être prise en une journée ne doit pas dépasser 4 g.

Si elle est justifiée comme source de pathologie de la microflore du type Pseudomonas, il est préférable de prescrire immédiatement la drogue ticarcilline ou l'équivalent.

La méthode de prise et de dosage de ce médicament est prescrite par le médecin, basée sur l'image clinique globale et l'âge du patient. Il est inadmissible d'administrer le médicament si les antécédents du patient sont hypersensibles à la ticarcilline ou aux antibiotiques bêta-lactamines.

Si l'agent causal de la pathologie a été établi, alors la thérapie est ajustée en fonction de cette connaissance. Un traitement intensif de trois jours a été effectué et l'état du patient ne s'est pas amélioré - l'amphotéricine B est administrée.L'amino-glycoside est prescrit pour prévenir l'apparition de lésions rénales.

Dans le cas d'un diagnostic de neutropénie fébrile, l'introduction de médicaments antipyrétiques n'est pas autorisée. La conséquence de leur utilisation modifie le tableau clinique de la maladie, ne permettant pas d'évaluer la dynamique réelle de la thérapie.

La prévention

Les individus avec de faibles niveaux de protection immunitaire sont exposés à un risque accru d'invasion de la flore pathogène, qui, en fonction de la localisation, provoque diverses maladies infectieuses et inflammatoires. Pour réduire le risque de blessure, il faut d'abord prendre soin de l'immunité. Prévention nécessaire de la neutropénie fébrile:

• Il est nécessaire de corriger le régime alimentaire.
• Dans l'alimentation doit être présente des légumes et des fruits, riches en vitamines et minéraux.
• Aération régulière des habitations et nettoyage humide.
• Repos complet
• Activité physique mineure et marche dans l'air frais.
• Il est nécessaire de minimiser le contact du personnel médical qui présentait les symptômes d'une maladie catarrhale de nature virale, chez les patients dont l'anamnèse présente une immunodéficience.
• Ne pas ignorer les règles de l'hygiène personnelle générale.
• Le nettoyage et le lavage des toilettes, éviers et autres surfaces doivent être effectués avec des solutions désinfectantes.
• Les plats des patients avec un système immunitaire réduit, après le lavage, devraient être traités dans un four avec une température de 70 - 80 ° C.
• Avant de procéder à la transformation ou à l'alimentation, les fruits et légumes frais doivent être soigneusement lavés ou soumis à un traitement thermique.
• Il vaut mieux ne pas pasteuriser le lait, mais stériliser.
• Prévention de la neutropénie fébrile avec des médicaments antimicrobiens.
• Décontamination sélective avec l'utilisation de médicaments adsorbants (charbon actif).
• La prophylaxie médicinale de la neutropénie fébrile après la chimiothérapie à l'aide de la dicarbamine.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prévoir

Le pronostic immédiat et à long terme de la neutropénie fébrile dépend directement de la sévérité de la lésion, de la rapidité d'un traitement adéquat. Le pronostic d'une nature bénigne d'un léger degré d'écoulement est favorable dans presque tous les cas. Si la pathologie est provoquée par un néoplasme malin, alourdi par une lymphocytopénie, le pronostic est moins favorable.

Environ 21% des patients atteints de cette pathologie, qui évoluent dans un contexte de cancers de différentes localisations, s'attendent à un pronostic défavorable.

La neutropénie fébrile congénitale peut avoir un bon pronostic uniquement dans le cas d'un traitement prophylactique qui dure toute la vie ou avec une greffe de moelle osseuse réussie. Une exception ne peut être qu'une neutropénie congénitale de nature chronique et une étiologie bénigne ayant une faible probabilité d'infection.

[22], [23]