Prévention et traitement de l'agranulocytose myélotoxique chez les patients cancéreux

La myélotoxicité est l'effet délétère des médicaments de chimiothérapie sur le tissu hématopoïétique de la moelle osseuse. Selon les critères de l'Institut national du cancer des États-Unis, il existe quatre degrés de suppression pour chaque germe hématopoïétique.

Critères de myélotoxicité du National Cancer Institute

	Neutrophiles	Hémoglobine	Plaquettes
Degré 1	<2000-1500 par µl	<120-100 g/l	<150 000-75 000 par µl
Degré 2	<1500-1000 par µl	<100-80 g/l	<75 000-50 000 par µl
Degré 3	<1000-500 par µl	<80-65 g/l	<50 000-25 000 par µl
Degré 4	<500 par µl	<65 g/l	< 25 000 par µl

La neutropénie est une manifestation grave de la myélosuppression en raison de la mortalité élevée due aux complications infectieuses qui en découlent. À cet égard, la principale tâche de l'oncologue est de prévenir le développement d'une neutropénie fébrile tout en maintenant l'intensité maximale de la chimiothérapie. Actuellement, cela peut être réalisé grâce aux cytokines G-CSF ou au filgrastim.

L'administration de G-CSF (filgrastim) est le seul moyen de réduire la durée et la profondeur de la neutropénie myélotoxique, ainsi que le développement d'une neutropénie fébrile. L'administration de G-CSF avant la première chimiothérapie est appelée prévention primaire de la neutropénie et est indiquée chez les patients présentant les facteurs de risque listés dans le tableau.

Facteurs de risque de développement d'une neutropénie fébrile

Particularités de l'état du patient	Caractéristiques de la maladie sous-jacente	Maladies associées	Caractéristiques de la thérapie
Âge > 65 ans	Lésion tumorale de la moelle osseuse	BPCO	Antécédents de neutropénie sévère suite à des cycles de chimiothérapie similaires
Genre féminin	Stades courants du processus tumoral	Maladies cardiovasculaires	Utilisation des anthracyclines
Cachexie	Taux élevés de LDH (dans les lymphomes)	Maladies du foie	Intensité de dose relative prévue > 80 %
États d'immunodéficience	Maladie oncohématologique	Diabète sucré	Neutropénie initiale < 1 000/µL ou lymphocytopénie
	cancer du poumon	Faible taux d'hémoglobine	Antécédents de multiples cycles de chimiothérapie
		Surfaces de plaies ouvertes	Utilisation concomitante ou antérieure de radiothérapie sur des zones contenant du tissu hématopoïétique
		Foyers d'infection

La prescription de préparations de G-CSF aux patients présentant des antécédents de neutropénie profonde prolongée ou un épisode de neutropénie fébrile après des cycles de chimiothérapie similaires est appelée prévention secondaire. Le système de dépistage MASSC permet de prédire l'évolution de la neutropénie fébrile afin de prescrire le traitement étiotrope le plus intensif et les préparations de G-CSF.

Système de dépistage MASSC

Absence ou symptômes légers de la maladie	5
Pas d'hypotension	5
Pas de BPCO	4
Tumeur solide sans antécédents d'infections fongiques	4
Pas de déshydratation	3
Symptômes modérés de la maladie	3
Régime ambulatoire	3
Âge < 60 ans	2

Les patients dont le score est inférieur à 21 sont considérés comme présentant un risque élevé d'évolution défavorable de la neutropénie fébrile. Des préparations de G-CSF doivent être prescrites si la neutropénie dure plus de 10 jours, si le nombre de neutrophiles est inférieur à 100 par μl et chez les patients de plus de 65 ans présentant un cancer évolutif, une pneumonie, une hypotension, un sepsis ou une mycose invasive. De plus, l'hospitalisation d'un patient pour neutropénie fébrile est une indication absolue du G-CSF.

Le schéma posologique standard du filgrastim pour la prévention et le traitement de la neutropénie myélotoxique est de 5,0 mcg/kg une fois par jour par voie intraveineuse ou sous-cutanée.

Pour obtenir un effet thérapeutique stable, il est nécessaire de poursuivre le traitement par G-CSF jusqu'à ce que le nombre absolu de neutrophiles dépasse le minimum attendu et ne dépasse pas 2,0 x ¹⁰⁹ /l. Si nécessaire, la durée du traitement peut aller jusqu'à 12 jours, selon la gravité de la maladie et de la neutropénie. Pendant l'administration de cytokines, une surveillance régulière du nombre de neutrophiles dans le sang périphérique du patient est nécessaire. Il est important d'administrer les préparations de G-CSF un jour avant ou après la prise de cytostatiques antitumoraux en raison de la forte sensibilité des cellules myéloïdes en prolifération active à ces médicaments.

Les préparations de G-CSF sont indiquées dans le traitement de la neutropénie survenant après une chimiothérapie myéloablative à haute dose avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Dans ce cas, le filgrastim est administré à la dose de 10 µg/kg. Après la diminution maximale du nombre de neutrophiles, la dose quotidienne est ajustée en fonction de l'évolution de leur nombre. Si le taux de neutrophiles dans le sang périphérique dépasse 1,0 x 10 ⁹ /l pendant trois jours consécutifs, la dose de filgrastim est réduite de moitié (à 5 µg/kg). Ensuite, si le nombre absolu de neutrophiles dépasse 1,0 x 10 ^{9 /l pendant trois jours consécutifs, le filgrastim est arrêté. Si le nombre absolu de neutrophiles descend en dessous de 1,0 x 109} /l pendant le traitement, la dose est à nouveau augmentée à 10 µg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]