Signes échographiques du cancer du pancréas

Examen échographique complet du cancer du pancréas

Sur la base de données échographiques, un algorithme d’examen des patients souffrant d’un cancer du pancréas a été développé:

• L'imagerie transcutanée en mode B en temps réel, largement utilisée pour détecter les tumeurs pancréatiques, est essentiellement une méthode de dépistage qui commence l'examen d'un patient;
• L'examen Doppler couleur ou en mode B en combinaison avec l'utilisation de dioxyde de carbone (microbulles de CO2 ₎ comme agent de contraste offre des opportunités supplémentaires dans le diagnostic différentiel du processus tumoral et des modifications inflammatoires du pancréas;
• L'examen Doppler couleur utilisant les modes Doppler couleur ou EDC fournit des informations sur la nature de la relation entre la tumeur et les vaisseaux du système de la veine porte, du système de la veine cave inférieure, ainsi que de l'aorte et de ses branches.

Si le diagnostic n'est pas définitivement établi, les résultats d'une échographie complète permettent de décider du choix de la méthode d'examen complémentaire nécessaire ou de leur utilisation combinée. Parmi celles-ci figurent: l'échographie endoscopique, l'échographie intracanalaire et la biopsie par aspiration percutanée du pancréas sous contrôle échographique. L'échographie peropératoire permet de préciser le type et l'étendue de l'intervention.

Le diagnostic du cancer du pancréas en mode B en temps réel repose sur des signes directs et indirects. Les signes directs incluent la détection d'une lésion ou d'une cavité solitaire de densité hétérogène, avec une ligne de démarcation entre la tumeur et le parenchyme pancréatique. La réorganisation tumorale du parenchyme pancréatique est le principal signe direct de la tumeur. Cette réorganisation de la structure de la zone affectée entraîne une modification de l'intensité de la réflexion des signaux d'écho de la tumeur. On distingue les variantes suivantes de l'échogénicité tumorale: hypoéchogène, hyperéchogène, isoéchogène et mixte.

D'après nos données échographiques en mode B portant sur 131 patients atteints d'adénocarcinome pancréatique, la localisation du processus a été notée dans la tête dans 62 % des cas, dans le corps dans 12 %, dans la queue dans 24 % des cas et une lésion totale dans 2 % des cas. Dans la plupart des cas, des formations hypoéchogènes ont été diagnostiquées (81,7 %), une échogénicité mixte dans 10,7 % des cas, une hyperéchogène dans 4,5 % des cas et une isoéchogène dans 3,1 % des cas.

La capacité de l'échographie en mode B à diagnostiquer les tumeurs dépend de leur localisation et de leur taille. Selon la taille de la tumeur, la taille de la glande peut rester inchangée ou une augmentation locale ou diffuse peut être observée.

Les signes indirects d'adénocarcinome comprennent la dilatation du canal pancréatique et celle du canal cholédoque (CBC). Une obstruction du canal pancréatique principal (CBP) due à une compression ou à une invasion tumorale peut survenir directement au niveau de sa transition vers l'ampoule, suivie d'une dilatation distale par rapport au niveau d'obstruction. Dans ce cas, un canal de plus de 3 mm de diamètre est visualisé dans le corps et/ou la tête. Nous avons observé une dilatation du canal pancréatique principal de 4 à 11 mm dans 71 % des cas avec localisation tumorale dans la tête du pancréas. Lorsque la tumeur est localisée dans la tête du pancréas et à proximité de la partie intrapancréatique du canal cholédoque, une obstruction du canal cholédoque se développe en raison d'une invasion tumorale, d'une compression circulaire par la tumeur ou d'une croissance tumorale dans la lumière du canal. Avec un diamètre de la voie biliaire principale de 12 à 17 mm, la lumière des voies biliaires intrahépatiques a atteint 8 mm, associée à une augmentation de la taille de la vésicule biliaire. La dilatation des voies biliaires intrahépatiques pourrait être due à la présence d'une tumeur de la tête du pancréas ou des ganglions lymphatiques de la région du ligament hépatoduodénal.

Lorsque le cancer est localisé dans la région du processus unciforme, il n'est pas toujours possible de visualiser et d'évaluer correctement les modifications à un stade précoce de la maladie à l'aide des données d'échographie en mode B. À mesure que le processus se propage et infiltre la tête du pancréas, les masses tumorales atteignent le niveau de la section terminale de la voie biliaire principale. Cependant, ces modifications sont généralement diagnostiquées à un stade avancé de la maladie. Par conséquent, une tumeur provenant du processus unciforme se caractérise par une dilatation de la voie biliaire principale, du canal cholédoque et l'apparition d'un ictère à un stade avancé de la maladie.

Il est nécessaire de différencier le tableau échographique du cancer principalement des formes locales de pancréatite, du cancer de la papille duodénale majeure, parfois des pseudokystes, des lymphomes et des métastases pancréatiques. Il est important de prendre en compte les données cliniques et biologiques, en combinaison avec les résultats de la biopsie.

L'utilisation du Doppler couleur, de l'EDC et/ou du mode B, associé au dioxyde de carbone, ouvre des perspectives supplémentaires dans le diagnostic différentiel des processus tumoraux et des modifications inflammatoires du pancréas. Nous avons analysé les possibilités supplémentaires d'obtenir les informations nécessaires grâce au Doppler couleur. Cette technique a permis de déterminer la présence de vaisseaux, leur nature et la vitesse du flux sanguin. Chez les patients atteints d'un cancer du pancréas, l'échographie duplex révèle soit une absence de flux sanguin intra-tumoral, soit des vaisseaux à flux sanguin collatéral prédominant, de 1 à 3 mm de diamètre et d'une vitesse de 10 à 30 cm/s. Aucun vaisseau enveloppant la tumeur en forme de bourrelet n'a été observé.

Pour amplifier le signal ultrasonore réfléchi par les érythrocytes, des agents de contraste sont utilisés. Dans notre étude, nous avons utilisé du Levovist. Les études ont été menées en deux étapes chez trois patients atteints d'un cancer du pancréas et six patients atteints de pancréatite chronique. Lors de la première étape, une étude échographique du lit vasculaire de la tête du pancréas a été réalisée. Lors de la deuxième étape, le flux sanguin dans les vaisseaux de la tête du pancréas a été évalué après administration intraveineuse de 6 ml de Levovist à une concentration de 400 mg/ml, puis l'intensité des signaux du flux sanguin avant et après l'utilisation du Levovist a été comparée. Dans le cancer du pancréas, lors de la première étape de l'étude, le flux sanguin à l'intérieur de la tumeur était absent chez trois patients. Après l'administration du Levovist, des vaisseaux artériels jusqu'à 2 mm de diamètre avec un flux sanguin collatéral ont été clairement visualisés dans deux cas pendant une à deux minutes après 15 à 20 s. Parmi six patients atteints de PC, quatre ont visualisé, au premier stade, des artères avec le principal flux sanguin et des veines dans la tête du pancréas. Au deuxième stade, l'enregistrement du trajet des vaisseaux précédemment enregistrés s'est significativement amélioré. Dans les autres observations, une image des vaisseaux, principalement des veines, est apparue, image qui n'avait pas été déterminée auparavant. Ainsi, sur la base de l'expérience accumulée, nous recommandons l'utilisation du Doppler couleur en modes CDC _: EDC dans les situations diagnostiques complexes pour le diagnostic différentiel des maladies pancréatiques.

La substance la plus simple qui améliore l'image en mode B est le dioxyde de carbone (microbulles de CO₂ ₎. L'introduction de microbulles de CO₂ _dans le tronc cœliaque lors d'un examen angiographique du pancréas par échographie en mode B constitue essentiellement une méthode diagnostique combinée. L'utilisation du dioxyde de carbone permet de confirmer et de différencier plus clairement la nature du processus pancréatique. Selon Kazumitsu Koito et al., lors de l'examen de 30 patients atteints d'un cancer du pancréas et de 20 patients atteints de pancréatite chronique, la présence et le degré de vascularisation ont été diagnostiqués en fonction du remplissage de la zone affectée par des microbulles de CO₂ _. Les auteurs ont constaté que la tumeur cancéreuse est hypovasculaire dans 91 % des cas, et que la zone PC est isovasculaire dans 95 % des cas. La comparaison des résultats de l'échographie en mode B utilisant le dioxyde de carbone, la tomodensitométrie et l'angiographie par soustraction numérique dans le diagnostic différentiel du cancer du pancréas et de la PC a montré que la sensibilité des méthodes est respectivement de 98 %, 73 % et 67 %.

L'un des moments clés pour déterminer la résécabilité d'un cancer est l'évaluation de l'état des principaux vaisseaux et de leur degré d'implication dans le processus tumoral. Dès la phase préopératoire, les informations nécessaires peuvent être obtenues à partir des données de l'échographie. Lorsque le cancer est localisé dans la tête du pancréas, une étude ciblée est généralement réalisée: la veine mésentérique supérieure, la veine porte et son confluent, l'artère mésentérique supérieure, l'artère hépatique commune et le tronc cœliaque; dans le corps, le tronc cœliaque, les artères hépatiques communes et spléniques; et dans la queue, le tronc cœliaque et les vaisseaux spléniques. L'état de la veine cave inférieure est également important pour déterminer la résécabilité de la tumeur. À notre avis, pour évaluer l'état des vaisseaux selon les données du Doppler couleur, il est conseillé d'analyser:

1. Localisation et emplacement anatomique des principales artères et veines par rapport à la tumeur (le vaisseau n'est pas en contact avec la tumeur, est en contact avec la tumeur, est situé dans la structure tumorale).
2. Conditions de la paroi vasculaire et de la lumière (l'échogénicité de la paroi vasculaire est inchangée, augmentée; la taille de la lumière est inchangée, modifiée au site de contact avec la tumeur).
3. Les valeurs de la vitesse linéaire du flux sanguin sur toute la longueur du vaisseau, accessibles à la visualisation échographique.

Lorsqu'un vaisseau entre en contact avec une tumeur, l'enregistrement d'une augmentation locale de LSC indique la présence d'une compression extravasale hémodynamiquement significative du vaisseau par la tumeur. Dans une telle situation, l'information sur l'invasion tumorale de la paroi vasculaire est primordiale pour déterminer la résécabilité tumorale. Une échogénicité accrue de la paroi vasculaire au point de contact avec la tumeur indique soit une fixation tumorale, soit un envahissement tumoral de la paroi vasculaire. Une échogénicité accrue de la paroi et la présence d'un substrat dans la lumière vasculaire indiquent un envahissement tumoral du vaisseau. L'absence d'image échographique d'un vaisseau dont le trajet anatomique est situé dans la structure tumorale indique également un envahissement vasculaire. De plus, le cancer du pancréas provoque souvent un thrombus pariétal ou occlusif dans la veine mésentérique supérieure et/ou la veine splénique. Une thrombose provenant de ces veines peut également se propager à la veine porte.

Aujourd'hui, la reconstruction tridimensionnelle d'une tumeur pancréatique et des vaisseaux principaux adjacents, combinant le mode B et l'angiographie, permet d'évaluer leur relation anatomique et leur degré de contact. Cependant, pour déterminer l'état de la paroi vasculaire au point de contact avec la tumeur, les données obtenues en mode B sont primordiales. La comparaison des performances du mode B en balayage bidimensionnel et en reconstruction tridimensionnelle indique une meilleure résolution de la méthode en échographie tridimensionnelle. Les caractéristiques structurelles et le contour de la paroi, ainsi que son échogénicité, sont enregistrés plus clairement, ce qui est essentiel pour déterminer les indications chirurgicales des patients atteints d'un cancer du pancréas.

La méthode de reconstruction tridimensionnelle est efficace pour évaluer l'état de la paroi vasculaire, mais a une importance clinique moindre pour l'évaluation des caractéristiques échographiques de la lésion pathologique. L'amélioration de l'image tumorale en mode B avec la reconstruction tridimensionnelle par rapport à l'imagerie bidimensionnelle (les limites tumorales sont mieux visualisées et les caractéristiques structurelles sont mieux déterminées) n'est pas une information strictement nécessaire pour décider de la résécabilité du cancer du pancréas.

De telles informations au stade préopératoire nous permettent de déterminer la tactique de prise en charge du patient et de décider de la possibilité d'ablation de la tumeur avec ou sans reconstruction du segment affecté du vaisseau.

En analysant notre matériel, sur la base des résultats de l'examen de plus de 50 patients présentant des lésions focales du pancréas, nous sommes arrivés à la conclusion que pour évaluer l'état de la paroi, de la lumière du vaisseau et décider de la possibilité d'effectuer un traitement chirurgical et son volume chez les patients atteints d'un cancer du pancréas, l'indication de la reconstruction tridimensionnelle est la présence d'une tumeur pancréatique en contact avec les vaisseaux principaux.