Signes radiographiques de tumeurs bénignes

Diagnostic radiologique des tumeurs odontogènes bénignes

On distingue les tumeurs bénignes des mâchoires, odontogènes et non odontogènes. Parmi les néoplasmes odontogènes, les odontomes et les améloblastomes sont les plus fréquents.

L'odontome est une tumeur bénigne constituée de divers tissus dentaires (émail, dentine, cément, pulpe, tissu fibreux) qui se développe principalement chez les personnes de moins de 20 ans. Les patients consultent généralement pour un examen radiologique en raison d'un retard d'éruption des dents permanentes. Il arrive que des odontomes soient découverts accidentellement lors d'un examen radiologique pour une autre raison.

Selon la classification de l'OMS, on distingue les odontomes composites des odontomes complexes. Un odontome composite contient tous les tissus de la dent à différents stades de leur formation, tandis qu'un odontome complexe contient les tissus non formés de la dent et une partie des tissus mous. Les odontomes composites sont généralement localisés au maxillaire supérieur, dans la partie frontale, tandis que les odontomes complexes sont principalement localisés au maxillaire inférieur, au niveau des premières et deuxièmes molaires.

Sur les radiographies, les odontomes sont très intenses et se composent de multiples foyers de calcification irrégulière, de fragments ressemblant à des dents ou de dents à différents stades de formation.

Les contours de l'odontome sont nets, parfois ondulés, festonnés, et une bande lumineuse est visible en périphérie, due à la présence d'une capsule. Lorsque l'odontome suppure, les contours des tissus environnants deviennent flous et des fistules peuvent apparaître.

Les odontomes se développent de manière expansive, provoquant un déplacement, un amincissement des plaques corticales de la mâchoire, un gonflement, une asymétrie faciale et ont tendance à faire éruption dans la cavité buccale.

L'améloblastome (adamantinome) est une tumeur bénigne qui se développe à partir d'un épithélium odontogène prolifératif situé dans le tissu conjonctif. Il est généralement diagnostiqué entre la 4e et la 5e décennie. Dans 80 % des cas, l'améloblastome se développe sur la mâchoire inférieure, dans 20 % sur la mâchoire supérieure. Sur la mâchoire inférieure, il est localisé dans 70 % des cas au niveau des molaires et de leurs branches, dans 20 % au niveau des prémolaires et dans 10 % au niveau des incisives.

Sur les radiographies, l'améloblastome ressemble à une formation polykystique (multichambre) ou à une cavité kystique unique. L'améloblastome polykystique ressemble à des bulles de savon: il est constitué de multiples foyers de destruction osseuse de forme ronde et ovale, séparés les uns des autres par des cloisons osseuses.

L'aspect multi-chambres est parfois dû au fait que la tumeur fait saillie dans les parties spongieuses et corticales de l'os à des profondeurs variables.

L'améloblastome provoque une déformation de la mâchoire inférieure due à son gonflement, tandis que, dans certaines zones de la mâchoire, on observe un déplacement, un amincissement et une interruption des plaques corticales. Les dents situées dans la zone de croissance tumorale sont déplacées, et leurs racines sont parfois résorbées. En l'absence de composante inflammatoire secondaire, la réaction périostée est absente. L'impression d'interruption de la plaque corticale de la mâchoire peut être provoquée non seulement par sa destruction, mais aussi par son déplacement.

La tumeur peut contenir une ou plusieurs dents non éruptées. Le canal mandibulaire est déplacé vers le bas.

Le diagnostic différentiel avec d'autres lésions kystiques des mâchoires, en particulier avec l'ostéoclastome, n'est possible que sur la base des résultats de l'examen histologique.

Parmi les tumeurs non odontogènes, les plus courantes sont les ostéomes, les ostéoclastomes et les hémangiomes.

L'ostéome est une tumeur bénigne mature qui se développe à partir de tissu osseux différencié. Selon les caractéristiques structurelles, on distingue les ostéomes compacts, spongieux et mixtes.

Le plus souvent, les ostéomes sont localisés dans les sinus paranasaux, généralement dans les os frontaux et ethmoïdaux et sur la surface linguale de la mandibule.

Sur les radiographies, les ostéomes périphériques ressemblent à une formation osseuse ronde sur une base large ou un pédoncule étroit, aux contours nets et réguliers émanant de l'os. Sur les parois des sinus frontaux et maxillaires, ils se présentent comme des masses osseuses denses et peuvent se développer dans les zones adjacentes.

Les ostéomes multiples des mâchoires supérieures et inférieures sont parfois associés à des dents surnuméraires et à une polypose du côlon.

Le diagnostic radiologique des ostéomes est généralement simple. Lorsqu'ils sont localisés dans les parties postérieures du palais dur et sur la face linguale des parties antérieures de la mâchoire inférieure, le diagnostic différentiel avec les tubercules palatins et mandibulaires (torus palatinus et torus mandibularis) est difficile.

Ostéoclastome (ostéoblastoclastome, tumeur à cellules géantes). Les ostéoclastomes sont beaucoup plus souvent localisés au maxillaire inférieur (dans 10 % des cas) qu'aux autres parties du squelette. Ils sont le plus souvent diagnostiqués au cours de la troisième décennie; les ostéoclastomes se caractérisent par une croissance relativement lente.

Selon les caractéristiques de l'image radiographique, on distingue les variantes cellulaire, kystique et lytique de l'ostéoclastome. Dans la variante cellulaire, sur fond de foyers de destruction, une structure cellulo-trabéculaire est révélée: un grand nombre de cavités de formes et de tailles variées, séparées les unes des autres par de fines cloisons osseuses.

La forme kystique se caractérise par une cavité kystique de forme ronde ou ovale aux contours nets. À mesure que la tumeur se développe, elle provoque un gonflement et un amincissement des plaques corticales de la mâchoire.

Dans la variante lytique, dont le diagnostic est associé à de grandes difficultés, l'ostéoclastome est défini comme un foyer marginal unique de destruction, parfois inégal en intensité, aux contours assez nets.

Les contours des ostéoclastomes sont visibles à la limite de l'os non affecté, bien que relativement nets, mais moins nettement que pour les kystes radiculaires. L'ostéosclérose réactionnelle est absente sur les bords de la tumeur.

À mesure que l'ostéoclastome se développe, on observe un déplacement, un amincissement et une discontinuité de la corticale, ainsi qu'un gonflement de la mâchoire. La discontinuité de la corticale et la croissance dans les tissus mous périmaxillaires et sous la muqueuse ne témoignent pas de son agressivité ou de sa malignité.

Cette tumeur provoque une déformation de la mâchoire, une résorption radiculaire, un déplacement et une mobilité des dents. Au niveau de la mâchoire supérieure, la tumeur peut se développer dans le sinus maxillaire, l'orbite et la fosse nasale, provoquant une déformation faciale.

Au niveau de la mâchoire supérieure, l'ostéoclastome affecte principalement le processus alvéolaire et se manifeste par des foyers de destruction de forme irrégulière aux contours polycycliques. Entraînant une protrusion, un amincissement et une interruption de la plaque corticale de la mâchoire, la tumeur se développe dans les tissus mous périmaxillaires, provoquant une déformation du visage.

Étant donné que le gonflement se produit principalement dans la direction bucco-linguale, les radiographies de la mâchoire inférieure en projection axiale sont informatives pour évaluer l'état des plaques corticales.

Les ostéoclastomes comprennent également des épulis à cellules géantes localisées sur le processus alvéolaire, qui, en se développant, provoquent la formation d'une destruction osseuse marginale.

L'ostéoclastome doit être distingué du kératokyste, de l'améloblastome, du myxome, de la dysplasie fibreuse et des hémangiomes intraosseux. L'image radiographique de la forme lytique peut ressembler à celle d'un sarcome ostéogénique. Le diagnostic différentiel, notamment pour les tumeurs localisées au maxillaire supérieur, n'est possible que sur la base des résultats de l'examen histologique.

Après une radiothérapie, on observe une intensification des processus réparateurs, se traduisant par un épaississement des plaques corticales de la mâchoire et des faisceaux osseux. Parallèlement, les formes cellulaires et kystiques peuvent se transformer en lytiques, et même leur croissance s'accélère.

Hémangiome. Tumeurs vasculaires: les hémangiomes se développent dans les tissus mous entourant la mâchoire ou à l'intérieur de l'os et sont constitués de vaisseaux sanguins proliférants. La mâchoire inférieure est le plus souvent touchée, et les femmes sont plus nombreuses parmi les patients. Les hémangiomes sont le plus souvent détectés entre 10 et 20 ans.

Certains auteurs classent l'hémangiome comme une tumeur dysembryoblastique résultant d'une malformation vasculaire congénitale. Chez les enfants de moins d'un an, les hémangiomes congénitaux régressent parfois. Dans les hémangiomes des tissus mous périmaxillaires, des ombres de phlébolithes et d'angiolithes d'un diamètre de 5 à 6 mm sont parfois visibles sur les images. Les hémangiomes qui se développent dans les tissus mous périmaxillaires, exerçant une pression sur l'os, provoquent un défaut marginal en forme de soucoupe. Chez l'enfant, les hémangiomes perturbent le développement des mâchoires et des rudiments dentaires.

L'image radiographique des hémangiomes de la mâchoire est extrêmement polymorphe: sous la forme d'une seule cavité kystique aux contours clairs ou flous ou de multiples foyers de destruction du tissu osseux de formes et de tailles diverses (image en « bulle de savon »).

Lorsque les hémangiomes se développent à partir des vaisseaux du canal mandibulaire, un centre de raréfaction de forme ronde ou ovale est détecté le long du canal.

L'hémangiome peut provoquer un épaississement des travées osseuses, comme s'il s'agissait de rayons divergeant d'un centre (image de la « roue à rayons »).

Les hémangiomes intraosseux, en se développant, provoquent le déplacement et l'amincissement des plaques corticales, pouvant parfois entraîner leur destruction. Les couches périostées sont généralement absentes. Les dents situées dans la zone de croissance tumorale sont mobiles et leurs racines sont résorbées. Lorsqu'on appuie sur la couronne, les dents « s'enfoncent » et, une fois la pression arrêtée, elles reprennent leur position initiale.

Lors de l'extraction de dents situées dans la zone d'un hémangiome artériel, des saignements abondants peuvent survenir, ce qui peut mettre la vie en danger.

La dysplasie fibreuse est une maladie de type tumoral. Ce processus pathologique repose sur un défaut congénital de formation osseuse survenant à la fois pendant la période embryonnaire et postnatale. Il se caractérise par une altération de la transition du tissu mésenchymateux et de ses dérivés – tissus conjonctif et cartilagineux – vers l'os. La maladie est le plus souvent détectée pendant la période de croissance active des os de la mâchoire et du visage, entre 7 et 12 ans.

Selon l'atteinte d'un ou plusieurs os du squelette, on distingue les formes mono- et polyostotiques. Les os de la face et du crâne sont touchés, ainsi que d'autres parties du squelette. La forme polyostotique de la maladie est souvent associée à divers troubles endocriniens.

L'image radiographique de la dysplasie fibreuse est variée et reflète la nature anatomique pathologique du processus. À un stade précoce du développement du processus, on observe un foyer de raréfaction du tissu osseux, aux contours nets ou flous.

Les lésions de la mâchoire sont le plus souvent monoosseuses. Sur la mâchoire inférieure, la zone de raréfaction, généralement située dans l'épaisseur, présente une forme ovale ou elliptique. La mâchoire supérieure est un peu plus souvent touchée que la mâchoire inférieure; l'orbite est impliquée et une oblitération du sinus maxillaire peut survenir. L'asymétrie faciale augmente, la formation et l'éruption des dents peuvent être perturbées et leur déplacement peut survenir. Une résorption radiculaire est possible, mais les dents restent immobiles. Parfois, les plaques corticales de fermeture des alvéoles dans la zone affectée sont absentes. La déformation du processus alvéolaire se produit principalement dans le sens bucco-lingual. Une augmentation de la mâchoire s'accompagne parfois de douleurs, ce qui laisse suspecter une ostéomyélite chronique.

À mesure que le tissu ostéoïde mûrit, des foyers de sclérose apparaissent, initialement généralement en périphérie de la zone de raréfaction. Par la suite, les phénomènes de calcification s'intensifient, ses foyers fusionnent et apparaissent sur la radiographie comme des zones de compaction d'intensité élevée ou moyenne (effet de verre dépoli), sans limites nettes pénétrant dans l'os environnant.

Parfois, l’augmentation de l’asymétrie faciale ne s’arrête qu’après 20 ans (au moment de la puberté et de l’arrêt de la croissance osseuse).

Le syndrome d'Albright comprend une triade de symptômes: foyers uniques ou multiples de dysplasie fibreuse osseuse, puberté précoce chez les filles et pigmentation cutanée. La taille des foyers augmente avec la croissance de l'enfant, puis se stabilise. L'image radiographique est identique à celle d'une dysplasie fibreuse.

Le chérubisme est une forme particulière de dysplasie héréditaire qui affecte uniquement le crâne facial. La maladie progresse lentement et sans douleur entre 2 et 20 ans. Les mâchoires inférieure (principalement les angles et les branches) et supérieure (le bas de l'orbite, le tubercule) sont touchées, avec une élévation des globes oculaires, ce qui donne au visage de l'enfant une expression particulière (« visage de chérubin »). Les apophyses coronoïdes de la mâchoire inférieure ne sont généralement pas impliquées dans le processus pathologique.

La maladie débute à l'âge de 1 à 2 ans, est diagnostiquée entre 3 et 5 ans; elle progresse ensuite et l'état du patient se stabilise vers 30 ans. Le visage retrouve des contours normaux. Les garçons sont plus souvent touchés. La lésion est constituée de tissu fibreux vascularisé et prolifératif contenant un grand nombre de cellules géantes multinucléées. L'évolution de la maladie est généralement indolore. L'os est tuméfié par la formation de multiples cavités kystiques de formes et de tailles variées; la corticale est amincie et interrompue par endroits. Une forme monokystique de la lésion est également observée. Diverses anomalies du développement dentaire sont observées (dystopie et rétention, perturbation de la formation des rudiments dentaires, résorption radiculaire).