Douleur thoracique

Diverses conditions peuvent provoquer des douleurs thoraciques, notamment des maladies gastro-intestinales et cardiovasculaires. La douleur dans les maladies de l'œsophage peut simuler l'angine de poitrine.

Environ 50 % des patients qui subissent un examen œsophagien pour des douleurs thoraciques reçoivent un diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO). D'autres maladies de l'œsophage accompagnées de douleurs thoraciques comprennent les infections (bactériennes, virales ou fongiques), les tumeurs et les troubles de la motilité (p. Ex., troubles de la motilité œsophagienne hyperkinétique, achalasie, spasme œsophagien diffus).

La douleur thoracique œsophagienne peut être causée par une augmentation de la sensibilité des récepteurs nerveux de l'œsophage (hypersensibilité viscérale) ou une augmentation des influx afférents normaux (allodynie) de la moelle épinière ou du système nerveux central.

Évaluation de la douleur thoracique

Parce que les symptômes sont similaires, de nombreux patients atteints d'une maladie œsophagienne subissent un examen cardiaque (y compris une artériographie coronarienne) pour exclure une maladie cardiaque; certains patients atteints de maladie coronarienne subissent un examen gastro-intestinal pour exclure une maladie œsophagienne.

Anamnèse

Les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ou cardiaque peuvent être très similaires. Dans les deux cas, la douleur thoracique peut être suffisamment intense pour être associée à l'exercice. Les épisodes douloureux peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures et peuvent se répéter sur plusieurs jours.

La douleur brûlante dans la région du cœur est considérée comme une douleur brûlante vers le haut dans la poitrine qui peut irradier vers le cou, la gorge ou le visage. Il apparaît généralement après avoir mangé ou s'être penché. Une sensation de brûlure dans la région du cœur peut être associée à une régurgitation du contenu de l'estomac dans la cavité buccale et aux brûlures d'estomac qui en résultent. Les brûlures d'estomac surviennent lorsqu'une irritation acide se produit dans la partie inférieure de l'œsophage. Une sensation de brûlure typique dans la région du cœur suggère un reflux gastro-œsophagien ; cependant, certains patients considèrent la « douleur brûlante dans le cœur » comme un inconfort banal derrière le sternum et peuvent douter de la signification du symptôme.

La douleur à la déglutition est un symptôme douloureux qui apparaît lors du passage dans l'œsophage, le plus souvent des aliments ou des boissons chaudes ou froides et suggère avant tout une maladie de l'œsophage. Elle se manifeste avec ou sans dysphagie. La douleur est décrite comme une douleur thoracique brûlante ou constrictive.

La dysphagie est une sensation de difficulté à faire passer les aliments dans l'œsophage et est généralement associée à sa pathologie. Les patients atteints de troubles de la motilité œsophagienne se plaignent souvent à la fois de dysphagie et de douleur lors de la déglutition.

Examen physique

Un certain nombre de signes caractérisent la douleur thoracique comme conséquence de maladies de l'œsophage.

Enquête

La sensation d'inconfort dans la région thoracique nécessite un ECG d'urgence, une radioscopie thoracique et, selon l'âge, les symptômes et les facteurs de risque du patient, un ECG d'effort ou des études instrumentales avec tests d'effort. Si une maladie cardiaque est exclue, un traitement symptomatique est prescrit, suivi d'un examen plus approfondi.

L'examen du tractus gastro-intestinal doit commencer par un examen endoscopique ou radio-opaque. La surveillance du pH (pour exclure le RGO) en ambulatoire et la manométrie œsophagienne peuvent aider à identifier les anomalies de la motilité œsophagienne. Le score de seuil de barostat ballon utilisé dans certains centres permet d'identifier l'hypersensibilité viscérale. Lorsqu'une hypersensibilité est identifiée, l'évaluation de l'état psychosocial et du pronostic de la maladie mentale (p. Ex., trouble panique, dépression) peut être utile.

Causes des douleurs thoraciques

[1], [2], [3], [4],

Douleur thoracique neurogène

À bien des égards, les mêmes principes de diagnostic clinique sont applicables aux thoracalgies (et cardialgies) neurogènes. Elles, comme les abdominaux, peuvent être classées en trois catégories principales.

1. Syndromes vertébraux, vertébrogènes et myofasciaux : déformations scoliotiques, cyphotiques et autres déformations de la colonne vertébrale (maladie de Paget, spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde et autres); spondylose; hernie discale; sténose spinale; syndrome des facettes ; ostéoporose; ostéomalacie; syndromes musculo-toniques et myofasciaux dans les muscles scalènes, pectoralis major et minor; discopathie; pathologie de l'articulation sterno-cartilagineuse (syndrome de Tietze); blessures aux muscles et aux ligaments de la poitrine (y compris postopératoires); pseudopolyarthrite rhizomélique.
2. Causes neurologiques : hernie discale du rachis thoracique, radiculopathie; tumeurs extradurales (métastatiques et primaires) et intradurales, malformations vasculaires, kystes épidermoïdes et dermoïdes, lipomes, épendymomes ; gunlionite herpétique; syringomyélie; sclérose en plaque; myélite transverse; dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière; myélopathie radique; myélopathie paranéoplasique; neuropathie intercostale.
3. Thoracalgie psychogène: dans l'image du syndrome d'hyperventilation (syndrome cardiophobe), attaque de panique, dépression masquée, troubles de conversion.
4. Thoracalgie causée par une maladie des organes viscéraux (pathologie du cœur et des gros vaisseaux; maladies de la poitrine et des organes médiastinaux). Cette variante de la thoracalgie survient 9 fois moins souvent que les trois premières.

Comme pour les abdominaux neurogènes, les thoracalgies neurogènes nécessitent  un diagnostic différentiel à  partir de sources viscérales de douleur thoracique. Ces derniers incluent : la douleur dans la région du cœur; douleur à l'estomac; douleur duodénale; douleur dans la pancréatite, douleur dans la vessie, avec appendicite, dans la région génitale, avec dissection de l'aorte.

Enfin, les douleurs thoraciques peuvent être associées à la toxicomanie.

[5], [6], [7], [8]

Traitement douleur thoracique

Si l'étiologie de la douleur thoracique est inconnue, un traitement symptomatique comprend des bloqueurs des canaux calciques pour les troubles de la motilité œsophagienne, H ₂ bloquants ou des inhibiteurs de la pompe à protons pour une éventuelle GERD. Un traitement psychothérapeutique (p. Ex., techniques de relaxation, hypnose, thérapie cognitivo-comportementale) peut être efficace dans les cas où l'anxiété est le facteur causal. Enfin, si les symptômes deviennent plus fréquents ou entraînent une invalidité, de petites doses d'antidépresseurs peuvent être efficaces, même si le mécanisme à l'origine des symptômes de la douleur thoracique n'est pas clair.

Tactiques du médecin lors du traitement d'un patient souffrant de douleurs thoraciques:

• histoire principale;
• examen physique;
• recherches supplémentaires;
• électrocardiogramme;
• tests d'effort (vélo ergométrie, step test);
• test à la nitroglycérine, test à l'anapriline;
• tests sanguins (enzymes, CPK, ALT, ACT, cholestérol, indice de prothrombine).

Autres examens : échocardiographie; électrocardiographie transœsophagienne (TEEK); études du tractus gastro-intestinal; fibrogastroduodénoscopie (FGDS); tests psychologiques.

Algorithme de diagnostic :  évaluer la gravité et la gravité de la douleur ; se concentrer sur les diagnostics les plus évidents; effectuer une évaluation dirigée des antécédents médicaux, un examen, une recherche, suivi d'un diagnostic plus précis; envisager une thérapie empirique.

Le traitement de la douleur thoracique est effectué après avoir terminé l'ensemble des études cliniques nécessaires : pour la douleur de l'angine de poitrine, il est nécessaire de prescrire des médicaments anti-angineux (nitrates) pour traiter l'ischémie, pour prévenir le développement de troubles aigus de la circulation coronarienne (enzyme de conversion de l'angiotensine inhibiteurs, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, etc.).); pour la douleur d'origine neurogène et vertébrogène - AINS, méthodes de traitement non pharmacologiques; pour les maladies des poumons, des organes médiastinaux, de la cavité abdominale - traitement approprié de la pathologie révélée.

Les erreurs

Faire le mauvais diagnostic. L'une des erreurs les plus courantes et les plus graves que les médecins commettent lorsqu'ils travaillent avec des patients souffrant de douleurs thoraciques est le diagnostic erroné d'angine de poitrine aiguë.

Lorsqu'un diagnostic erroné est posé, il existe trois principaux scénarios pour le développement des événements.

Dans le premier cas, le médecin admet que la douleur thoracique du patient est causée par une maladie coronarienne, mais, néanmoins, un traitement approprié n'est pas prescrit. Par exemple, un patient présentant des symptômes d'angine de poitrine nouvellement apparus ou s'aggravant peut se voir prescrire des médicaments pour l'angine de poitrine, tandis que l'orientation vers l'hôpital devrait être la bonne marche à suivre.

Dans le second cas, chez un patient présentant des symptômes typiques d'angine de poitrine, le médecin exclut la possibilité d'une maladie coronarienne sur la base des résultats d'un électrocardiogramme pris au repos. Comme mentionné précédemment, l'électrocardiogramme ne montre souvent pas la présence d'anomalies diagnostiquées, même chez les patients présentant une ischémie évidente ou développant une crise cardiaque.

La troisième option comprend les patients souffrant de douleurs thoraciques atypiques chez qui le médecin ne considère pas l'ischémie coronarienne comme une cause possible de douleur thoracique. Ces patients présentent généralement des plaintes qui ressemblent davantage à des symptômes de dyspepsie ou de maladie pulmonaire, et le médecin se concentre sur ces diagnostics sans considérer la possibilité de maladie cardiaque.

Traitement insuffisant. Souvent, les médecins ne prescrivent pas les médicaments appropriés aux patients à risque de maladie coronarienne. Ce problème, en particulier, s'applique aux patients atteints de maladie coronarienne persistante, d'infarctus du myocarde dans le passé, auxquels il est recommandé de prendre des bêta-bloquants et de l'aspirine pour prévenir d'autres crises coronariennes. Plusieurs études ont montré que les médecins de soins primaires (médecins généralistes et médecins de famille) ne prescrivent pas ces médicaments à bon nombre de ces patients.

Des études ont montré que les femmes atteintes d'une maladie coronarienne ne sont pas traitées aussi intensivement que les hommes présentant les mêmes problèmes cliniques. Cette tendance au sous-traitement est peut-être l'une des raisons pour lesquelles les résultats des crises coronariennes aiguës sont plus faibles chez les femmes que chez les hommes.

Échec à faire face à la réponse émotionnelle du patient.  La peur et l'incertitude poussent de nombreux patients et médecins à faire face à des douleurs thoraciques. Ne pas reconnaître et traiter ces maladies peut avoir des conséquences indésirables. Les patients souffrant de douleurs thoraciques craignent d'avoir une maladie potentiellement mortelle, et lorsque les médecins diagnostiquent une maladie ne mettant pas leur vie en danger, ils doivent expliquer au patient la cause de ces symptômes et le convaincre du bon diagnostic. Les médecins qui ne le font pas laissent les patients seuls avec des questions non résolues, ce qui peut entraîner une détresse émotionnelle et une utilisation inutile des ressources médicales, car les patients continuent souvent à chercher des réponses à ces questions auprès d'autres spécialistes.