Cholestase : symptômes

Les principaux symptômes de la cholestase (aiguë et chronique) sont les démangeaisons cutanées et la malabsorption. Dans la cholestase chronique, on observe des lésions osseuses (ostéodystrophie hépatique), des dépôts de cholestérol (xanthome, xanthelasma) et une pigmentation cutanée due à l'accumulation de mélanine. Contrairement aux patients atteints de maladie hépatocellulaire, la faiblesse et la fatigue sont inhabituelles. À la recherche objective le foie, en général, est augmenté, avec le bord lisse, condensé, indolore. La splénomégalie n'est pas caractéristique s'il n'y a pas de cirrhose biliaire et d'hypertension portale. Les excréments sont décolorés.

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Démangeaisons de la peau et jaunisse

Les démangeaisons de la peau et la jaunisse apparaissent avec une altération très prononcée de la fonction excrétoire des hépatocytes.

La démangeaison de la peau avec syndrome cholestatique est causée par des prurigènes synthétisés dans le foie, ainsi que des composés opiacés endogènes qui affectent les mécanismes des neurotransmetteurs centraux. Probablement, un certain rôle dans l'apparition de la démangeaison cutanée est l'accumulation d'acides biliaires dans le sang et l'irritation des terminaisons nerveuses de la peau. Cependant, il n'y a pas de corrélation directe stricte entre l'intensité des démangeaisons cutanées et le taux d'acides biliaires dans le sang. Le prurit de la peau dans le syndrome de cholestase peut être très prononcé, même douloureux, rend les patients irritables, perturbe le sommeil, vous fait constamment gratter. La peau est déterminée par des rayures multiples, des abrasions, qui peuvent s'infecter, la peau s'épaissit, devient sèche (ce qui est facilité par la carence en vitamine A liposoluble, dont l'absorption est perturbée en cas de cholestase).

Il est supposé que le prurit dans les composés provoquant une cholestase normalement excrétée dans la bile et peuvent être synthétisés dans le foie (Ceci est indiqué par la disparition des démangeaisons à une insuffisance hépatique en phase terminale). L'utilisation de cholestyramine est efficace, mais le médicament a la capacité de lier de nombreux composés, ce qui ne permet pas l'isolement d'un agent particulier responsable du développement du prurit.

Une attention accrue est attirée sur les composés qui peuvent causer des démangeaisons cutanées en affectant les mécanismes des neurotransmetteurs centraux. Les données provenant d'études expérimentales sur des animaux et les résultats de tests de médicaments suggèrent le rôle des peptides opioïdes endogènes dans le développement du prurit. Chez les animaux atteints de cholestase, l'état d'analgésie se développe en raison de l'accumulation d'opiacés endogènes, qui peuvent être éliminés par la naloxone. La sévérité des démangeaisons chez les patients présentant une cholestase est réduite lorsqu'ils sont traités avec de la naloxone. L'antagoniste des récepteurs 5-HT3-sérotonine ondansétron réduit également les démangeaisons chez les patients présentant une cholestase. Des recherches plus approfondies sont nécessaires sur la pathogenèse des démangeaisons cutanées et la recherche de méthodes efficaces et sûres pour combattre ce symptôme douloureux, parfois débilitant, de la cholestase.

La jaunisse peut apparaître simultanément avec la cholestase, et parfois se joint plus tard. La principale cause de la jaunisse est une violation de l'excrétion de la bilirubine et de son entrée dans le sang. L'excès de bilirubine dans le sang provoque une coloration appropriée de la peau. Avec un syndrome prolongé de cholestase, l'ictère peut acquérir une nuance d'olive verdâtre ou sombre. En règle générale, un ictère visible de la peau et des muqueuses visibles apparaît à un taux de bilirubine dans le sang de 50 μmol / l et plus.

Dans de rares cas, avec la cholestase dite dissociée, l'excrétion de la bilirubine ne peut pas être perturbée et il n'y a pas de jaunisse.

Peau de xanthome

Xanthome de la peau - un marqueur assez fréquent et caractéristique de la cholestase. Les xanthomes sont plats ou légèrement surélevés au-dessus de la peau de la formation d'une consistance molle jaune. Ils sont généralement situés autour des yeux (dans la paupière supérieure - xanthelasme), dans les plis palmaires, sous les glandes mammaires, sur le cou, la poitrine, le dos. Xanthoma sous la forme de tubercules peuvent être situés sur la surface de l'extenseur des grandes articulations, dans les fesses. Peut-être même la défaite des nerfs, des coquilles de tendons, des os. Les xanthomes sont causés par un retard des lipides dans le corps, une hyperlipidémie et un dépôt lipidique dans la peau. Habituellement, les xanthomes apparaissent avec une hypercholestérolémie supérieure à 11 mmol / l et existent depuis 3 mois ou plus. En éliminant la cause de la cholestase et en normalisant le taux de cholestérol, les xanthomes peuvent disparaître.

Le xanthome de la peau se développe proportionnellement au taux de lipides sériques. L'apparition de xanthom est précédée par une augmentation prolongée (plus de 3 mois) du taux de cholestérol sérique de plus de 11,7 μmol / l (450 mg%). Les xanthomes disparaissent à la résolution de la cholestase et à la normalisation du taux de cholestérol ou au stade terminal de l'insuffisance hépatique.

Ahoia calla et steatorea

Le cal de la cholestase du syndrome se décolore, blanc (acholia), en raison de l'absence dans celui-ci sterkobilinogena qui est formée dans le gros intestin en raison de l'absence dans la bile entrant 12 duodénum. Dans le même temps, l'absorption des graisses dans l'intestin grêle (due à une carence en acides biliaires) est également altérée, ce qui conduit à une stéatorrhée (selles "grasses").

Stethorrhea est causée par une teneur insuffisante en sels biliaires dans la lumière de l'intestin, nécessaire pour l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles A, D, K, E, et correspond à la gravité de la jaunisse. Il n'y a pas de dissolution micellaire adéquate des lipides. La chaise devient liquide, légèrement colorée, volumineuse, offensive. Par la couleur des selles, il est possible de juger de la dynamique de l'obstruction des voies biliaires (complète, intermittente, résolutive).

Une violation prononcée et durable de l'absorption des graisses contribue au développement de la perte de poids.

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La carence en vitamines liposolubles

Dans le syndrome de la cholestase, l'absorption des vitamines liposolubles A, D, E, K est altérée et les signes cliniques de l'hypovitaminose correspondante apparaissent.

La carence en vitamine D conduit au développement de l'ostéodystrophie dite hépatique. Ceci est également facilité par une atteinte simultanée de l'absorption du calcium dans l'intestin. Lésions osseuses se manifeste de ostéodystrophie hépatique, le développement de l' ostéoporose diffuse, qui est caractérisée par une douleur dans les os de la colonne vertébrale, les os brisés apparaissent facilement, en particulier les nervures, fractures vertébrales.

Le développement de l'ostéoporose implique non seulement la carence en vitamine D et une violation de l'absorption intestinale du calcium, mais aussi des facteurs tels que la surproduction de l'hormone parathyroïdienne, une sécrétion insuffisante de la calcitonine, une diminution de la prolifération des ostéoblastes sous l'influence d'un excès de bilirubine.

La carence en vitamine K se manifeste par une diminution du taux de prothrombine dans le sang et par le syndrome hémorragique.

La carence en vitamine E se manifeste un dysfonctionnement du cervelet (de l' ataxie cérébelleuse), une neuropathie périphérique (engourdissement, une sensation de brûlure dans les jambes, une faiblesse des muscles de la jambe, une sensibilité réduite et des réflexes tendineux), la dégénérescence de la rétine.

Les signes cliniques de carence en vitamine E sont le plus souvent observés chez les enfants et significativement moins souvent chez les adultes.

La carence en vitamine A se manifeste par une sécheresse et une desquamation de la peau (surtout dans la paume de la main) et une déficience visuelle dans l'obscurité (réduction de l'adaptation à l'obscurité - «cécité nocturne»).

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La formation de pierres dans les voies biliaires

La formation de calculs dans les voies biliaires peut être observée avec une existence prolongée de cholestase. Diagnostic clinique et instrumental. Complication possible de cholélithiase avec cholangite bactérienne, dont les principaux symptômes sont la douleur dans le quadrant supérieur droit, la fièvre avec des frissons, l'élargissement du foie).

Ostéodystrophie hépatique

La défaite des os est une complication de maladies hépatiques chroniques, notamment cholestatiques, dans lesquelles elle est la plus étudiée. Il y a des douleurs dans les os et des fractures. Les causes probables sont l' ostéomalacie et l' ostéoporose. Des études sur la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive ont montré que, dans la plupart des cas, les lésions osseuses sont causées par l'ostéoporose, bien que l'ostéomalacie ait également une certaine valeur.

La lésion osseuse se manifeste par des douleurs dans le dos (habituellement dans la colonne vertébrale thoracique ou lombaire), une diminution de la croissance, une compression des corps vertébraux, des fractures avec un minimum de blessures, en particulier des côtes. La radiographie de la colonne vertébrale nous permet de détecter une diminution de la densité et des fractures de compression des corps vertébraux.

La densité minérale du tissu osseux peut être déterminée par la méthode de photométrie à double absorption. Chez 31% des 123 femmes atteintes de cirrhose biliaire primitive, cette méthode a été utilisée pour détecter de graves lésions osseuses. À l'avenir, 7% ont montré des fractures. La réduction de la densité minérale osseuse a également été détectée chez des patients présentant une cholangite sclérosante primitive de grande ampleur avec un taux accru de bilirubine.

La pathogenèse des dommages osseux n'est pas complètement spécifiée. Plusieurs facteurs sont impliqués. La structure normale du tissu osseux est maintenue par l'équilibre de deux processus différents: la résorption osseuse à l'aide d'ostéoclastes et la formation d'un nouvel os par les ostéoblastes. La reconstruction du tissu osseux commence par une diminution du nombre de cellules osseuses inactives. Les ostéoclastes, résorbant l'os, forment des lacunes. Plus tard, ces cellules sont mélangées avec des ostéoblastes, qui remplissent la lacune avec de nouveaux os (ostéoïde), le collagène et d'autres protéines de la matrice. Ensuite, une minéralisation de l'ostéoïde dépendant du calcium, et donc de la vitamine D, se produit. Les troubles osseux métaboliques comprennent deux formes principales: l'ostéomalacie et l'ostéoporose. Dans l'ostéoporose, on observe une perte de tissu osseux (matrice et éléments minéraux). L'ostéomalacie affecte la minéralisation de l'ostéoïde. La vérification des troubles osseux dans la cholestase chronique a été réalisée à l'aide d'une biopsie et l'étude du tissu osseux en utilisant des techniques spéciales.

Des études ont montré que, dans la plupart des cas, l'ostéodystrophie hépatique est représentée par l' ostéoporose. Dans les maladies cholestatiques chroniques, une diminution de la formation d'un nouvel os et une augmentation de la résorption du tissu osseux ont été révélées. Il est suggéré que dans le stade précoce, pré-cirrhotique de la lésion, il y a une perturbation du processus de formation osseuse, tandis que dans la cirrhose, une augmentation de la résorption se produit. Chez les femmes qui ne souffrent pas d'une maladie du foie, les processus de formation de nouveaux os et de résorption du tissu osseux avec une prédominance de ce dernier sont renforcés lors de la ménopause. Il peut jouer un rôle dans les dommages osseux dans la cirrhose biliaire primitive chez les femmes ménopausées.

La cause de l'ostéoporose dans les maladies cholestatiques chroniques du foie n'a pas été complètement établie. La signification pathogénétique peut avoir de nombreux facteurs impliqués dans le métabolisme du tissu osseux: vitamine D, calcitonine, hormone parathyroïdienne, hormone de croissance, hormones sexuelles. L'état des os chez les patients atteints de cholestase chronique est influencé par des facteurs externes tels que la mobilité limitée, la malnutrition, une diminution de la masse musculaire. Le niveau de vitamine D est réduit en raison d'une violation de l'absorption, d'un apport insuffisant de la nourriture, d'une exposition au soleil insuffisante. Cependant, le traitement avec de la vitamine D n'affecte pas l'état du tissu osseux. Les processus d'activation de la vitamine D dans le foie (25-hydroxylation) et dans les reins (1-hydroxylation) ne sont pas violés.

Dans des études récentes, une diminution de la prolifération des ostéoblastes par le plasma provenant de patients présentant une jaunisse a été démontrée; avec l'effet inhibiteur de la bilirubine non conjuguée, mais pas des acides biliaires | 451. Ces données nous permettent d'expliquer les perturbations dans la formation du tissu osseux dans la cholestase chronique, mais nécessitent une confirmation supplémentaire.

Le traitement par l'acide ursodésoxycholique n'arrête pas la perte de masse osseuse chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Après une transplantation hépatique, la densité osseuse augmente seulement après 1-5 ans. Au cours de la première année, des fractures spontanées sont souvent observées chez 35% des patients atteints de cholangite sclérosante primitive. Peut-être l'une des raisons de la forte incidence des fractures est l'utilisation de corticostéroïdes à des fins d'immunosuppression. Le taux de vitamine D ne revient pas à la normale plusieurs mois après la transplantation. À cet égard, une thérapie de substitution est recommandée.

Déterminer le niveau de vitamine D chez les patients atteints de cholestase chronique est d'une grande importance, car l' ostéomalacie, en dépit de la rareté, est facilement traitable. Dans l'étude des isoenzymes de la phosphatase alcaline sérique, en plus de l'hépatique, la fraction osseuse de l'enzyme peut être augmentée. Par le niveau de calcium et de phosphore dans le sérum, il est impossible de prédire le développement des changements osseux. La radiographie révèle des changements caractéristiques de l'ostéomalacie: pseudo-fractures, zones de Loozer. La radiographie des mains révèle la raréfaction du tissu osseux. Lors de biopsies osseuses, de larges masses ostéoïdes non calcifiées entourant les trabécules sont identifiées. Les raisons de la baisse des taux de vitamine D sont nombreuses. Les patients atteints de cholestase chronique ne passent pas assez de temps dans l'air sous les rayons du soleil, observent une alimentation inadéquate. Stéatorrhée, une altération de l'absorption peut s'aggraver en cas d'utilisation prolongée de cholestyramine.

Une autre manifestation de la pathologie osseuse est une ostéoarthropathie douloureuse des chevilles et des poignets - une complication non spécifique des maladies chroniques du foie.

Troubles métaboliques du cuivre

Environ 80% du cuivre absorbé est normalement excrété avec de la bile et éliminé avec des fèces. Dans toutes les formes de cholestase, mais surtout chronique (par exemple, la cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, atrésie biliaire), il y a une accumulation de cuivre dans le foie que les concentrations typiques de la maladie de Wilson ou même les dépasser. Dans de rares cas, un anneau cornéen pigmenté ressemblant à l'anneau de Kaiser-Fleischer peut être trouvé.

Les dépôts de cuivre dans le foie sont révélés lors de l'examen histochimique (coloration à la rhodanine) et peuvent être quantifiés par biopsie. La protéine se liant au cuivre est détectée par coloration à l'orsein. Ces méthodes confirment indirectement le diagnostic de cholestase. Le cuivre, s'accumulant dans la cholestase, n'a apparemment pas d'effet hépatotoxique. La microscopie électronique détecte le cuivre dans les lysosomes denses aux électrons, mais les changements dans les organites associés à l'action du cuivre cytosolique ne sont pas caractéristiques de la maladie de Wilson. Avec la cholestase, le cuivre s'accumule à l'intérieur de l'hépatocyte sous une forme non toxique.

Développement de l'insuffisance hépatocellulaire

L'insuffisance hépatique se développe lentement, la fonction du foie avec cholestase reste longtemps. L'insuffisance hépatique est associée à la durée de l'ictère 3-5 ans; Ceci est mis en évidence par une augmentation rapide de l'ictère, l'apparition d'ascite, un œdème, une diminution du taux d'albumine dans le sérum. Les démangeaisons cutanées diminuent, l'hémorragie ne peut être traitée par l'administration parentérale de vitamine K. Au stade terminal, l'encéphalopathie hépatique se développe.

Oxydation microsomique des médicaments. Chez les patients présentant une cholestase intrahépatique, une diminution de la teneur en cytochrome P450 est proportionnelle à la gravité de la cholestase.

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Symptômes extra-hépatiques de cholestase

Outre ces caractéristiques vives comme la jaunisse, des démangeaisons, cholestase observées à d'autres manifestations, moins importantes étudiées principalement dans l'obstruction des voies biliaires. Des complications graves peuvent survenir si le patient est affaibli (déshydratation, perte de sang, chirurgies, manipulations médicales-diagnostiques). L'activité du système cardiovasculaire change, les réactions vasculaires sont violées en réponse à l'hypotension artérielle (vasoconstriction). La sensibilité des reins à l'effet destructeur de l'hypotension artérielle et l'hypoxie augmente. Violé les réactions de défense du corps pour la septicémie, la cicatrisation des plaies. L'augmentation du temps de prothrombine est corrigée par l'introduction de la vitamine K, mais la cause des troubles de la coagulation peut être un dysfonctionnement plaquettaire. La membrane muqueuse de l'estomac devient plus encline à l'ulcération. Les raisons de ces changements sont diverses. Les acides glandiques et la bilirubine perturbent le métabolisme et la fonction des cellules. Le changement dans la composition des lipides sériques affecte la structure et la fonction des membranes. L'endotoxémie peut avoir un effet dommageable. Ainsi, les anomalies métaboliques et fonctionnelles chez les patients présentant un ictère grave et cholestase, sous certaines conditions (chirurgie, manipulation de diagnostic médical) peut conduire à une insuffisance rénale aiguë, des saignements, accompagnée d'une mauvaise cicatrisation des plaies et un risque élevé de développer une septicémie.

Aux formes héréditaires rares de la cholestase sont le syndrome de Sumerskill et la maladie (le syndrome) de Byler.

Le syndrome de Summerscill est une cholestase bénigne récurrente de la famille, caractérisée par des épisodes répétés d'ictère hystatique, débutant avec la petite enfance, et une évolution favorable (sans issue dans la cirrhose du foie).

Maladie (syndrome) Baylera - cholestase intrahépatique familiale progressive, en raison de la pathologie du gène sur le chromosome XVIII, caractérisé cours fatal à la formation précoce de la cirrhose biliaire et la mort.

La cholestase intrahépatique des femmes enceintes est une maladie bénigne qui se développe pendant la grossesse et qui se manifeste par le syndrome de cholestase.

La pathogenèse de la maladie est causée par une augmentation de la sécrétion de progestérone, d'œstrogènes, d'hormones placentaires et d'une synthèse élevée de cholestérol dans le foie. Il est possible que la grossesse prédispose à l'apparition de défauts génétiques existants de la sécrétion biliaire. La cholestase intrahépatique de la femme enceinte se développe au cours des derniers mois de la grossesse et se manifeste par une jaunisse, des démangeaisons cutanées et des signes de cholestase en laboratoire. 

L'examen histologique du foie révèle une cholestase centrolobulaire sans nécrose des hépatocytes.

Ces dernières années, le syndrome des «voies biliaires menacées » est en cours de discussion . Il comprend des maladies caractérisées par une réduction des voies biliaires:

• cirrhose biliaire primitive du foie;
• cholangite sclérosante primitive;
• cholangite auto-immune (correspond cliniquement et morphologiquement à la cirrhose biliaire primitive, mais en diffère en l'absence d'anticorps antimitochondriaux);
• Cholangite d'étiologie connue (avec infection à cytomégalovirus, cryptosporidiose, contre les états d'immunodéficience, y compris le SIDA);
• cholangite bactérienne récurrente avec infection des kystes des canaux intra-hépatiques (avec la maladie de Caroli);
• atrésie congénitale ou hypoplasie des voies biliaires;
• Cholestase de primovicrosis et isarcoïdose.

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