Cholestase - Traitement

Traitement médicamenteux de la cholestase

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Traitement des démangeaisons

Drainage des voies biliaires. Chez les patients présentant une obstruction biliaire, les démangeaisons disparaissent ou sont significativement réduites 24 à 48 heures après un drainage externe ou interne des voies biliaires.

Cholestyramine. Lorsque cette résine échangeuse d'ions est utilisée chez les patients présentant une obstruction biliaire partielle, les démangeaisons disparaissent après 4 à 5 jours. On suppose que la cholestyramine réduit les démangeaisons en fixant les sels biliaires dans la lumière intestinale et en les éliminant avec les selles, mais ce mécanisme d'action n'est qu'hypothétique, car la cause des démangeaisons liées à la cholestase reste incertaine. En prenant 4 g de cholestyramine (1 sachet) avant et après le petit-déjeuner, l'apparition du médicament dans le duodénum coïncide avec les contractions de la vésicule biliaire. Si nécessaire, une augmentation supplémentaire de la dose est possible (4 g avant le déjeuner et le dîner). La dose d'entretien est généralement de 12 g/jour. Le médicament peut provoquer des nausées et une aversion. Son utilisation est particulièrement efficace pour lutter contre les démangeaisons chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive, d'atrésie et de sténoses des voies biliaires. On note une diminution du taux d'acides biliaires et de cholestérol dans le sérum, une diminution ou une disparition des xanthomes.

La cholestyramine augmente la teneur en graisses des selles, même chez les personnes en bonne santé. Il est nécessaire d'utiliser ce médicament à des doses minimales efficaces. Une hypoprothrombinémie peut se développer en raison d'une diminution de l'absorption de la vitamine K, ce qui justifie son administration intramusculaire.

La cholestyramine peut se lier au calcium, à d'autres vitamines liposolubles et à des médicaments impliqués dans la circulation entérohépatique, notamment la digitoxine. La cholestyramine et les autres médicaments doivent être pris séparément.

L'acide ursodésoxycholique (13-15 mg/kg par jour) peut réduire le prurit chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive grâce à son effet cholérétique ou à la diminution de la formation d'acides biliaires toxiques. L'utilisation d'acide ursodésoxycholique est associée à une amélioration des paramètres biochimiques dans la cholestase médicamenteuse, mais son effet antiprurigineux dans diverses affections cholestatiques n'a pas été démontré.

Traitement médicamenteux des démangeaisons

Traditionnel	Cholestyramine
L'effet n'est pas permanent.	Antihistaminiques; acide ursodésoxycholique; phénobarbital
Nécessite de la prudence	Rifampicine
L'efficacité est à l'étude	Naloxone, nalméfène; ondansétron;

S-adénosylméthionine; propofol

Les antihistaminiques sont utilisés uniquement pour leur effet sédatif.

Le phénobarbital peut réduire le prurit chez les patients résistants à d’autres traitements.

Un essai contrôlé randomisé a montré que la naloxone, un antagoniste des opiacés, réduisait le prurit lorsqu'elle était administrée par voie intraveineuse, mais elle n'est pas adaptée à une utilisation à long terme. Le nalméfène, un antagoniste des opiacés administré par voie orale, a montré des résultats encourageants. Les résultats d'autres essais contrôlés sont attendus; aucune formulation commerciale n'est actuellement disponible.

L' ondansétron, un antagoniste du récepteur 5-hydroxytryptamine de type 3, a réduit le prurit lors d'un essai randomisé. Ses effets secondaires incluent la constipation et des modifications des tests de la fonction hépatique. Des études complémentaires sur ce médicament sont nécessaires.

L'hypnotique propofol administré par voie intraveineuse a réduit les démangeaisons chez 80 % des patients. Cet effet n'a été étudié qu'en cas d'utilisation à court terme.

La S-adénosyl-L-méthionine, qui améliore la fluidité membranaire et possède des effets antioxydants et autres, est utilisée pour traiter la cholestase. Les résultats du traitement sont contradictoires, et son utilisation se limite actuellement à des études expérimentales.

La rifampicine (300-450 mg/jour) réduit le prurit pendant 5 à 7 jours, ce qui peut être dû à l'induction enzymatique ou à l'inhibition de la captation des acides biliaires. Les effets secondaires possibles incluent la formation de calculs biliaires, une diminution du taux de 25-OH-cholécalciférol, des effets sur le métabolisme du médicament et l'apparition d'une microflore résistante aux antibiotiques. La sécurité d'emploi de la rifampicine à long terme n'ayant pas encore été établie, une sélection et une surveillance rigoureuses des patients sont nécessaires pour le traitement par ce médicament.

Stéroïdes: les glucocorticoïdes réduisent les démangeaisons, mais ils aggravent également considérablement le tissu osseux, en particulier chez les femmes ménopausées.

La méthyltestostérone 25 mg/jour par voie sublinguale réduit le prurit pendant 7 jours et est utilisée chez l'homme. Les stéroïdes anabolisants comme le stanazolol (5 mg/jour) ont un effet moins virilisant pour une efficacité équivalente. Ces médicaments aggravent l'ictère et peuvent provoquer une cholestase intrahépatique chez les personnes en bonne santé. Ils n'affectent pas la fonction hépatique, mais ne doivent être utilisés qu'en cas de prurit réfractaire et aux doses efficaces les plus faibles.

La plasmaphérèse est utilisée pour traiter les démangeaisons réfractaires associées à l'hypercholestérolémie et à la neuropathie xanthomateuse. Cette procédure offre un effet temporaire, est coûteuse et nécessite beaucoup de travail.

Photothérapie: une irradiation UV de 9 à 12 minutes par jour peut réduire les démangeaisons et la pigmentation.

La transplantation hépatique peut être le seul traitement pour certains patients souffrant de prurit réfractaire.

Décompression biliaire

Les indications d'un traitement chirurgical ou conservateur dépendent de la cause de l'obstruction et de l'état du patient. En cas de lithiase biliaire chronique, on a recours à une papillosphinctérotomie endoscopique et à l'ablation des calculs. En cas d'obstruction biliaire due à une tumeur maligne chez un patient opérable, sa résécabilité est évaluée. Si le traitement chirurgical et l'ablation de la tumeur sont impossibles, les voies biliaires sont drainées à l'aide d'une endoprothèse mise en place par voie endoscopique ou, en cas d'échec, par voie percutanée. Une alternative est la réalisation d'anastomoses biliodigestives. Le choix de la méthode thérapeutique dépend de l'état du patient et de ses capacités techniques.

La préparation du patient à ces traitements est importante pour prévenir les complications, notamment l'insuffisance rénale, qui survient chez 5 à 10 % des patients, et le sepsis. Les troubles de la coagulation sanguine sont corrigés par de la vitamine K par voie parentérale. Pour prévenir la déshydratation et l'hypotension artérielle, qui peuvent entraîner une nécrose tubulaire aiguë, des liquides intraveineux (généralement une solution de chlorure de sodium à 0,9 %) sont administrés et l'équilibre hydrique est surveillé. Le mannitol est utilisé pour maintenir la fonction rénale, mais le patient ne doit pas être déshydraté avant son administration. Des études récentes ont mis en doute l'efficacité du mannitol. L'insuffisance rénale postopératoire pourrait être en partie due à l'endotoxine circulante, qui est absorbée intensivement par l'intestin. Pour réduire l'absorption des endotoxines, l'acide désoxycholique ou le lactulose sont administrés par voie orale, ce qui semble prévenir les lésions rénales postopératoires. Ces médicaments sont inefficaces en cas d'insuffisance rénale préopératoire.

Afin de réduire le risque de complications septiques après les opérations, les traitements et les manipulations diagnostiques, des antibiotiques sont prescrits au préalable. La durée du traitement après les manipulations dépend de l'importance des signes de complications septiques et du succès de la décompression biliaire.

Les facteurs importants déterminant une mortalité postopératoire élevée et des taux de complications comprennent un hématocrite initial inférieur ou égal à 30 %, une bilirubinémie supérieure à 200 μmol/L (12 mg %) et une obstruction biliaire due à une tumeur maligne. Un ictère préopératoire sévère peut être réduit par un drainage biliaire externe percutané ou des endoprothèses endoscopiques, mais l'efficacité de ces procédures n'a pas été confirmée par des essais contrôlés randomisés.

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Régime alimentaire pour la cholestase

Un autre problème est le déficit en sels biliaires dans la lumière intestinale. Les recommandations diététiques incluent un apport adéquat en protéines et le maintien de l'apport calorique requis. En cas de stéatorrhée, l'apport en graisses neutres, mal tolérées, insuffisamment absorbées et altérant l'absorption du calcium, est limité à 40 g/jour. Les triglycérides à chaîne moyenne (TCM) sous forme d'émulsion (par exemple, un milkshake) peuvent constituer une source supplémentaire de graisses. Les TCM sont digérés et absorbés sous forme d'acides gras libres, même en l'absence d'acides biliaires dans la lumière intestinale. Une quantité importante de TCM est présente dans le médicament « Liquigen » (Scientific Hospital Supplies Ltd, Royaume-Uni) et dans l'huile de coco pour les fritures et les salades. Un apport supplémentaire en calcium est également nécessaire.

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Traitement de la cholestase chronique

• Matières grasses alimentaires (en cas de stéatorrhée)
• Limitation des graisses neutres (40 g/jour)
• Apport supplémentaire de MCT (jusqu'à 40 g/jour)
• Vitamines liposolubles*
  • par voie orale: K (10 mg/jour), A (25 000 UI/jour), D (400-4 000 UI/jour).
  • par voie intramusculaire: K (10 mg une fois par mois), A (100 000 UI 3 fois par mois), D (100 000 UI une fois par mois).
• Calcium: lait écrémé, calcium pris par voie orale.

* Les doses initiales et la voie d'administration dépendent de la gravité de l'hypovitaminose, de la gravité de la cholestase, de la présence de plaintes; doses d'entretien - de l'efficacité du traitement.

Dans la cholestase aiguë, une augmentation du temps de prothrombine peut indiquer la présence d'une hypovitaminose K. L'administration parentérale de vitamine K à une dose de 10 mg/jour pendant 2 à 3 jours est recommandée; le temps de prothrombine se normalise généralement en 1 à 2 jours.

En cas de cholestase chronique, le temps de prothrombine et les taux sériques de vitamines A et D doivent être surveillés. Si nécessaire, un traitement substitutif en vitamines A, D et K doit être administré par voie orale ou parentérale, selon la gravité de l'hypovitaminose, la présence d'un ictère et d'une stéatorrhée, et l'efficacité du traitement. Si les taux sériques de vitamines ne peuvent être déterminés, un traitement substitutif est administré de manière empirique, surtout en cas d'ictère. La survenue d'ecchymoses (bleus) suggère une carence en prothrombine et en vitamine K.

La déficience visuelle crépusculaire est mieux corrigée par l'administration orale de vitamine A que par voie intramusculaire. La vitamine E n'étant pas absorbée, les enfants atteints de cholestase chronique nécessitent une administration parentérale d'acétate de tocophérol à la dose de 10 mg/jour. Dans les autres cas, une administration orale à la dose de 200 mg/jour est possible.

Traitement des lésions osseuses dans la cholestase

L'ostéopénie dans les maladies cholestatiques se manifeste principalement par l'ostéoporose. Une altération de l'absorption de la vitamine D associée au développement d'une ostéomalacie est moins fréquente. Une surveillance du taux sérique de 25-hydroxyvitamine D et une densitométrie, permettant de déterminer le degré d'ostéopénie, sont nécessaires.

En cas d'hypovitaminose D, un traitement substitutif est prescrit à la dose de 50 000 UI de vitamine D par voie orale 3 fois par semaine ou 100 000 UI par voie intramusculaire 1 fois par mois. Si le taux sérique de vitamine D n'est pas normalisé par voie orale, une augmentation de la dose ou une administration parentérale est nécessaire. En cas d'ictère ou de cholestase prolongée sans ictère, une administration prophylactique de vitamine D est recommandée; s'il est impossible de déterminer la concentration sérique de vitamine D, un traitement prophylactique est prescrit de manière empirique. En cas d'insuffisance de contrôle du taux sérique de vitamine D, la voie parentérale est préférable à la voie orale.

Dans le traitement de l'ostéomalacie symptomatique, le traitement de choix est l'administration orale ou parentérale de 1,25-dihydroxyvitamine D3 _, un métabolite biologiquement extrêmement actif de la vitamine D à courte demi-vie. Une alternative est la la-vitamine D3 _, mais son activité métabolique n'apparaît qu'après 25-hydroxylation hépatique.

La prévention de l'ostéoporose dans la cholestase chronique a été étudiée dans un petit nombre d'études. L'alimentation doit être équilibrée et complétée par une supplémentation en calcium. L'apport quotidien de calcium doit être d'au moins 1,5 g sous forme de calcium soluble ou de gluconate de calcium. Il est recommandé aux patients de boire du lait écrémé et de s'exposer régulièrement au soleil ou aux UV. Il est nécessaire d'augmenter l'activité physique, même en cas d'ostéopénie sévère (dans ce cas, des charges modérées et des programmes d'exercices spécifiques sont recommandés).

Les corticostéroïdes, qui aggravent l'ostéoporose, doivent être évités. Chez les femmes ménopausées, un traitement œstrogénique substitutif est recommandé. Dans un petit groupe de patientes atteintes de cirrhose biliaire primitive, le traitement œstrogénique n'a pas augmenté la cholestase et a plutôt eu tendance à réduire la perte osseuse.

Il n'existe aucun bénéfice établi des bisphosphonates et de la calcitonine dans le traitement des maladies osseuses chez les patients atteints de cholestase. Chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, une petite étude a montré une augmentation de la densité osseuse avec un traitement au fluor, mais des études de plus grande envergure n'ont pas montré de réduction des fractures dans l'ostéoporose postménopausique, et l'efficacité de ces médicaments reste controversée.

En cas de douleurs osseuses sévères, l'administration intraveineuse de calcium (15 mg/kg par jour sous forme de gluconate de calcium dans 500 ml de solution de glucose à 5 % pendant 4 heures) quotidiennement pendant environ 7 jours est efficace. Si nécessaire, le traitement est répété.

Après une transplantation hépatique, les lésions du tissu osseux s'aggravent, il est donc nécessaire de poursuivre le traitement avec des préparations à base de calcium et de vitamine D.

Il n'existe actuellement aucun traitement spécifique contre la douleur due à la réaction périostée. Les antalgiques sont couramment utilisés. La kinésithérapie peut être efficace en cas d'arthropathie.