Cholestase : traitement

Traitement médicamenteux pour la cholestase

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Traitement du prurit

Drainage des voies biliaires. Démangeaisons chez les patients présentant une obstruction biliaire disparaît ou diminue de manière significative 24-48 heures après le drainage externe ou interne des voies biliaires.

Cholestyramine. Lorsque cette résine échangeuse d'ions est utilisée chez les patients présentant une obstruction biliaire partielle, la démangeaison disparaît après 4-5 jours. On suppose que la cholestyramine réduit les démangeaisons, la liaison des sels biliaires dans la lumière intestinale et les enlever des matières fécales, mais le mécanisme d'action est seulement une estimation, parce que la cause des démangeaisons dans la cholestase reste incertaine. Lors de la prise de cholestyramine à la dose de 4 g (1 sachet) avant et après le petit déjeuner, l'apparition du médicament dans le duodénum coïncide avec les contractions de la vésicule biliaire. Si nécessaire, une augmentation supplémentaire de la dose (4 g avant le dîner et le souper) est possible. La dose d'entretien est habituellement de 12 g / jour. Le médicament peut provoquer des nausées et une aversion à ce sujet. L'utilisation de ce médicament est particulièrement efficace dans la lutte contre les démangeaisons chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive, d'atrésie et de sténose de la voie biliaire. Il y a une diminution du niveau des acides biliaires et du cholestérol dans le sérum, une diminution ou une disparition du xanth.

La cholestyramine augmente la teneur en matières grasses dans les fèces, même chez les personnes en bonne santé. Il est nécessaire d'utiliser le médicament en doses efficaces minimales. Possible développement d'hypoprothrombinemia en raison de la détérioration de l'absorption de vitamine K, qui est une indication pour son injection intramusculaire.

La cholestyramine peut lier le calcium, d'autres vitamines liposolubles et des médicaments impliqués dans la circulation entéro-hépatique, en particulier la digitoxine. La cholestyramine et d'autres médicaments doivent être pris séparément.

L' acide ursodésoxycholique (13-15 mg / kg par jour) peut réduire le prurit chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive due l' action cholérétique ou réduire la formation d'acides biliaires toxiques. Utilisation de l' acide ursodésoxycholique est accompagnée d' une amélioration des paramètres biochimiques dans cholestase induite par des médicaments, mais la drogue effet antiprurigineux à divers états cholestatiques, il est pas prouvé.

Médicament du prurit

Traditionnel	Cholestyramine
Effet non permanent	Les antihistaminiques; l'acide ursodésoxycholique; phénobarbital
A besoin d'attention	Rifampicine
L'efficacité est étudiée	Naloxone, nalmefene; l'ondansétron;

S-adénosylméthionine; propofol

Les antihistaminiques sont utilisés uniquement en raison de leur effet sédatif.

Le phénobarbital peut réduire les démangeaisons chez les patients résistants aux autres types de traitement.

L'antagoniste des opiacés naloxone, selon un essai contrôlé randomisé, réduit les démangeaisons avec administration intraveineuse, mais le médicament ne convient pas pour une utilisation à long terme. Des résultats encourageants ont été obtenus avec l'antagoniste oral des opiacés de nalméfène. Les résultats d'autres études contrôlées sont attendus; il n'y a actuellement aucune forme commerciale du médicament.

Un antagoniste des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine, l' ondansétron de type 3 , a entraîné une réduction du prurit dans une étude randomisée. Les effets secondaires comprennent la constipation et des changements dans les échantillons de foie fonctionnels. D'autres études de ce médicament sont nécessaires.

Le médicament hypnotique pour l'administration intraveineuse de propofol réduit les démangeaisons chez 80% des patients. L'effet a été étudié seulement avec une application courte.

La S-adénosyl-L-méthionine, améliorant la fluidité des membranes et donnant des effets antioxydants et bien d'autres, est utilisée pour traiter la cholestase. Les résultats du traitement sont contradictoires, l'utilisation du médicament ne va pas au-delà des études expérimentales.

La rifampicine (300-450 mg / jour) réduit les démangeaisons pendant 5-7 jours, ce qui peut être dû à l'induction d'enzymes ou à l'inhibition de la capture des acides biliaires. Les effets secondaires possibles comprennent la formation de calculs vésiculaires, une diminution du taux de 25-OH-cholécalciférol, l'effet sur le métabolisme des médicaments et l'émergence d'une microflore résistante aux antibiotiques. La sécurité de l'utilisation à long terme de la rifampicine n'a pas encore été établie, par conséquent un traitement soigneux des patients et l'observation est nécessaire pour le traitement avec cette drogue.

Stéroïdes. Les glucocorticoïdes réduisent les démangeaisons, mais cela aggrave considérablement l'état du tissu osseux, en particulier chez les femmes ménopausées.

La méthyltestostérone à la dose de 25 mg / jour réduit de façon sublinguale les démangeaisons pendant 7 jours et est utilisée chez les hommes. Les stéroïdes anabolisants, tels que le stanazolol (5 mg / jour), ont un effet moins virilisant à la même efficacité. Ces médicaments augmentent l'ictère et peuvent provoquer une cholestase intrahépatique chez les personnes en bonne santé. Ils n'ont aucun effet sur la fonction hépatique, mais ils ne devraient être utilisés qu'avec des démangeaisons cutanées réfractaires et en doses efficaces minimales.

La plasmaphérèse est utilisée pour les démangeaisons réfractaires, associées à l'hypercholestérolémie et à la neuropathie xanthomateuse. La procédure donne un effet temporaire, elle est coûteuse et prend du temps.

Photothérapie L'irradiation UV pendant 9-12 minutes par jour peut réduire les démangeaisons et la pigmentation.

La transplantation hépatique peut être le seul traitement pour certains patients présentant des démangeaisons cutanées réfractaires.

Décompression Biliardia

Les indications d'un traitement chirurgical ou conservateur sont déterminées par la cause de l'obstruction et l'état du patient. Avec choledocholithiasis recours à la papillosphinctérotomie endoscopique et l'enlèvement de la pierre. Lorsqu'ils obstruent les voies biliaires avec une tumeur maligne, les patients opératoires sont jugés résécables. Si le traitement chirurgical est impossible et que la tumeur est enlevée, les voies biliaires sont drainées avec une endoprothèse, qui est installée par voie endoscopique ou, si elle échoue, par voie percutanée. Une alternative est l'imposition d'anastomoses bioliodigestives. Le choix de la méthode de traitement dépend de l'état du patient et des capacités techniques.

La préparation d'un patient pour l'un de ces types de traitement est importante du point de vue de la prévention des complications, y compris l'insuffisance rénale, observée chez 5 à 10% des patients, et la septicémie. Les troubles de la coagulation du sang corriger l' administration parentérale de vitamine K. Pour la prévention de la déshydratation et l' hypotension, qui peut conduire à une nécrose tubulaire aiguë, liquide injecté (habituellement 0,9% de solution de chlorure de sodium) et de contrôler l' équilibre hydrique. Mannitol est utilisé pour maintenir la fonction rénale , mais avant qu'il ne soit utilisé, le patient ne doit pas être déshydraté. Les résultats d'études récentes soulèvent des doutes quant à l'efficacité du mannitol. Une fonction rénale anormale après l'opération peut en partie être due à la circulation de l'endotoxine, qui est absorbée intensivement par l'intestin. Pour réduire l'absorption de l'endotoxine, on prescrit de l'acide désoxycholique ou du lactulose, qui, apparemment, prévient les dommages aux reins dans la période postopératoire. Ces médicaments sont inefficaces dans les cas où l'insuffisance rénale était présente avant la chirurgie.

Pour réduire le risque de complications septiques après une intervention chirurgicale et des manipulations médicales diagnostiques, prescrire des antibiotiques. La durée du traitement après les manipulations dépend de la façon dont les signes de complications septiques sont marqués et du succès de la décompression biliaire.

Les facteurs importants qui déterminent la fréquence élevée des complications post-opératoires et la mortalité sont hématocrite de base de 30% ou moins, le taux de bilirubine de plus de 200 micromoles / l (12 mg%) et de l'obstruction du cancer des voies biliaires. Diminution exprimé ictère par préopératoires possible endoscopique ou arthroplastie biliaire de drainage externe percutanée, mais pas l'efficacité de ces traitements a été confirmée dans un essai contrôlé randomisé.

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Régime avec cholestase

Un problème particulier est la déficience des sels biliaires dans la lumière de l'intestin. Les recommandations alimentaires comprennent un apport adéquat en protéines et le maintien de l'apport calorique nécessaire de la nourriture. En présence de stéatorrhée, l'apport de graisses neutres mal tolérées, insuffisamment absorbées et altérées d'absorption du calcium, est limité à 40 g / jour. Une source supplémentaire de matières grasses peut être des triglycérides avec une longueur de chaîne moyenne (TCS) sous la forme d'une émulsion (par exemple, un milkshake). Le TCS est digéré et absorbé sous forme d'acides gras libres même en l'absence d'acides biliaires dans la lumière de l'intestin. Une quantité importante de TCS est contenue dans la préparation "Scientific Hospital Supplies Ltd, Grande-Bretagne" et l'huile de coco pour la friture et les salades. Un supplément de calcium supplémentaire est également nécessaire.

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Traitement de la cholestase chronique

• Graisses alimentaires (en présence de stéatorrhée)
• Restriction des graisses neutres (40 g / jour)
• Admission supplémentaire TSTS (jusqu'à 40 g / jour)
• Vitamines liposolubles *
  • À l'intérieur: K (10 mg / jour), A (25 000 UI / jour), D (400-4000 UI / jour).
  • par voie intramusculaire: K (10 mg une fois par mois), A (100 000 UI 3 fois par mois), D (100 000 UI par mois).
• Calcium: lait écrémé, calcium à l'intérieur.

* La dose initiale et la voie d'administration dépendent de la sévérité de l'hypovitaminose, de la sévérité de la cholestase, de la présence de plaintes; doses d'entretien - sur l'efficacité du traitement.

Dans les cas de cholestase aiguë, une augmentation du temps de prothrombine peut indiquer la présence d'hypovitaminose K. L'administration par voie parentérale de vitamine K à la dose de 10 mg / jour pendant 2 à 3 jours est recommandée; Le temps de prothrombine se normalise habituellement après 1-2 jours.

En cholestase chronique contrôle le temps de prothrombine, ainsi que le niveau de vitamines A et D dans le sérum. Il peut être nécessaire d'effectuer un traitement de substitution avec des vitamines A, D et K par voie orale ou parentérale en fonction de la gravité de l'hypovitaminose, la présence d'un ictère et stéatorrhée et l'efficacité du traitement. S'il n'est pas possible de déterminer le niveau de vitamines dans le sérum, la thérapie de substitution est effectuée empiriquement, surtout s'il y a un ictère. La formation facile d'ecchymoses implique une carence en prothrombine et en vitamine K.

La perturbation de la vision crépusculaire est plus susceptible d'être corrigée avec l'absorption orale de vitamine A qu'avec l'administration intramusculaire. La vitamine E n'est pas absorbée, à cet égard, les enfants atteints de cholestase chronique ont besoin d'injection parentérale d'acétate de tocophérol à une dose de 10 mg / jour. Dans d'autres cas, l'administration orale à une dose de 200 mg / jour est possible.

Traitement des lésions osseuses en cholestase

L'ostéopénie avec des maladies cholestatiques se manifeste principalement par l'ostéoporose. La violation de l'absorption de la vitamine D avec le développement de l'ostéomalacie est moins typique. Il est nécessaire de contrôler le taux de 25-hydroxyvitamine D dans le sérum et la densitométrie, ce qui détermine la gravité de l'ostéopénie.

Lorsque l'hypovitaminose est diagnostiquée, D reçoit un traitement de substitution à la dose de 50 000 UI de vitamine D par voie orale 3 fois par semaine ou 100 000 UI par voie intramusculaire une fois par mois. Si le taux de vitamine D par voie orale dans le sérum n'est pas normalisé, une augmentation de la dose ou de l'administration parenterale de la vitamine est nécessaire. En présence d'ictère ou d'un cholestase prolongée sans jaunisse, un apport préventif en vitamine D est recommandé; s'il est impossible de déterminer la concentration de la vitamine dans le sérum, le traitement préventif est prescrit empiriquement. Dans les cas où le taux de vitamine D dans le sérum n'est pas contrôlé, la voie d'administration par voie parentérale est préférable à l'administration par voie orale.

Dans le traitement de l' ostéomalacie avec un traitement symptomatique de choix est l' administration orale ou parenterale de 1,25-dihydroxyvitamine D ₃ - métabolite extrêmement biologiquement active de la vitamine D ayant une demi-vie courte. En variante, la la-vitamine D3 _{est utilisée}, mais son activité métabolique ne se manifeste qu'après une 25-hydroxylation dans le foie.

Le problème de la prévention de l'ostéoporose dans la cholestase chronique a été étudié dans un petit nombre d'études. Le régime devrait être équilibré avec l'addition de calcium. La dose quotidienne de calcium doit être d'au moins 1,5 g sous forme de gluconate de calcium ou de calcium soluble. Les patients sont invités à prendre du lait écrémé, dosé rester au soleil ou irradiation UV. Il est nécessaire d'augmenter l'activité physique, même avec une ostéopénie sévère (dans ces cas, des charges modérées, des complexes d'exercices spéciaux) sont recommandés.

Vous devriez éviter de prendre des corticostéroïdes, ce qui aggrave le cours de l'ostéoporose. Chez les femmes ménopausées, une thérapie de remplacement des œstrogènes est recommandée. Dans un petit groupe de patients atteints de cirrhose biliaire primitive, par rapport au traitement par les œstrogènes, il n'y a pas eu d'augmentation de la cholestase et une tendance à la diminution de la perte osseuse a été observée.

Pas trouvé les avantages de l'utilisation des bisphosphonates et la calcitonine dans la défaite des os chez les patients atteints de cholestase. Chez les patients souffrant d'une cirrhose biliaire primitive dans une petite étude a montré une augmentation de la densité osseuse dans le traitement de fluorure, mais des essais plus importants réduisent la fréquence des fractures dans l'ostéoporose post-ménopausique ont été observées, et l'efficacité de ces médicaments reste controversée.

Pour une douleur intense dans les os, l'administration intraveineuse de calcium (15 mg / kg par jour sous forme de gluconate de calcium dans 500 ml d'une solution de glucose à 5% pendant 4 heures) est efficace quotidiennement pendant environ 7 jours. Si nécessaire, le cours du traitement est répété.

Après une transplantation hépatique, les lésions osseuses sont aggravées, il est donc nécessaire de poursuivre le traitement avec du calcium et de la vitamine D.

À l'heure actuelle, il n'y a pas de traitement spécifique pour la douleur causée par la réaction périostée. Typiquement, les analgésiques sont utilisés. Avec l'arthropathie, la physiothérapie peut être efficace.