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État de mal épileptique chez l'enfant
Dernière revue: 07.07.2025

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Facteurs de risque d'état de mal épileptique chez les enfants
Processus aigus:
- troubles électrolytiques, tels que Na+, Ca2+, glucose;
- accident vasculaire cérébral, lésion cérébrale anoxique/hypoxique;
- Infections du SNC, telles que la méningite, l’encéphalite;
- intoxication/surdose médicamenteuse;
- état septique;
- insuffisance rénale aiguë.
Processus chroniques:
- antécédents d’épilepsie, traitement mal contrôlé ou changements récents de médicaments anticonvulsivants;
- tumeur cérébrale ou autres lésions occupant l'espace intracrânien.
Comment se manifeste l’état de mal épileptique chez l’enfant?
Souvent, l'état épileptique chez l'enfant est un signe avant-coureur de l'épilepsie, mais il arrive que des crises convulsives surviennent à des stades plus avancés du développement. Chez le nouveau-né, une crise survient avec perte de conscience incomplète et persistance de celle-ci face aux stimuli externes.
L'état épileptique généralisé peut se manifester par des crises tonico-cloniques, tonico-cloniques et myocloniques. Chez les patients épileptiques sans crises, l'EEG enregistre une stupeur à ondes de pointe et des ondes lentes reflétant l'état de crépuscule épileptique (petite épilepsie prolongée). L'état épileptique partiel peut être élémentaire, somatomoteur ou dysphasique. L'état épileptique partiel complexe (épilepsie temporale ou stupeur épileptique prolongée) se caractérise par la persistance d'un crépuscule épileptique.
En cas d'épilepsie généralisée, la principale caractéristique d'une crise est altérée: sa capacité à s'arrêter spontanément. Le nombre de crises peut atteindre plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines, par jour. Des troubles respiratoires et une insuffisance hémodynamique se développent, les troubles métaboliques cérébraux progressent et le coma s'aggrave jusqu'au décès.
Comment reconnaître l’état de mal épileptique chez l’enfant?
L'état épileptique est diagnostiqué lorsque la durée d'une crise dépasse les valeurs seuils: de 5 à 10 minutes à plus d'une heure. Pendant cette période, les modifications de l'EEG reflètent des phénomènes d'hypoxie et d'œdème cérébral. Après la disparition de l'état épileptique chez l'enfant, une augmentation de l'activité paroxystique à l'EEG est possible, ce qui n'indique en rien une aggravation de l'état: pendant cette période, la capacité des neurones à générer des potentiels électriques est restaurée.
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Soins d'urgence pour l'état de mal épileptique
Il est déconseillé de serrer un enfant en crise d'épilepsie, car cela pourrait le blesser. Le patient est allongé sur une surface plane et un oreiller ou une couverture roulée est placé sous sa tête. Pour éviter de se mordre la langue, les lèvres et les joues, il est conseillé, si possible, de placer un objet souple entre les dents. Il est également important d'empêcher la langue de retomber. La tête est tournée sur le côté et le corps est placé en position de Trendelenburg.
Si la respiration spontanée est maintenue après des convulsions répétées (et après administration intraveineuse d'anticonvulsivants), une oxygénothérapie à 50-100 % d'O₂ humidifié est administrée. En cas de dépression respiratoire neurologique, une intubation trachéale et une ventilation artificielle sont nécessaires. Le contenu de l'oropharynx et des voies respiratoires est aspiré.
Il est nécessaire de fournir un accès à la veine et de commencer le traitement par perfusion après l'arrêt des crises. Selon l'âge, il est recommandé d'administrer une solution glucosée à 20 % ou 40 %. Le volume de liquide administré en cas d'épilepsie doit être spécifiquement limité, uniquement en cas de surcharge. Le patient doit changer régulièrement de position. En raison du retard d'excrétion urinaire, une sonde urinaire permanente est insérée.
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Soulagement de l'état de mal épileptique
- Voies respiratoires - respiration - circulation... 100 % O2. Contrôler la glycémie et traiter l'hypoglycémie.
- Arrêter les crises avec du lorazépam intraveineux (0,1 mg/kg) ou du diazépam (0,1 mg/kg) comme traitement de première intention.
- Si les crises ne s'arrêtent pas dans les 10 minutes, le traitement de deuxième choix serait:
- phénytoïne 15-17 mg/kg par perfusion intraveineuse lente (débit < 50 mg/min), ou fosphénytoïne 22,5 mg/kg (équivalent à 15 mg/kg de phénytoïne) à un débit allant jusqu'à 225 mg/min (équivalent à 150 mg/min de phénytoïne).
- Intuber et ventiler pour maintenir la PaO2 et la PaCO2 dans la plage normale.
- Thérapie de remplacement du volume pour maintenir une pression artérielle systémique et une pression de perfusion cérébrale adéquates.
- Des inotropes peuvent également être nécessaires, en particulier si une anesthésie générale est nécessaire pour contrôler les crises.
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Traitement complémentaire de l'état de mal épileptique
Trouver et traiter la cause des crises.
- antécédents d’épilepsie ± modifications récentes du traitement médicamenteux antiépileptique;
- arrêt de la consommation d'alcool, surdose de drogue;
- Infections du SNC, pathologie intracrânienne telle qu'accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne.
En cas d'état de mal épileptique réfractaire, si les crises ne peuvent être contrôlées après 30 minutes de traitement de deuxième intention, initier une anesthésie au propofol (sous contrôle EEG).
Assurez-vous que les niveaux d’anticonvulsivants à action prolongée se situent dans la plage thérapeutique.
Envisager un traitement de troisième intention: par exemple, perfusion de phénobarbital 20 mg/kg (débit < 50 mg/min).
Traitement des complications de l'état de mal épileptique - hyperthermie, rhabdomyolyse (dépistage de la myoglobinurie et mesure de la créatine kinase), arythmies cardiaques, aspiration pulmonaire et œdème pulmonaire neurogène.
Traitement anticonvulsivant de l'état de mal épileptique
L'épilepsie chez l'enfant ne doit pas être traitée par des médicaments inconnus du médecin traitant. Actuellement, le diazépam (seduxen, relanium) ou le midazolam sont les médicaments les plus couramment utilisés. La phénytoïne (diphénine) peut être le médicament de choix pour les crises d'épilepsie. Si les crises persistent, le phénobarbital ou le thiopental sodique sont utilisés. L'administration intraveineuse de sulfate de magnésium est possible.
En cas de crise incontrôlable ou de transport prolongé, un traitement de l'œdème cérébral doit être instauré: de la dexaméthasone, du mannitol et du furosémide (Lasix). De plus, une hyperventilation est indiquée; si nécessaire, une anesthésie par inhalation à l'halothane (fluorothane) est administrée. Une fois les crises terminées, le sulfate de magnésium et l'acétazolamide (diacarbe) sont poursuivis en cas de déshydratation légère.
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Considérations particulières
- L'état de mal épileptique réfractaire chez l'enfant est traité sous anesthésie générale. Il doit être réalisé dans une unité spécialisée, avec possibilité de surveillance EEG continue pour contrôler l'efficacité du traitement.
- Le thiopental a été le médicament de choix par le passé, mais les effets secondaires des doses élevées limitent désormais considérablement son utilisation. Bolus de 250 mg, puis perfusion de 2 à 5 mg/kg/h.
- Le propofol possède de puissantes propriétés anticonvulsivantes et est de plus en plus utilisé pour traiter les crises réfractaires. Il est administré en bolus de 1 mg/kg en 5 minutes, puis répété si l'activité épileptique n'est pas supprimée. Le débit de perfusion d'entretien est choisi entre 2 et 10 mg/kg, en utilisant le débit le plus faible permettant de supprimer l'activité épileptiforme à l'EEG.
- La fosphénytoïne est un précurseur de la phénytoïne: 1,5 mg de fosphénytoïne équivaut à 1 mg de phénytoïne. Hydrosoluble, la fosphénytoïne peut être administrée en perfusion intraveineuse trois fois plus rapidement que la phénytoïne (jusqu'à 225 mg/min, soit l'équivalent de 150 mg/min de phénytoïne), les concentrations thérapeutiques étant atteintes en 10 minutes. Les doses sont exprimées en équivalents phénytoïne (EP).
Plus d'informations sur le traitement
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