Papillomatose laryngée

La papillomatose laryngée (papillome) est une tumeur bénigne qui se développe à partir d'un épithélium plat ou en transition et dépasse au-dessus de sa surface sous la forme d'une papille. La papillomatose est un processus pathologique caractérisé par la formation de multiples papillomes dans n'importe quelle partie de la peau ou des muqueuses. Les papillomes de la gorge se retrouvent presque aussi souvent que les polypes du larynx. Ils sont le résultat d'un processus prolifératif qui se développe dans l'épithélium et les éléments du tissu conjonctif de la muqueuse laryngée.

Les papillomes solitaires sont très rares. Dans la très grande majorité des cas, de multiples formations peuvent se produire non seulement dans le larynx, mais également simultanément sur le palais mou, les amygdales palatines, les lèvres, la peau et la muqueuse trachéale. Probablement, en raison de la prédisposition particulière de l'épithélium du papillome, se reproduisent très souvent, à cause de ce que cette maladie a reçu le nom de papillomatose.

Les papillomes surviennent le plus souvent dans la petite enfance et rarement chez les adultes. Des cas de papillomes congénitaux sont décrits.

Dans la plupart des cas, les papillomes ont une étiologie virale, ce qui a été prouvé par plusieurs auteurs qui ont réussi à reproduire cette tumeur par auto-inoculation de son filtrat. La papillomatose est également considérée comme une sorte de diathèse, qui ne se manifeste que chez certains individus prédisposés à cette maladie. Il est impossible d'exclure la survenue de cette maladie et le rôle des hormones androgènes, ce qui ne peut probablement expliquer son apparition que chez les garçons. Un certain nombre d'auteurs de la pathogenèse de la papillomatose constatent le développement inégal, lié à l'âge, de divers tissus qui constituent la base morphologique du papillome.

Structurellement, les papillomes sont des structures constituées de deux couches - papillaire de tissu conjonctif et épithélial. Dans les papillomes multiples, le tissu conjonctif est abondamment vascularisé, tandis que les éléments de l'épithélium prédominent dans les papillomes «plus âgés» chez les garçons et les adultes et que la couche de tissu conjonctif est moins vascularisée. Ces papillomes, contrairement à la première couleur rose ou rouge, ont une couleur gris blanchâtre.

Code CIM-10

D14.1 Papillome du larynx.

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Epidémiologie de la papillomatose laryngée

Dans la structure des tumeurs bénignes, les papillomes représentent entre 15,9 et 57,5%, selon différents auteurs. La maladie peut commencer à la fois dans l'enfance et à l'âge adulte. La papillomatose juvénile (87%), dont les symptômes apparaissent au cours des cinq premières années de vie, est plus courante.

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Causes de la papillomatose laryngée

L'agent en cause est un papillomavirus humain contenant l'ADN des sixième et dixième types de papovavirus. À ce jour, environ 100 types de ce virus ont été identifiés.

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Pathogenèse de la papillomatose laryngée

La maladie se caractérise par une évolution rapide, une tendance à la rechute est souvent accompagnée d'une sténose de la lumière du larynx. Chez l'adulte, le papillome se développe entre 20 et 30 ans ou chez les personnes âgées. Développement fréquent de forces de rechute pour effectuer des interventions chirurgicales répétées, associées à des déformations cicatricielles du larynx chez le patient, conduisant parfois à un rétrécissement de la lumière et à une détérioration de la fonction vocale. Les enfants peuvent développer une bronchopneumonie. Les papillomes se propagent dans la trachée; ils sont diagnostiqués dans 17 à 26% des cas, dans les bronches et les poumons - dans 5% des cas. Ce dernier est considéré comme un signe pronostique défavorable pour une malignité.

La maladie s'accompagne d'une diminution de l'immunité générale et locale, d'une violation de son lien humoral, et de modifications du statut hormonal et métabolique.

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Symptômes de papillomatose du larynx

Le principal signe clinique de la papillomatose laryngée est l'enrouement de la voix et des troubles respiratoires. La sévérité de la maladie est due à des rechutes fréquentes pouvant conduire à une sténose du larynx, à la possibilité de papillomes s'étendant à la trachée et aux bronches, puis au développement d'une insuffisance pulmonaire et d'une tumeur maligne.

Les symptômes de la papillomatose laryngée sont déterminés par l'âge du patient, la localisation et la prévalence des tumeurs. Les jeunes enfants sont plus susceptibles d'avoir des formes diffuses, tandis que les enfants plus âgés ont des papillomes dont la localisation est plus limitée (papillomatose circumscripta). Chez l'adulte, les papillomes sont plus fréquents dans les cordes vocales caractérisées par l'hyperkératose.

Le principal symptôme chez les enfants et les adultes est l'enrouement croissant de la voix, atteignant une aphonie complète. Chez les enfants, les troubles respiratoires, l'essoufflement lors d'un effort physique et une autre hypoxie hypoxique augmentent également dans le même temps. Les phénomènes de dyspnée se multiplient, il existe des spasmes du larynx, du stridor et du syndrome de suffocation, dans lesquels, si ce n’est pour prendre des mesures d’urgence, l’enfant peut mourir.

Dans certains cas, des crises d'asphyxie surviennent soudainement au cours d'une maladie inflammatoire intercurrente banale du larynx, qui se développe avec un œdème concomitant. Plus l'enfant est petit, plus ces attaques sont dangereuses en raison du développement important de tissu conjonctif lâche dans l'espace de stockage secondaire, de la petite taille des voies respiratoires et du fait que chez les jeunes enfants, la papillomatose est diffuse et se développe très rapidement. Tous ces facteurs de risque d'asphyxie doivent être pris en compte lors de l'observation de tels enfants. Chez l'adulte, les crises d'asthme ne sont pas observées et le seul symptôme indiquant la présence d'une lésion dans la glotte est l'enrouement.

Classification de la papillomatose laryngée

Il existe plusieurs classifications histologiques et cliniques de la papillomatose. Au moment de l'apparition de la maladie sont distingués:

• juvénile, originaire de l'enfance;
• respiratoire récurrent.

Selon la prévalence du processus, selon la classification de DG Chireshkin (1971), on distingue les formes de papillomatose suivantes:

• limitées (les papillomes sont localisés d'un côté ou sont situés dans la commissure antérieure avec la fermeture de la glotte non plus de 1/3);
• commune (les papillomes sont localisés sur un ou deux côtés et s'étendent au-delà de l'anneau interne du larynx, ou les zones de la commissure antérieure sont situées avec la glotte fermée aux 2/3);
• effacer.

Le cours de la papillomatose est divisé en:

• rarement récurrent (pas plus d'une fois tous les 2 ans);
• souvent récurrent (1 à 3 fois par an ou plus).

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Dépistage

Tous les patients avec enrouement et stridor doivent subir une laryngoscopie et une fibrofolaryngotracheoscopy.

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Diagnostic de papillomatose du larynx

L'image laryngoscopique peut être très variée.

Dans des cas plus rares, de petites formations isolées de taille allant du grain de mil au pois, situées sur l'un des cordes vocales ou dans la commissure antérieure, sont de couleur rougeâtre. Dans d’autres cas, les papillomes ont l’apparence de crêtes de coq situées sur les faces supérieure et inférieure des cordes vocales; ces formes sont plus courantes chez les adultes. Chez les jeunes enfants, où survient le plus souvent la papillomatose laryngée, on observe des formes diffuses de cette formation, dans lesquelles les papillomes ont l'aspect de formations en forme de cône qui parsèment non seulement les parois de la fente respiratoire, mais également les surfaces adjacentes du larynx, même au-delà des limites de la trachée et du pharynx. Ces formes de papillomatose sont bien vascularisées et se caractérisent par un développement rapide et une récurrence. Avec des tailles significatives, des parties de papillomes peuvent se détacher et tousser avec des expectorations légèrement teintées de sang lors des quintes de toux.

L'évolution de la maladie est caractérisée par la progression du processus de prolifération avec pénétration dans toutes les cavités libres du larynx et se termine, dans les cas non traités, par des crises d'asphyxie aiguë nécessitant une trachéotomie d'urgence.

Le diagnostic chez l'enfant ne pose pas de difficulté, le diagnostic est réalisé par laryngoscopie directe en fonction des signes externes caractéristiques de la tumeur. Pour le diagnostic différentiel, produire une biopsie obligatoire. Chez l'enfant, la papillomatose du larynx se distingue de la diphtérie, du faux croup, du corps étranger et des tumeurs malignes congénitales. Dans les papillomes laryngés chez les personnes d'âge mûr, il convient de faire preuve de vigilance oncologique, car ces papillomes, en particulier les soi-disant papillomes durs, gris blanchâtre, ont tendance à être malignes.

Lors de la collecte des antécédents devrait faire attention à la fréquence de récurrence de la maladie.

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Tests de laboratoire

Des études cliniques générales sont menées conformément au plan de préparation du patient à une intervention chirurgicale, évaluant le statut immunitaire.

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Études instrumentales

Tous les patients doivent subir une endoscopie endoscopique et une trachéobronchoscopie afin de détecter la trachée et / ou la papillomatose bronchique, ainsi que l'examen radiographique et tomographique des poumons.

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Diagnostic différentiel

Avec la microlaryngoscopie, l’image de la papillomatose est très caractéristique - la formation a l’apparence de croissances papillaires limitées, souvent multiples, à la surface fine et ressemblant à une baie de mûrier. Sa couleur dépend de la présence de vaisseaux sanguins, de l'épaisseur de la couche et de la kératinisation de l'épithélium, de sorte que le papillome peut changer de couleur à différentes périodes de son développement, du rouge, du rose pâle au blanc. Le diagnostic différentiel est réalisé avec la tuberculose et le cancer du larynx. Signes de malignité - ulcération des papillomes, modification du schéma vasculaire, restriction marquée de la mobilité du sillon vocal en l'absence de processus cicatriciel, croissance par immersion, kératose. Les papillomes sont un diagnostic différentiel chez les patients âgés et chez les patients présentant un grand nombre d'interventions chirurgicales antérieures. Le diagnostic final est établi par un examen histologique.

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Indications pour consulter d'autres spécialistes

Une consultation immunologiste est indiquée.

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Traitement de la papillomatose laryngée

Objectifs de traitement

• Élimination de la sténose des voies respiratoires.
• Réduire le nombre de récidives de la maladie.
• Empêcher la propagation du processus
• Restaurer la fonction vocale.

Indications d'hospitalisation

L'hospitalisation est effectuée dans le but d'un traitement chirurgical.

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Traitement non médicamenteux de la papillomatose laryngée

La thérapie photodynamique est récemment devenue très courante.

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Traitement médicamenteux de la papillomatose laryngée

Le traitement de la laryngite postopératoire - traitement antibiotique, traitement anti-inflammatoire local et général. L'application locale de cytostatiques, de médicaments antiviraux et de médicaments agissant sur le taux de métabolites de l'œstrogène, etc., est acceptable Sur la base d'une étude du statut immunitaire, une immunocorrection est réalisée.

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Traitement chirurgical de la papillomatose laryngée

La principale méthode de traitement de la papillomatose laryngée est chirurgicale. Le retrait endolaryngal des papillomes est possible sous anesthésie générale ou locale avec microlaryngoscopie directe ou indirecte, au laser ou à l’ultrason. Un retrait soigneux et en douceur des papillomes est nécessaire. Le nombre d'interventions chirurgicales doit être minimisé en raison du risque de cicatrices au larynx.

Selon N.Costinescu (1964) et plusieurs autres auteurs, l'étiologie de la maladie se situant principalement au niveau des hypothèses, de nombreuses suggestions de traitement non opérationnel de la papillomatose laryngée étaient soit inefficaces, soit néfastes. Vers la fin du XX siècle. Aucun traitement étiotropique absolument efficace n'a été mis au point, les méthodes existantes, dont la plupart ne sont efficaces que par les auteurs, avec une utilisation en masse, dans le meilleur des cas, ne font que retarder le développement de la papillomatose, mais ne l'éliminent pas. La plupart de ces méthodes peuvent être attribuées à des auxiliaires, utilisés après l’application de méthodes destructives visant à l’élimination physique de la tumeur. Cependant, l'extirpation "sanglante" des papillomes ne vise pas à guérir la maladie, mais uniquement à créer les conditions d'une administration plus ou moins satisfaisante des fonctions du larynx et en particulier à prévenir l'obstruction de la fente respiratoire chez les enfants et l'asphyxie. Des interventions chirurgicales répétées sont effectuées lors de rechutes, qui surviennent plus fréquemment et plus intensément qu'un jeune enfant. Au milieu du XXème siècle. Les papillomes ont été enlevés à l'aide d'une pince spécialement adaptée à la laryngoscopie indirecte (chez l'adulte) et directe (chez l'enfant). Avec le développement de la méthode de la vidéo microchirurgicale, les interventions chirurgicales sont devenues plus douces et plus efficaces. Cependant, cette méthode n’empêche pas les rechutes. Avec le développement de la chirurgie au laser, le traitement de la papillomatose laryngée est devenu beaucoup plus efficace et les rechutes - plus rares et moins intenses.

Conformément aux recommandations de V. Steiner et J. Werner, avant la procédure de chirurgie au laser, le faisceau peut être légèrement défocalisé pour un impact énergétique plus doux sur les structures du larynx. Pour cela, un laser à dioxyde de carbone à basse énergie est utilisé. La chirurgie doit être limitée à la localisation de la tumeur et les îlots de la membrane muqueuse normale situés entre les papillomes individuels prélevés doivent être conservés en tant que centres d'épithélialisation future. Les papillomes doivent être enlevés de manière radicale, mais dans les limites de leur «fusion» avec les tissus sous-jacents, afin de réduire le risque de récurrence. Les papillomes bilatéraux situés dans la commissure antérieure doivent être particulièrement soignés, car c’est ici que les adhérences conduisant à la fusion des parties antérieures des cordes vocales sont possibles. Les auteurs recommandent, en particulier chez les enfants, de laisser de petites taches de papillome dans cette zone afin de réduire le risque d'adhérence. Vous pouvez extuber un patient après l'anesthésie immédiatement après la chirurgie, même après le retrait de papillomes étendus. Pour prévenir l'œdème postopératoire, les auteurs recommandent une injection unique d'une dose spécifique d'un corticostéroïde, par exemple 3 mg / kg de prednisolone.

Parmi les recommandations sur le traitement adjuvant dans la période postopératoire, les antibiotiques à large spectre, les œstrogènes et les médicaments à l'arsenic méritent une attention particulière. Il a également été noté que l’administration de méthionine à raison de 0,5 g 3 fois par jour pendant 3-4 semaines après la chirurgie évite l’apparition de rechutes. Certains auteurs ont obtenu des résultats satisfaisants lors de l'administration sous-cutanée d'un extrait du placenta, d'autres ont utilisé la méthode de thérapie tissulaire selon la méthode de Filatov, en plaçant le greffon dans l'espace de sous-stockage avec accès trachéal. De nombreux auteurs ne recommandent pas la radiothérapie en raison des dommages possibles causés par les rayonnements aux tissus du larynx, ainsi que du risque de papillomes malins.

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Gestion ultérieure

Les patients atteints de papillomatose sont soumis à un examen médical obligatoire, en fonction de la fréquence de récurrence de la maladie, mais au moins une fois tous les trois mois.

Dans le traitement chirurgical de la période d'invalidité est 7-18 jours. Avec le développement de la déformation cicatricielle du larynx et de la trachée, un handicap possible

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Informations pour le patient

Lors de la détection d'une papillomatose du larynx, il est nécessaire de respecter les conditions de l'observation de suivi, d'éviter les infections des voies respiratoires supérieures, la charge vocale, le travail dans des locaux poussiéreux et gazés.

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Prévention de la papillomatose laryngée

Les mesures préventives sont réduites à l’observation dynamique du patient, à l’observance du mode vocal doux, à l’élimination des risques professionnels, au traitement de la pathologie accompagnant le tractus gastro-intestinal (oesophagite par reflux) et respiratoire, aux maladies inflammatoires de l’oreille, du nez et de la gorge.

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Pronostic pour la papillomatose laryngée

Le pronostic est généralement favorable, même après un traitement chirurgical répété avec apparition de rechutes postopératoires, puisqu’à la maturité du patient, les rechutes deviennent moins fréquentes et moins intenses, puis s’arrêtent complètement. Chez l'adulte, le papillome peut dégénérer en cancer ou en sarcome et le pronostic dépend alors non pas de la maladie primaire, mais de sa complication.

Le pronostic de la maladie dépend de la prévalence et du taux de récurrence du processus. Restaurer entièrement la fonction vocale, en règle générale, échoue. Le pronostic est pire après la trachéotomie et la radiothérapie. La papillomatose laryngée est considérée comme une maladie précancéreuse. La malignisation survient dans 15 à 20% des cas, mais une rémission spontanée est possible.

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