Qualité de vie dans le traitement du cancer de la prostate

Le concept de «qualité de vie» est étroitement lié à la définition de la santé adoptée par l'Organisation mondiale de la santé. Dans son cadre, non seulement les aspects physiques, mais aussi mentaux et sociaux de la vie humaine sont considérés. Dans un cadre médical plus étroit, on utilise le concept de «qualité de vie liée à la santé» qui n'aborde pas les facteurs culturels, sociaux ou politiques et permet de se concentrer sur l'impact de la maladie et son traitement sur la qualité de vie du patient. La qualité de vie dépend des qualités personnelles du patient, de la perception interne de la maladie, du bien-être psychologique, de la gravité des symptômes de la maladie et / ou des conséquences de son traitement. Tous ces composants forment une représentation personnelle du patient sur sa maladie, parfois différente de la vision du médecin. La pratique montre que l'absence d'écarts instrumentés n'enlève rien à l'importance de la perception subjective du patient et ne correspond pas toujours à celle-ci.

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Les caractéristiques comparatives de l'influence des méthodes modernes de traitement du cancer de la prostate localisé sur la qualité de vie

La complexité du choix de la méthode de traitement du cancer de la prostate localisé s'explique par l'absence d'études comparatives randomisées des trois principales méthodes: RPE, radiothérapie à distance et curiethérapie. En plus d'étudier l'efficacité de chaque méthode, il est important d'évaluer leur impact sur la qualité de vie des patients, car il sert souvent de facteur clé dans la sélection d'une stratégie de traitement spécifique.

L'utilisation du questionnaire 5P-36 a montré les avantages de la prostatectomie radicale avant la radiothérapie à distance et la curiethérapie. Au cours du premier mois, il y a une diminution significative de l'indicateur de qualité de vie caractérisant une période postopératoire plus sévère, mais après 4 mois, il est noté qu'elle a augmenté au niveau initial. Il convient de noter que la QOL initiale chez les patients subissant une RP était de 7 à 10 points plus élevée que dans les autres groupes. Ceci s'explique par le fait que l'âge des patients ayant opté pour un traitement chirurgical est en moyenne de 6 ans de moins.

Malgré la faible incidence des complications postopératoires, la curiethérapie est considérée comme la méthode la moins favorisée en termes d'impact sur la qualité de vie . En comparaison avec le groupe témoin (patients sans traitement), après curiethérapie, troubles urinaires (symptômes irritatifs et diminution du taux de miction), fonction sexuelle, troubles du tractus gastro-intestinal ont été observés. Lors de l'application de la radiothérapie à distance, les signes de dommages radiologiques de l'intestin se manifestent: diarrhée, saignement, obstruction. Souvent, il y a des dommages au rectum: observez souvent l'incontinence des selles causée par l'irradiation des nerfs qui innervent le sphincter anal. Le même mécanisme sous-tend le développement de la dysfonction érectile.

Les patients subissant une prostatectomie radicale montrent une incontinence et des troubles sexuels, mais en général, la qualité de vie est considérée comme la plus élevée après un traitement chirurgical. Cela peut s'expliquer par le fait que la chirurgie est le seul moyen garanti d'enlever une tumeur localisée, ce qui donne un stimulus psychologique supplémentaire pour surmonter les difficultés associées aux complications postopératoires.

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Hormonothérapie néoadjuvante et qualité de vie

Actuellement, la question de la nécessité d'une hormonothérapie néoadjuvante avant RPE chez les patients atteints de PCa localisée reste ouverte. De nombreuses études ont montré que l'utilisation de l'hormonothérapie néoadjuvante n'augmente pas l'espérance de vie et ne réduit pas significativement le risque de rechute après la chirurgie. En même temps, son utilisation à long terme (plus de 6 mois) entraîne une diminution de la qualité de vie, une détérioration du bien-être général, le développement des marées, une diminution de la libido et des fonctions sexuelles.

D'autre part, l'utilisation d'agonistes des gonadolibérines (tryptoréline) avec un traitement de courte durée allant jusqu'à 3 mois peut réduire considérablement le volume de la glande prostatique, car sa taille considérable complique l'opération. De plus, le traitement par la triltoréline aide à réduire la perte de sang peropératoire. Il est important de noter que le rendez-vous de la triptoréline à court terme ne provoque pas une diminution significative de la libido et de la fonction sexuelle, les patients le transfèrent facilement. De plus, l'utilisation de la tryptoréline vous permet de retarder l'opération (sans risque de progression de la maladie) et de choisir le moment le plus propice. La décision sur la nomination d'un cours de longue durée est prise sur une base individuelle. Il est indiqué à haut risque de propagation locale de la tumeur.

Résistance aux hormones

La thérapie anti-androgène crée de bonnes conditions pour le développement de cellules résistantes, qui occupent finalement la plus grande partie de la tumeur. De toute évidence, dans le développement de la stabilité, le rôle clé est joué par la violation de la transmission du signal à travers les récepteurs d'androgènes. Les mutations possibles des récepteurs androgènes qui affectent l'expression des gènes qui les codent et la sensibilité des récepteurs aux ligands sont possibles. Cependant, de telles mutations ne se trouvent que dans la partie des cellules tumorales, et il n'est guère possible de relier tous les cas de résistance à l'hormonothérapie avec celles-ci. Les facteurs de croissance des protéines jouent un rôle important dans la progression de la tumeur. Le facteur de croissance épidermique augmente considérablement la prolifération de l'épithélium et du stroma prostatique. Il est activement produit par la tumeur et agit comme un stimulant de croissance paracrine. Avec la résistance à la thérapie hormonale, l'importance de la stimulation autocrine augmente, et cette protéine soutient la croissance tumorale incontrôlée.

Les tumeurs résistantes à l'hormonothérapie (PCA hormono-résistante, hormono-indépendante ou androgéno-indépendante) constituent un groupe très hétérogène et le pronostic est différent,

Il existe deux niveaux de résistance à l'hormonothérapie. Devraient établir une distinction résistance au traitement antiandrogène seul, quand il peut aider à la thérapie hormonale de deuxième ligne (oestrogènes, glucocorticoïdes, et la suppression des antiandrogènes), et la résistance à toutes les formes de Hormonothérapie.

Critères de résistance à l'hormonothérapie: 

• Postastratsionnye le niveau de la testostérone; 
• trois élévations consécutives du niveau de PSA à des intervalles de 2 semaines, conduisant à un doublement de la valeur minimale; 
• une augmentation des taux de PSA dans la deuxième ligne d'hormonothérapie et l'arrêt concomitant des médicaments antiandrogènes pendant au moins 4 semaines; 
• une augmentation des foyers tumoraux; 
• réduction de l'effet antitumoral.

L'effet antitumoral doit être évalué selon des critères standards (RECIST). 80-90% des patients ne possèdent pas de foyers tumoraux mesurables, adaptés à l'application de ces critères, et le nombre de métastases osseuses dans ceux-ci est difficile à quantifier. Chez les patients présentant une prédominance de métastases extra-stéroïdiennes, le pronostic est généralement pire que chez les patients atteints de métastases osseuses, d'où l'absence d'opinion sans équivoque quant à l'évaluation de l'efficacité de l'hormonothérapie. Enfin, chez les patients atteints de PCa il est difficile d'établir la cause du décès, il est donc souhaitable de considérer la survie globale, plutôt que le risque de mourir d'une tumeur.

Parfois, l'effet du traitement est évalué par la dynamique du taux de PSA, bien qu'il n'y ait pas de critère unique pour la rémission (l'ampleur et la durée de la réduction du PSA). La dynamique du contenu PSA vous permet d'évaluer rapidement l'efficacité de nouveaux médicaments. Les données sur l'adéquation de l'évaluation de la rémission par le niveau de PSA sont contradictoires, parfois le traitement provoque de fortes fluctuations du niveau de PSA, ce qui indique l'effet transitoire des médicaments sur la production de PSA. Ainsi, afin de conclure sur l'efficacité du médicament en termes de dynamique de la teneur en PSA, il est nécessaire de savoir comment il affecte la production de PSA, ainsi que de prendre en compte d'autres données cliniques. Malgré ces limitations, il a été démontré qu'une diminution du taux initial de PSA d'un facteur de deux ou plus augmente significativement la survie. Les facteurs de prédiction moléculaire (par exemple, le niveau d'ARNm de PSA) sont connus, déterminés par une réaction de polymérase en chaîne avec transcription inverse. Pour réduire la douleur associée aux métastases dans l'os, vous pouvez évaluer l'effet palliatif du traitement.

De plus en plus, des critères subjectifs sont utilisés pour évaluer l'effet thérapeutique. Dans les essais cliniques doivent inclure un nombre suffisant de patients d'utiliser des critères clairs pour l'efficacité et d'examiner chacun d'eux séparément (par exemple, combiner une rémission partielle ou complète), une évaluation de la dynamique de l'utilisation de PSA uniquement en association avec d'autres paramètres, et chez les patients qui ont des symptômes de la maladie pour déterminer la qualité de vie.

Recommandations cliniques pour évaluer l'efficacité

Avec une réduction du PSA de 50% ou plus pendant 8 semaines, la survie est significativement plus élevée que chez les patients restants.

En présence de métastases extra-stéroïdiennes, l'effet du traitement doit être évalué selon les critères de REECTI.

Avec les symptômes exprimés, l'efficacité du traitement peut être évaluée par leur changement.

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Poursuite de la thérapie antiandrogène

La résistance à l'hormonothérapie signifie la croissance de la tumeur dans le contexte de la castration. Dans de tels cas, il est nécessaire, tout d'abord, de s'assurer que le niveau de post-stress de la testostérone est déterminé (pas plus de 20-50 ng%). Habituellement, l'effet de la thérapie antiandrogène continue est faible. Effacer les données pour augmenter la survie du traitement à long terme ne sont pas, cependant, en l'absence d'essais randomisés devrait être un traitement à vie de antiapdrogeinuyu recommandée en raison de son bénéfice potentiel est supérieur à la fréquence et la gravité des effets secondaires.

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L'hormonothérapie de deuxième intention

Hormonothérapie avec la progression du processus dans le contexte de la thérapie anti-androgène comprend l'abolition ou l'ajout d'anti-androgènes, les œstrogènes, les inhibiteurs de la synthèse des hormones stéroïdes et des médicaments expérimentaux.

Abolition des antiandrogènes

En 1993, le phénomène de réduction du PSA après le retrait de la flutamide a été décrit. Cette découverte a une grande signification théorique et pratique. Environ 301 patients avec une progression sur le fond de l'utilisation de médicaments anti-androgènes, leur retrait provoque une rémission (réduction du PSA de 50% ou plus), durant environ 4 mois. La rémission est également décrite lorsque le bicalutamide et le mégestrol sont arrêtés.

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Traitement après l'hormonothérapie de première intention

En plus de ces cas, lorsque le niveau de testostérone est supérieur à la gestation, il est impossible de prédire l'efficacité de l'hormonothérapie de la deuxième ligne. Pour le bicalutamide, la dépendance de l'effet à la dose a été prouvée: dans les tumeurs sensibles à l'hormonothérapie, à la dose de 200 mg / jour, il réduit le PSA dans une plus grande mesure qu'à la dose de 50 mg / jour. Cependant, avec la croissance de la teneur en PSA dans le contexte de la castration, la nomination d'antiandrogènes, de flumigamide ou de bicalutamide n'est efficace que chez une petite partie des patients.

Les glandes surrénales produisent environ 10% d'androgènes. Malgré la progression après la castration, certaines tumeurs restent dépendantes des taux d'androgènes et une réduction supplémentaire de leur concentration avec surrénalectomie ou des médicaments qui suppriment la synthèse des hormones stéroïdes provoque parfois une rémission. De même que l'aminoglutetimad, le kétoconazole et les glucocorticoïdes: chez un quart des patients, ils provoquent une diminution de deux fois du taux de PSA durant environ 4 mois.

Les cellules tumorales contiennent des récepteurs d'œstrogènes. Dans les expériences sur les animaux, il a été démontré que la castration améliore leur expression. Des expériences in vitro ont montré que les œstrogènes peuvent stimuler les récepteurs androgènes mutants isolés de tumeurs résistantes à la thérapie anti-androgène. Les anti-œstrogènes provoquent une rémission chez 10% des patients. Les cas de rémission sont décrits dans le contexte de fortes doses d'œstrogènes. Leur action est associée à une violation de la mitose et à un effet cytotoxique direct, probablement dû à l'induction de l'apoptose. Cependant, même à faibles doses, le dysylsgilbestrol peut provoquer une thrombose veineuse profonde chez 31% des patients et un infarctus du myocarde - chez 1% des patients.

Recommandations cliniques pour un traitement symptomatique

Pour prévenir les complications avec des métastases dans l'os, les bisphosphonates (acide zolédronique) sont recommandés.

Une thérapie symptomatique (introduction d'isotopes, rayonnement à distance, analgésiques) doit être prescrite dès la première apparition de la douleur dans les os.

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Troubles de la miction chez les patients après prostatectomie radicale

Parmi les troubles urinaires après prostatectomie radicale, l'incontinence urinaire est dominante. Selon l'étude, Karakevich et al. (2000), cette complication est un facteur majeur du déclin de la qualité de vie après prostatectomie radicale. Il est rencontré dans 15-60% des cas. Un tel éventail de valeurs s'explique par le fait que, dans de nombreux cas, l'incontinence urinaire est un phénomène temporaire qui survient seul après quelques semaines ou quelques mois.

Contrairement à la variante préservant les nerfs, l'application de la technique RP traditionnelle double la durée de la période de récupération de la fonction de l'appareil sphinctérien.

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Contrôle de la vessie

Un autre facteur important affectant la fréquence de l'incontinence urinaire est l'âge du patient. L'incidence de l'incontinence prolongée (plus de deux ans) chez les patients âgés de 60-69 ans est de 5-10%, chez les patients âgés de plus de 70 ans - 15%. Seulement 61% des patients un an après le traitement sont capables de retenir l'urine au niveau préopératoire, mais après 6 mois, 90% des patients n'utilisent pas de compresses. Ainsi, malgré la préservation des troubles fonctionnels de l'appareil sphinctérien 6 mois après l'opération, les patients ne sont pas vraiment concernés.

Si l'incontinence urinaire persiste pendant une période prolongée, des injections de collagène ou une implantation artificielle du sphincter sont possibles, mais seulement 3% des patients utilisent de telles mesures. Il est important de noter que l'incontinence la plus longue est observée chez les patients qui ont noté une telle symptomatologie avant l'opération.

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Troubles sexuels après prostatectomie radicale

Impuissance (dysfonction érectile) - une complication fréquente de la prostatectomie radicale, affectant de manière significative la qualité de vie des patients. Cela confirme le fait que beaucoup d' hommes au moment de choisir une méthode de traitement du cancer de la prostate se concentrent pas sur la grande espérance de vie, et la préservation des pas de puissance. La grande majorité des patients sont confrontés à ce problème dans les premiers mois après l'opération. La restauration ultérieure de la fonction sexuelle normale est variable et dépend de la présence d' un dysfonctionnement sexuel avant la chirurgie, le statut hormonal, utilisez les procédures de prostatectomie radicale préservant les filets nerveux. Cependant, même avec la récupération des faisceaux neurovasculaires de la fonction érectile peut prendre des mois, voire des années. Sentez - vous l' amélioration de l' érection justifiée par l'utilisation de médicaments: comprimés phosphodiestérase-5 inhibiteurs, suppositoires urétrales, injection intra - caverneuse de médicaments prostaglandine, et l'utilisation de dispositifs à vide, méthode très efficace pour corriger la dysfonction érectile est considéré comme pénis endoprothèses. Malheureusement, la majorité des hommes âgés de 65 ans et plus est pas d' auto-récupération complète de la fonction érectile par rapport au niveau pré - opératoire, mais un nombre important de patients à adapter ou au- dessus des moyens sont utilisés pour atteindre un niveau satisfaisant de l' activité sexuelle. Les patients plus jeunes (40-60 ans) après une prostatectomie radicale préservant les filets nerveux beaucoup plus en mesure de mettre en œuvre des rapports sexuels complète sans l'utilisation d'un traitement supplémentaire. Talcott et al. (1997) a montré que, en dépit d' une incidence plus faible de la dysfonction érectile après prostatectomie préservant les filets nerveux par rapport à un procédé classique, le niveau d'insatisfaction de l' activité sexuelle chez ces patients est le même.

La pratique montre que les troubles sexuels procurent aux patients beaucoup moins d'inconvénients que les troubles de la miction. Cela peut s'expliquer par l'âge avancé des patients, dont beaucoup n'ont pas eu de vie sexuelle avant l'opération, et l'absence d'érection postopératoire n'affecte pas négativement la qualité de vie. Selon l'étude, 75% des patients étaient satisfaits ou adaptés aux changements postopératoires dans les fonctions sexuelles, seulement 12% des patients ont noté une érection complète. Ce fait doit être pris en compte lors du choix d'une méthode de traitement.

Qualité de vie dans le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate localisé

Dans la littérature moderne, beaucoup d'attention est accordée au problème de la qualité de vie chez les patients atteints de cancer de la prostate (PCa) après l'achèvement du traitement.

Toutes les méthodes modernes de traitement du cancer de la prostate entraînent des complications graves et prolongées, alors qu'il est impossible de distinguer la méthode la plus efficace parmi d'autres. Pour la plupart des cancers, le taux de survie à 5 ans sert souvent d'indicateur de guérison, tandis que la mortalité par PCa localisée au cours des 5 premières années est, au contraire, un phénomène rare.

Ainsi, une espérance de vie importante dicte la nécessité de prendre en compte l'opinion du patient lors du choix des tactiques thérapeutiques, et les conséquences du traitement ne doivent pas être plus lourdes que la maladie elle-même. A cet égard, de plus en plus d'attention a été accordée ces dernières années non seulement à l'efficacité de la méthode de traitement, mais aussi à son influence sur la qualité de vie du patient.

Chimiothérapie pour le cancer de la prostate et la qualité de vie

Certains régimes de chimiothérapie ont montré leur efficacité dans le cancer de la prostate, qui est résistant à l'hormonothérapie. Dans deux essais récents avec un traitement par docétaxel médiane de survie a augmenté d'environ 2 mois par rapport au schéma mitoxantrone + Prednisolone, Test TAX-327 inclus 1006 patients qui ont reçu la mitoxantrone (12 mg / m ² toutes les 3 semaines - le premier groupe) ou docétaxel (75 mg / m ² toutes les 3 semaines - le second groupe, 30 mg / m ³ à 5 semaines semaines dans une rangée avec un intervalle de 1 semaine - le troisième groupe), la médiane de survie était de 16,5, respectivement; 18,9 et 17,4 mois; la fréquence de rémission (PSA diminue de 2 fois et plus) - 32, 45 et 48%; la proportion de patients avec une réduction marquée de la douleur 22, 35 et 31%. Les effets secondaires dans les trois groupes étaient similaires, mais la qualité de vie contre le docétaxel était significativement plus élevée.

Dans l' essai SWOG 99 - 16 674 patients ont reçu mitoxantrone (12 mg / m ² toutes les 3 semaines) ou le docétaxel (60 mg / m ² toutes les 3 semaines) avec estramustine. La survie médiane était de 15,6 et 17,5 mois, respectivement; le délai médian de progression était de 3,2 mois et de 6,3 mois; la fréquence des rémissions (réduction du PSA) est de 27% et 50%. La réduction de la douleur dans les deux groupes était la même, mais les effets secondaires sur le fond du docétaxel sont apparus significativement plus souvent.

Le moment optimal pour commencer la chimiothérapie est inconnu, puisque son efficacité à seulement une augmentation du niveau de PSA sur le fond de l'hormonothérapie n'a pas été étudiée. La décision de passer à la chimiothérapie est prise individuellement, parfois il est recommandé de le démarrer après deux élévations consécutives du taux de PSA et d'atteindre son niveau supérieur à 5 ng / ml.

Dans les tests sur l' utilisation combinée avec des oligonucléotides antisens gaksanov calcitriol taux de rémission eksizulindom et thalidomide aussi élevé que 60%. Une petite étude randomisée, la combinaison de docétaxel (30 mg / m ² par semaine, trois semaines consécutives , avec un intervalle de 1 semaine), et thalidomide taux de réponse (200 mg / jour par voie orale) était plus élevée (53%) qu'avec le docétaxel (37% ) le délai médian jusqu'à la progression était respectivement de 5,9 et 3,7 mois; dix - huit mois de survie - 68 et 43%, cependant, l' ajout de thalidomide * risque accru de complications (y compris thromboembolique) de 0 à 28%.

Une grande attention est accordée à la combinaison de mitoxantrone avec des glucocorticoïdes pour la douleur osseuse associée à des métastases. Dans le test «SALGV 9182», 244 patients ont reçu de l'hydrocortisone ou de l'hydrocortisone avec de la mitoxantrone (12 mg / m ² toutes les 3 semaines). La fréquence de rémission, le délai de progression et la qualité de vie avec l'ajout de mitoxantrone étaient significativement plus élevés. Dans une autre étude, qui a inclus 161 patients, l'ajout de mitoxantrone à la prednisolone a significativement augmenté l'effet analgésique (29 et 12%) et la durée de l'effet symptomatique (43 et 18 semaines). La fréquence de la rémission et la survie médiane coïncident avec celles sans l'utilisation de mitoxantrone. Bien qu'aucun de ces tests n'ait montré une augmentation de la survie, en relation avec la réduction de la douleur, la qualité de vie contre le fond mitoxanthropique a été significativement améliorée.

Dans les tests préliminaires ont montré de bons résultats conjugués doxorubicine, paclitaxel + carboplatine + estramustine, vinblastine, doxorubicine, en combinaison avec des isotopes, le docétaxel, mitoxantrone +. Les essais randomisés n'ont pas été menés.

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Prévision

Malgré de nombreuses tentatives pour utiliser des marqueurs tissulaires et sériques, le degré de différenciation des cellules tumorales et le stade de la maladie sont considérés comme les facteurs les plus importants dans la prédiction de la maladie tumorale. Chez les patients avec une tumeur hautement différenciée, une survie spécifique à une tumeur élevée est notée. Chez les patients avec une tumeur de bas grade ou avec un cancer localisé de la prostate avec germination de la capsule prostatique (T ₃ ), le pronostic est extrêmement défavorable.

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