Arthroscopie de l'articulation du coude

Récemment, l'arthroscopie de l'articulation du coude s'est généralisée et a été introduite dans la pratique clinique. En plus des fins purement diagnostique (biopsie inspection des structures intra-articulaires de la synoviale et le cartilage articulaire), faire fonctionner divers manipulation opératoire: enlever intra-organismes, de l'assainissement des lésions chondromalacie arthroscopique, etc.

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Méthode d'arthroscopie de l'articulation du coude

Marquage préalable de l' articulation du coude en flexion à 90 °: marquage de l'épicondyle latéral et médial de l' humérus, de la tête du radius et de toutes les approches arthroscopiques utilisées.

Position du patient

La position couchée. La position du patient est sur le dos, le bras dans l'articulation de l'épaule est retiré à 90 °. L'avant-bras et la main distaux sont fixés de telle sorte que, si nécessaire, il est possible de tirer à travers un dispositif de suspension spécial fixé à la table d'opération avec un bloc et un contrepoids. Dans le même temps, la flexion de l'articulation du coude est maintenue à un angle d'environ 90 °.

Position pronationnelle. La position du patient est sur le ventre. Le bras d'essai pend librement du bord de la table d'opération. Dans cette version, le système de suspension n'est pas nécessaire, l'épaule est retirée à 90 °, l'angle de 90 ° de flexion est spontanément fixé dans l'articulation du coude. Sous l' articulation de l' épaule et le tiers supérieur de l'épaule, un support court avec un rouleau est installé.

Dans le tiers supérieur de l'épaule, un garrot pneumatique est appliqué. La pression maximale est de 250 mm Hg.

Au premier stade, le remplissage maximal de la cavité de l'articulation du coude avec du sérum physiologique est réalisé, ce qui permet de déplacer les structures nerveuses et vasculaires antérieurement et exclut la possibilité de leur endommagement. Le remplissage du joint est fait par un accès latéral direct, dans lequel une canule permanente est installée pour l'écoulement. Topographiquement, cet accès est situé au centre du triangle dit Smith, formé par le milieu de la tête du radius, la pointe du coude et l'épicondyle latéral de l'épaule. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la surface de la peau à travers les muscles et la capsule articulaire. Habituellement, le volume de la cavité articulaire est de 15-25 ml. Une indication que le joint est rempli au maximum est le flux de fluide de l'aiguille sous pression. La pression recommandée dans la cavité articulaire est de 30 mm Hg. À une pression plus élevée, les capsules et la surcroissance du nerf radial peuvent se produire avec la prolifération.

Le plus souvent, avec arthroscopie de l'articulation du coude, trois accès principaux sont utilisés: antérolatérale, antérolatérale et postérolatérale. Les accès restants sont considérés comme supplémentaires et utilisés au besoin. Il est inacceptable de «manipuler aveuglément» des instruments dans la cavité articulaire: cela peut entraîner des lésions du faisceau neurovasculaire et / ou du cartilage articulaire, même avec un remplissage maximal de la cavité articulaire.

L'arthroscopie diagnostique de l'articulation du coude part de la partie antérieure. Ceci est dû au fait que la dilatation maximale de la cavité articulaire n'est possible que si la capsule articulaire conserve son étanchéité, et cette condition n'est plus satisfaite pendant l'accès arrière - il n'y a donc pas de remplissage et de mouvement antérieurs des structures neurovasculaires.

Accès antérolatéral. D'après JR Andrews (1985), cet accès se situe à 3 cm de l'extrémité distale et à 1 cm de l'épicondyle latéral. Dans ce cas, lorsqu'il est introduit, le trocart passe ventrale à la tête radiale à travers un extenseur court de la main, à seulement 1 cm du nerf radial situé en avant. WG Carson (1991) définit le point de cet accès à 3 cm distalement et 2 cm en avant de l'épicondyle latéral, ce qui se traduit encore plus près du nerf radial. Dans l'expérience sur les médicaments cadavériques, nous avons déterminé le point optimal, à notre avis, pour cet accès: il est situé à 1 cm distal et à 1 cm en avant de l'épicondyle latéral. Dans la direction longitudinale, une incision cutanée de 0,5 cm est faite.La coquille de l'arthroscope avec un trocart émoussé est insérée strictement dans la direction du processus coronoïde. La trajectoire passe tout droit, en avant de la tête radiale, à travers un court rayon de l'extenseur et à 1 cm du nerf radial. L'arthroscope est injecté avec la pronation de l'avant-bras, ce qui réduit le risque d'endommager la branche profonde du nerf radial.

Tout d'abord, examinez la section médiale de la capsule articulaire.

Dans certains cas, il peut être noté des rides et des cicatrices de la partie médiane de la capsule articulaire. Avec l'hypertrophie des villosités synoviales, ce qui rend difficile l'examen de l'articulation, la membrane synoviale est rasée.

Ensuite, l'arthroscope est déplacé de la médiane au milieu puis à l'articulation latérale. Inspecter systématiquement unité humérus, coronoïde, épaule condylienne golovochku et le rayon de la tête. Lors de l'examen de ces structures attention à l'état de la couverture du cartilage, la présence de foyers de chondromalacie, leur prévalence, la profondeur de la destruction des plaques de cartilage, la présence d'ostéophytes processus coronoïde, sa déformation et le bloc correspondant de l'humérus en flexion et l'extension. épaule Golovochku condylien inspecter l'avant, la tête du radius - avec les mouvements de rotation de l'avant-bras, ce qui permet d'inspecter environ trois quarts de sa surface.

Au stade suivant, l'abord médial antérieur est déterminé, situé à 2 cm distal et 2 cm antérieur à l'épicondyle médial. Le trajet du trocart est très proche du faisceau vasculaire-neural principal. Recherche Lynch et al. (1996), ainsi que les observations ont montré que lorsqu'ils ne sont pas remplis de joint saline arthroscope étend seulement 6 mm du nerf médian et l'artère brachiale adjacente, divisant l'espace, qui est situé approximativement au niveau du col du radius. Lorsque l'articulation est remplie, le faisceau neuro-vasculaire principal est déplacé de 8 à 10 mm vers l'avant. En outre, lors du passage du trocart, il est nécessaire de déplier le bras du patient à 110-120 °. Cela est dû au fait qu'il existe des soi-disant nerf cubital mobile, qui en flexion de l'articulation du coude peut être déplacé vers le condyle interne de l'humérus, et peut donc être dans la zone de passage du trocart ou d'autres instruments d'arthroscopie. Cet accès est considéré comme instrumental.

Il existe une deuxième façon de définir l'accès antéromédial. Dans cet arthroscope, introduit par l'accès antérolatéral, est avancé à l'articulation médiale inférieure. Ensuite, l'arthroscope est remplacé par un long trocart qui repose contre la paroi médiale de l'articulation, et une incision est pratiquée de l'extérieur dans la région de l'extrémité saillante du trocart. A notre avis, la deuxième méthode présente des avantages, car il n'y a pas de risque de lésion du cartilage articulaire lors de l'introduction du trocart. En outre, le point sélectionné dans la cavité articulaire sous contrôle de la vision est retiré au maximum de la surface antérieure de l'articulation et, par conséquent, du faisceau neurovasculaire.

Pendant l'arthroscopie, une inversion est possible, c'est-à-dire permutation de l'arthroscope et des instruments, comme la meilleure visualisation de la membrane synoviale de la partie latérale de l'articulation, la tête et le bras du bras et la tête du radius sont fabriqués à partir de l'accès médial antérieur.

L'accès diagnostique principal pour la partie postérieure de l'articulation est considéré comme un accès postéro-latéral, localisé à 3 cm proximal de la pointe du processus ulnaire, immédiatement derrière le bord latéral du tendon du triceps. Dans la zone d'accès passent les branches du nerf cutané postérieur de l'avant-bras et le nerf cutané latéral de l'épaule. Pour éviter leur endommagement, il est nécessaire d'exclure l'utilisation d'un trocart aigu lorsque l'accès est fait.

La deuxième voie d'installation de l' accès postérolatéral est le long de l'espace articulaire entre l'accès postérieur postérieur et mid-latéral. Dans ce cas, l'arthroscope passe dans la fosse du processus de coude de bas en haut, ce qui a ses avantages pour la revue. L'accès instrumental sera alors un retour en arrière. Par l'approche postérolatérale, on peut visualiser la fosse du processus ulnaire, l'apex du processus ulnaire, le côté postéro-latéral de l'articulation de l'humérus. Lors de l'examen, il est nécessaire d'effectuer des mouvements de flexion-extenseur dans l'articulation, ce qui permet un examen plus complet de cette zone.

L'accès postérieur direct est légèrement latéral à la ligne médiane passant par le processus ulnaire. Troakar est transporté directement à travers le tendon du muscle triceps vers le centre de la fosse ulnaire. Cet accès est utilisé pour installer l'arthroscope, tandis que les instruments sont transportés à travers l'accès postéro-latéral.

Après l'arthroscopie, des sutures sont appliquées sur les plaies cutanées. L'immobilisation d'un membre est montrée sur un bandage de bandage. Le jour suivant, les mouvements actifs commencent dans l'articulation du coude.

Contre-indications à l'arthroscopie de l'articulation du coude

Contre-indications à l'arthroscopie dans les cas suivants:

• présence d'une infection générale et locale;
• arthrose déformante de degré III - IV avec rétrécissement significatif de la fente articulaire et déformation des extrémités articulaires;
• Contractions sévères de l' articulation du coude avec diminution du volume de la cavité articulaire.

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Erreurs et complications en arthroscopie de l'articulation du coude

Selon la littérature, les complications les plus graves dans la réalisation de l'arthroscopie de l'articulation du coude sont neurovasculaires. GJ Linch et al. (1986) ont rapporté les résultats de 21 arthroscopies de l'articulation du coude. Un patient a été marquée court parésie du nerf radial lié, selon l'auteur, avec allongement excessif de la cavité articulaire, l'autre - une parésie à court terme du nerf médian, provoquée par l'action d'un anesthésique local, et a formé un névrome du nerf cutané médial de l'avant-bras. JR Andrews et WG Carson (1985) ont également rapporté une parésie temporale du nerf médian. Avec des instruments d'arthroscopie de manutention et rugueux dans tranchants la cavité articulaire peut endommager le cartilage articulaire.

En conclusion, il convient de noter que l'arthroscopie de l'articulation du coude est une méthode prometteuse d'examen et de traitement. Le malotraumatisme, la valeur diagnostique maximale, ainsi que la possibilité de combiner l'arthroscopie avec des interventions chirurgicales ouvertes, permettent d'améliorer significativement l'efficacité du traitement d'une pathologie intraarticulaire très compliquée de l'articulation du coude.

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