Types d'anémie hémolytique immunitaire

Selon la nature des anticorps, il existe 4 types d'anémie hémolytique immunitaire: allo-immune (iso-immune), trans-immune, hétéro-immune (hapténique) et auto-immune.

Anémies hémolytiques iso-immunes

On les observe en cas d'incompatibilité antigénique des gènes de la mère et du fœtus (maladie hémolytique du nouveau-né) ou lorsque des érythrocytes incompatibles en termes d'antigènes de groupe pénètrent dans l'organisme (transfusion de sang incompatible), ce qui conduit à une réaction du sérum du donneur avec les érythrocytes du receveur.

La maladie hémolytique du nouveau-né est le plus souvent associée à une incompatibilité du sang maternel et du sang fœtal par l'antigène RhD, plus rarement par les antigènes ABO, et encore moins souvent par les antigènes C, C, Kell et autres. Les anticorps pénétrant le placenta se fixent sur les érythrocytes du fœtus, puis sont éliminés par les macrophages. Une hémolyse intracellulaire se développe avec formation de bilirubine indirecte, toxique pour le système nerveux central, avec érythroblastose compensatoire et formation de foyers hématopoïétiques extramédullaires.

L'immunisation maternelle résulte d'un saignement maternel au fœtus d'un volume de 0,25 ml ou plus, dans au moins 15 % des cas de première naissance chez les mères Rh négatif. La fréquence de la maladie hémolytique du nouveau-né augmente avec les interventions obstétricales et les pathologies placentaires. Les naissances répétées, notamment avec un intervalle court entre la vaccination et la grossesse suivante, ainsi que les avortements antérieurs à terme relativement long (10 à 14 semaines), augmentent le risque de sensibilisation et, par conséquent, de développement d'une maladie hémolytique. L'incompatibilité du sang de la mère et du fœtus dans le système ABO, due à la destruction des cellules fœtales par les anticorps maternels dirigés contre les antigènes A et B, assure un effet protecteur contre le conflit Rh.

Les mesures de prévention de la sensibilisation Rhésus comprennent la détermination des anticorps anti-Rhésus chez une femme sensibilisée pendant la grossesse à 20, 28 et 36 semaines, ainsi que pendant l'accouchement. Ceci est nécessaire pour décider de l'administration prophylactique d'immunoglobulines anti-Rhésus (IgG anti-D) après l'accouchement. En cas de risque de lésions fœtales intra-utérines (titre d'anticorps supérieur à 1:8 au test de Coombs indirect), une amniocentèse avec dosage de la bilirubine et choix de la stratégie thérapeutique est indiquée. L'administration d'IgG anti-D à une femme sensibilisée entre 28 et 36 semaines de grossesse est efficace.

La méthode la plus prometteuse est l'administration prophylactique d'IgG anti-D à une dose de 200 à 500 µg dans les 36 à 72 heures suivant l'accouchement. Dans ce cas, on observe une suppression de la production d'anticorps spécifiques lors de grossesses répétées et une diminution de plus de 10 % de l'incidence de la maladie hémolytique du nouveau-né. L'administration d'immunoglobulines est indiquée en cas de naissance d'un enfant Rh positif chez une femme primipare Rh négatif, compatible avec le sang maternel selon le système ABO.

Anémie hémolytique transimmune

Causée par le transfert transplacentaire d'anticorps provenant de mères atteintes d'anémies hémolytiques auto-immunes; les anticorps sont dirigés contre un antigène érythrocytaire commun à la mère et à l'enfant. L'anémie hémolytique trans-immune du nouveau-né nécessite un traitement systématique, compte tenu de la demi-vie des anticorps maternels (IgG) de 28 jours. L'utilisation de glucocorticoïdes n'est pas indiquée.

Anémie hémolytique hétéro-immune

Associé à la fixation d'un haptène d'origine médicamenteuse, virale ou bactérienne à la surface d'un érythrocyte. Un érythrocyte est une cellule cible aléatoire sur laquelle se produit une réaction haptène-anticorps (l'organisme produit des anticorps contre des antigènes « étrangers »). Dans 20 % des cas d'hémolyse immunitaire, le rôle des médicaments peut être révélé. Plusieurs médicaments, comme la pénicilline et les céphalosporines, se fixent à la membrane érythrocytaire, modifiant ainsi ses propriétés antigéniques, ce qui entraîne la production d'anticorps dirigés contre le complexe érythrocyte-médicament. D'autres médicaments, comme la phénacétine, les sulfamides, la tétracycline, le PAS, l'isoniazide, l'hydrochlorothiazide, la quinine et la quinidine, forment des complexes immuns triples (fragment Fab d'IgG - médicament - protéine membranaire érythrocytaire), provoquant la destruction de l'érythrocyte. L'anticorps et le médicament forment des complexes immuns qui se lient de manière non spécifique aux protéines membranaires érythrocytaires et activent le complément. L'anticorps est dirigé à la fois contre le médicament et contre la protéine membranaire. L'alpha-méthyldopa, la lévodopa, la procaïnamide, l'ibuprofène, le diclofénac, la thioridizine et l'interféron alpha entraînent la formation d'anticorps dirigés contre les protéines membranaires des érythrocytes, et non contre le médicament. Il a été établi qu'un test de Coombs direct positif est observé chez 10 à 20 % des patients recevant de l'alpha-méthyldopa, mais une hémolyse n'est constatée que chez 2 à 5 % d'entre eux. La céphalothine provoque une liaison non spécifique des protéines plasmatiques (notamment les IgG, les protéines du complément, la transferrine, l'albumine et le fibrinogène) à la membrane des érythrocytes. Le test de Coombs est positif, mais l'hémolyse est rare.

Les anémies hémolytiques hétéro-immunes présentent un tableau clinique similaire à celui des anémies hémolytiques auto-immunes à agglutinines chaudes incomplètes. Le pronostic est favorable; l'effet thérapeutique est obtenu par l'élimination de l'haptène, par exemple par l'arrêt du traitement, ou par la guérison de l'infection. L'utilisation de glucocorticoïdes est possible et dépend de la sévérité de l'anémie. La transfusion sanguine n'est pas indiquée en raison de la sévérité de l'iso-immunisation.

Anémies hémolytiques auto-immunes

Dans ce type d'anémie hémolytique, l'organisme du patient produit des anticorps dirigés contre ses propres antigènes érythrocytaires non modifiés. Ces cas surviennent à tout âge.

Selon l'orientation cellulaire des anticorps, on distingue l'anémie hémolytique auto-immune avec anticorps dirigés contre l'antigène des érythrocytes de la moelle osseuse et l'anémie hémolytique auto-immune avec anticorps dirigés contre l'antigène des érythrocytes du sang périphérique.

L'anémie hémolytique auto-immune accompagnant le processus pathologique principal – maladies lymphoprolifératives (leucémie lymphoïde chronique, lymphome), maladies systémiques du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides) ou états d'immunodéficience – est considérée comme secondaire ou symptomatique. Si la cause de l'anémie hémolytique auto-immune ne peut être déterminée, on parle d'anémie hémolytique auto-immune idiopathique.

Les anémies hémolytiques auto-immunes sont classées selon les caractéristiques des auto-anticorps qui les médient: la température à laquelle les anticorps réagissent avec les érythrocytes et leur capacité à provoquer leur agglutination et leur hémolyse. Les anticorps qui se lient aux érythrocytes à une température de 36 °C sont appelés anticorps chauds, tandis que ceux qui réagissent avec les érythrocytes à une température ne dépassant pas 26 °C sont appelés anticorps froids. Les anticorps qui se lient aux érythrocytes par temps froid et provoquent une hémolyse par temps chaud sont dits biphasiques. Si les anticorps ne peuvent agglutiner que les érythrocytes, on les appelle agglutinines (complètes ou incomplètes), et s'ils activent le complément et provoquent une hémolyse intravasculaire, on les appelle hémolysines.

Selon les signes mentionnés ci-dessus, on distingue les types suivants d’anémie hémolytique auto-immune:

• avec des agglutinines thermiques incomplètes;
• hémoglobinurie paroxystique froide (anémie hémolytique auto-immune avec hémolysines biphasiques de Donath-Landsteiner);
• avec des agglutinines froides complètes.

Dans de rares cas, les agglutinines chaudes peuvent être complètes et appartenir à la classe des IgM. Des cas d'anémies hémolytiques auto-immunes combinées avec anticorps chauds et froids ont également été décrits, notamment après une mononucléose infectieuse, lorsque le virus d'Epstein-Barr active un important pool de lymphocytes B produisant une large gamme d'anticorps.

Selon l’étiologie, les anémies hémolytiques auto-immunes peuvent être idiopathiques ou secondaires à des infections, des syndromes d’immunodéficience, des maladies auto-immunes, des syndromes lymphoprolifératifs [leucémie lymphoïde chronique (LLC), lymphomes], des tumeurs et une exposition à des médicaments.

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