Tuberculose articulaire chez l'enfant: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les lésions tuberculeuses du squelette chez l'enfant et l'adolescent se caractérisent par une destruction osseuse et articulaire importante, entraînant une invalidité précoce et progressive en l'absence de traitement adéquat. Chez la plupart des enfants de moins de 7 ans, les données anamnestiques indiquent l'apparition des premiers signes de la maladie au cours des trois premières années de vie, mais le diagnostic n'a été posé à cet âge que dans la moitié des cas.

La pathogénèse des lésions osseuses et articulaires est généralement associée à la dissémination lymphohématogène des mycobactéries à divers organes lors de la primo-infection. La pathogénèse des complications osseuses de la vaccination par le BCG est similaire: suite à la dissémination naturelle des mycobactéries de la souche BCG depuis le site d'administration parentérale, des foyers tuberculeux isolés se forment dans les os (ostéomyélite à BCG) ou de multiples lésions spécifiques se développent dans différents organes et systèmes (septicémie à BCG).

Symptômes et diagnostic de la tuberculose articulaire chez l'enfant

Le diagnostic de la tuberculose ostéoarticulaire chez l’enfant s’effectue en parallèle dans deux directions:

• détermination de l’activité et de la prévalence de l’infection tuberculeuse;
• détermination de la prévalence des lésions locales et de leurs complications.

L'activité et la prévalence de l'infection tuberculeuse chez un enfant atteint de tuberculose ostéoarticulaire sont évaluées dans des institutions antituberculeuses spécialisées: le fait de l'infection par MBT, la forme clinique de la tuberculose intrathoracique, le degré de sensibilité à la tuberculine sont établis et d'autres lésions organiques sont identifiées.

Le diagnostic des lésions locales des os et des articulations est réalisé sur la base de méthodes d'examen clinique et radiologique.

• L'aspect de la région squelettique affectée, la présence d'abcès, de fistules, l'étendue des déformations, des contractures, le degré de limitation des fonctions des organes et les symptômes neurologiques pathologiques sont évalués cliniquement.
• La méthode de base de l'évaluation radiologique est la radiographie standard de la partie du squelette affectée en deux projections. Pour clarifier le diagnostic, des méthodes spécifiques sont utilisées: tomodensitométrie, scanner et IRM. Chacune de ces méthodes est utilisée selon les indications, en fonction de la localisation du processus et des objectifs diagnostiques fixés.

En présence d'abcès, de fistules, de matériel provenant d'opérations antérieures ou de biopsies, un examen bactériologique, cytologique et/ou histologique est réalisé.

Dans le tableau clinique de l'ostéite tuberculeuse, les principaux symptômes sont des douleurs transitoires modérées au niveau du membre ou de l'articulation, un œdème modéré, une boiterie (en cas de lésion osseuse des membres inférieurs), accompagnées ultérieurement d'une mobilité réduite du membre atteint, et une arthrite réactionnelle. L'état général des enfants est généralement sain; des symptômes d'intoxication sont détectés soit dans de multiples foyers osseux, soit en présence d'un processus tuberculeux intrathoracique actif. L'examen radiographique révèle de vastes cavités destructrices, généralement localisées dans les épimétaphyses des os longs tubulaires, communiquant entre elles par un défaut du cartilage de croissance et souvent accompagnées d'une réaction périostée. Dans l'ostéite des petits os tubulaires, leur diaphyse est généralement atteinte, ce qui se manifeste radiologiquement par un gonflement et une destruction massive (spina ventosa tuberculosa). Les modifications radiographiques détectées dans l'ostéite tuberculeuse entraînent souvent un diagnostic erroné d'ostéomyélite chronique ou de tumeur et conduisent à des interventions chirurgicales inadéquates conduisant à la formation de fistules. Le diagnostic correct est établi soit sur la base d'une combinaison de données cliniques, radiographiques, de laboratoire et de tests tuberculiniques, soit sur la base des résultats de l'examen histologique du matériel chirurgical.

Diagnostic différentiel de la tuberculose articulaire chez l'enfant

Le diagnostic différentiel des différentes lésions des os et des articulations présente ses propres caractéristiques.

Le diagnostic différentiel de l'ostéite tuberculeuse est réalisé avec les formes focales d'ostéomyélite hématogène chronique, les tumeurs osseuses (ostéomes ostéoïdes, chondroblastomes, tumeurs à cellules géantes), la forme monostotique de dysplasie fibreuse, le défaut cortical fibreux.

• L'ostéomyélite hématogène chronique focale est généralement observée chez les enfants d'âge scolaire; son apparition s'accompagne d'une réaction thermique et de modifications biologiques (leucocytose, augmentation de la VS). Chez les jeunes enfants, l'ostéomyélite chronique est extrêmement rare.
• La similitude du tableau clinique de certaines tumeurs osseuses avec l'ostéite tuberculeuse est due à un syndrome douloureux et à une synovite réactionnelle. Ces tumeurs sont plus fréquentes chez les enfants d'âge scolaire et se caractérisent par une douleur persistante. Les chondroblastomes se caractérisent par une localisation épiphysaire de la tumeur, le foyer de destruction présentant des contours flous et des inclusions denses. L'ostéome ostéoïde, sur les radiographies et les scanners, ressemble à un foyer localisé de raréfaction pouvant atteindre 1 à 2 cm de diamètre, sur fond d'ostéosclérose et d'hyperostose. Les tumeurs à cellules géantes se caractérisent par une localisation métaphysaire du foyer, une structure polycyclique et un gonflement osseux.
• Les processus dysplasiques dans l'os (forme monostotique de dysplasie fibreuse, défaut fibrocortical) s'accompagnent généralement de plaintes subjectives minimes et sont souvent découverts par hasard lors d'un examen radiographique.
• Le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde et de la synovite villeuse associée à une synovite tuberculeuse primitive repose sur l'examen bactériologique, biochimique et cytologique du liquide synovial, ainsi que sur l'examen histologique d'une biopsie de la membrane synoviale. En cas de lésion de la hanche, un diagnostic différentiel est également réalisé avec la maladie de Perthes.

Le diagnostic différentiel de la tuberculose spinale chez l'enfant est réalisé en présence de lésions inflammatoires non spécifiques, de malformations congénitales des vertèbres, de processus dégénératifs et tumoraux. Ces lésions se caractérisent par un faible niveau d'allergie spécifique selon les tests tuberculiniques et les diagnostics sérologiques et immunologiques.

• L'ostéomyélite hématogène chronique de la colonne vertébrale est généralement diagnostiquée à l'adolescence, avec des antécédents d'apparition brutale de la maladie, accompagnée d'un syndrome douloureux intense et d'une réaction à la température. Les examens de laboratoire révèlent une leucocytose modérée, une augmentation de la VS et une dysprotéinémie. La radiographie révèle une destruction de contact moins profonde des corps des vertèbres II-III, avec ostéosclérose des corps atteints, que dans la tuberculose.
• Dans les processus inflammatoires non spécifiques de la colonne vertébrale, l'IRM révèle principalement des modifications du disque intervertébral (déformation et disparition du noyau pulpeux, œdème ou dégénérescence du disque) avec une augmentation du signal des corps des vertèbres de contact.
• Parmi les anomalies du développement, la spondylarthrite tuberculeuse est généralement différenciée de la cyphose congénitale de type I, causée par des troubles de la formation des corps vertébraux. Ces anomalies se caractérisent par l'absence de signes anamnestiques, cliniques et biologiques d'inflammation, et l'examen radiologique révèle une altération de la forme des vertèbres, tout en conservant leurs contours nets et leur structure, et l'absence de réaction des tissus mous.
• Parmi les maladies dégénératives de la colonne vertébrale chez l'enfant, la spondylarthrite tuberculeuse est le plus souvent différenciée de l'ostéochondrose juvénile, généralement détectée à l'adolescence. Les processus dégénératifs se caractérisent par l'absence de signes anamnestiques, cliniques et biologiques d'inflammation. Les radiographies révèlent généralement, sur une grande partie de la colonne vertébrale, un relâchement des plateaux vertébraux, des modifications de leur configuration, des ganglions cartilagineux et des nodules de Schmorl.
• Parmi les tumeurs et les affections pseudo-tumorales, la spondylarthrite tuberculeuse est le plus souvent différenciée des lésions rachidiennes par une histiocytose à cellules de Langerhans, un hémangiome, un ostéome ostéoïde ou une tumeur à cellules géantes. La suspicion d'un processus tumoral nécessite toujours une confirmation cytologique ou histologique.