Blessures oculaires chez l'enfant: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Dans les pays développés, les blessures oculaires graves chez les enfants surviennent à un taux de 12 cas pour 100 000 habitants par an.

Généralement, la lésion est unilatérale, mais dans de rares cas, avec un certain intervalle de temps, une lésion ou une maladie de l'autre œil est possible. Une lésion oculaire peut entraîner un défaut esthétique prononcé et limiter les futurs choix professionnels. Les lésions traumatiques de l'organe de la vision surviennent le plus souvent à un jeune âge, en particulier chez les garçons, ainsi que dans les groupes sociaux défavorisés, avec une surveillance parentale réduite et un manque d'éducation.

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Traumatisme de la paupière

Une association avec un traumatisme facial est possible, mais un caractère isolé est également possible. Les morsures de chien et d'autres animaux entraînent souvent des lésions concomitantes des canaux lacrymaux.

Une lésion des canaux lacrymaux nécessite une suture et un drainage de la plaie par un drain tubulaire. En cas de lésion non compliquée des canaux lacrymaux, une dissection microchirurgicale est réalisée, suivie d'une intubation du système nasolacrymal par les canaux lacrymaux supérieurs et inférieurs.

Hémorragies sous-conjonctivales

Il est important de rappeler que les hémorragies sous-conjonctivales peuvent masquer une lésion pénétrante sous-jacente ou un traumatisme de la capsule sclérale du globe oculaire. Les hémorragies elles-mêmes ne sont pas dangereuses et disparaissent rapidement sans traitement.

Lésions cornéennes

Les abrasions cornéennes surviennent lorsque la cornée est endommagée par des objets tranchants tels qu'un couteau, une tige, etc. Des gouttes de fluorescéine sont utilisées pour déterminer l'étendue des lésions. Si des corps étrangers sont présents, ils sont retirés. Une pommade antibiotique est appliquée dans la cavité conjonctivale et des analgésiques sont instillés. La cycloplégie permet d'éviter une réaction du corps ciliaire.

Ruptures de la capsule oculaire

En règle générale, elles sont localisées dans la région cornéosclérale ou dans les parties antérieures de la capsule sclérale du globe oculaire. De telles lésions s'accompagnent nécessairement de lésions intraoculaires, sauf en cas de perforation oculaire par de très petits objets, comme une aiguille.

Recherche

1. Un examen de l'autre œil est effectué, comprenant une ophtalmoscopie avec pupille dilatée.
2. Pour évaluer l’étendue des dommages, étant donné que certaines parties peuvent être couvertes d’hémorragies, un examen à la lampe à fente est nécessaire.
3. Si possible, mesurez la pression intraoculaire. En cas de plaie pénétrante du globe oculaire, la pression sera réduite.
4. Pour évaluer l'implication du segment postérieur dans le processus et exclure la présence d'un corps étranger intraoculaire, une échographie est recommandée, notamment en cas d'hémorragies du segment antérieur de l'œil et de cataracte. La tomodensitométrie (TDM) permet d'exclure la présence de corps étrangers intraoculaires de l'orbite et de fractures de ses parois, ainsi que d'hémorragies rétrobulbaires. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée en cas de suspicion de corps étranger métallique.

Tactiques de gestion

Presque tous les jeunes enfants ont besoin d'un traitement antalgique, surtout si la blessure pénètre jusqu'au globe oculaire. Les myorelaxants dépolarisants doivent être évités. La plaie est fermée avec un matériel de suture approprié, résorbable ou non. Chez l'enfant, les sutures cornéennes non résorbables sont retirées dès que possible, surtout si elles sont lâches ou se détachent. L'hyphéma est retiré chirurgicalement en même temps que les interventions suivantes:

1. La lésion s'accompagne d'une atteinte du cristallin, avec son opacification initiale. Une lensectomie est réalisée et, si la capsule postérieure du cristallin est intacte, l'intervention chirurgicale est complétée par l'implantation primaire ou secondaire d'une lentille intraoculaire;
2. La lésion s'accompagne d'hémorragies dans le corps vitré et d'autres lésions du segment postérieur du globe oculaire. L'intervention chirurgicale est complétée par une vitrectomie ou une chirurgie rétinienne.

Lésions pénétrantes et non pénétrantes du globe oculaire

La prise en charge de ces patients ne diffère pas de celle des autres lésions oculaires, sauf dans les cas compliqués par la présence d'un corps étranger intraoculaire ou rétrooculaire. L'approche dépend de la nature du corps étranger. La plupart des corps étrangers sont retirés à l'aide de pinces intraoculaires microchirurgicales. Les corps étrangers métalliques sont retirés à l'aide d'un gros aimant, mais avec l'introduction des techniques microchirurgicales, cette méthode est devenue moins courante. Les corps étrangers orbitaires non toxiques ne nécessitent pas toujours d'être retirés, et bien que les recommandations actuelles recommandent le retrait de tout corps étranger, de petits fragments de verre peuvent être laissés en place.

Traumatisme contondant à l'œil

Un traumatisme contondant peut provoquer un certain nombre de troubles intraoculaires.

1. Hyphéma.
2. Luxation du cristallin et cataracte.

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Hyphéma dans l'enfance

Raisons

• Blessure.
• Tumeurs:
  • xanthogranulome juvénile;
  • leucémie;
  • Histiocytose de Langerhans;
  • médulloépithéliome;
  • rétinoblastome.
• Rubéose:
  • dysplasie rétinienne;
  • hyperplasie persistante du corps vitré primaire (VCP);
  • rétinopathie du prématuré (ROP);
  • anémie falciforme.
• Malformations des vaisseaux de l'iris.
• Iridoschisis.
• Iritis et rubéose iridienne.
• Troubles de la coagulation sanguine, scorbut, purpura.
• PGPS.
• Mélanome de l'iris.

Tactiques de gestion

1. Immédiatement après l'apparition du symptôme, des troubles intraoculaires concomitants sont constatés.
2. Par la suite, un examen est effectué aussi minutieusement que l'âge de l'enfant le permet.
3. Surveiller la pression intraoculaire.
4. Évitez de prescrire de l’aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
5. L'hyphéma est éliminé de la chambre antérieure s'il n'y a pas de tendance à la résorption dans les 3 jours ou s'il y a une augmentation significative de la pression intraoculaire.

Tactiques de gestion à long terme

Une récession de l'angle de la chambre antérieure, une luxation du cristallin et une lésion du segment postérieur sont possibles. En présence d'une récession de l'angle, une surveillance à long terme (parfois à vie) est nécessaire en raison du risque de développement d'un glaucome.

1. Lésion de l'iris et récession de l'angle de la chambre antérieure.
2. Décollement de la rétine.
3. contusion rétinienne:
   • reflet argenté de la rétine dû à son gonflement;
   • lorsque la région maculaire est impliquée dans le processus, la vision est réduite;
   • dans l’ensemble le pronostic est bon;
   • parfois, une perte de vision à long terme se produit;
   • Il peut y avoir une rupture dans les couches ou dans toute l’épaisseur de la rétine.
4. Rupture de la choroïde (voir ci-dessous)
5. Maladie de Purtscher:
   • le traumatisme est associé à une augmentation de la pression dans la veine centrale de la rétine;
   • les manifestations ressemblent à une embolie gazeuse ou graisseuse de la rétine;
   • ischémie et hémorragie rétiniennes généralisées;
   • Le pronostic visuel n’est pas clair.
6. Hémorragies rétiniennes:
   • peut être localisé dans n’importe quelle couche, avec une localisation épirétinienne prédominante;
   • associée à d’autres lésions intraoculaires;
   • sont associés à des déchirures rétiniennes.
7. Décollement de la rétine - possible en association avec des déchirures rétiniennes.

Plaie pénétrante de la coque externe du globe oculaire

Les lésions pénétrantes surviennent lorsque la sclérotique est délaminée suite à un traumatisme non pénétrant. Ces lésions sont souvent localisées autour de la papille optique. Les agents traumatiques responsables des ruptures sclérales peuvent être divers objets: balles, bâtons, voire poing.

• Tout traumatisme contondant comporte un risque de rupture.
• La pression intraoculaire diminue.
• L'examen échographique révèle des hémorragies dans le corps vitré et parfois une déformation de la capsule sclérale dans le segment postérieur.
• Une rupture de la sclérotique peut s'accompagner d'une fracture par éclatement (ou, comme on l'appelle aussi, d'une fracture par éruption).

En cas de rupture sclérale du segment antérieur, ainsi que d'autres plaies pénétrantes de la capsule oculaire, une intervention chirurgicale est indiquée. Techniquement, le traitement chirurgical des ruptures sclérales du segment postérieur est extrêmement difficile.

Prévention des traumatismes oculaires

• Surveillance accrue de la part des parents, des écoles et des institutions de garde d’enfants.
• Conversations entre parents et enfants sur les dangers des traumatismes oculaires et les circonstances qui les accompagnent.
• Utilisation de lunettes de protection, en particulier pour les personnes n'ayant qu'un seul œil, dans les situations où il existe un risque de blessure oculaire - lors de jeux sportifs
  impliquant de petites balles et lors de travaux avec du métal ou de la pierre.

Traumatisme orbitaire

Un traumatisme fermé des parois orbitaires provoque des fractures avec ou sans déplacement de fragments osseux. Les fractures déplacées nécessitent généralement une réduction, tandis que les fractures non déplacées ne nécessitent pas de traitement.

Complications

• Syndrome de Brown.
• Des défauts osseux graves dans l’orbite postérieure peuvent provoquer une énophtalmie.

Fracture explosive

Rarement vu dans l’enfance;

Une fracture par éclatement est caractérisée par

1. fracture de la paroi inférieure ou médiale avec atteinte du contenu orbitaire;
2. énophtalmie;
3. écart par rapport à la position principale;
4. trouble des mouvements verticaux du globe oculaire, notamment vers le haut;
5. lésions intraoculaires associées;

Traitement:

• dans les fractures par éclatement légères, le traitement n'est pas nécessaire, sauf en cas d'énophtalmie sévère et de limitation importante de la mobilité du globe oculaire;
• En cas de lésion du plancher orbitaire, il est conseillé d'utiliser des implants synthétiques.

Lésions des nerfs crâniens

Les lésions des paires III, IV et VI des nerfs crâniens sont fréquentes lors de traumatismes crâniens. Généralement, l'amélioration survient sans traitement particulier. Parfois, notamment en cas de paralysie et de parésie de la paire VI des nerfs crâniens, la toxine botulique est utilisée avec succès en phase aiguë de la maladie. En cas de vision double, des occlusions et des lunettes prismatiques sont recommandées et laissées en place pendant au moins 6 mois après stabilisation du strabisme, avant toute intervention chirurgicale. L'occlusion de l'œil non lésé est réalisée afin de préserver les mouvements oculaires en présence de parésie et d'éviter ainsi une contracture ultérieure des muscles droits.

Neuropathie optique traumatique

Peut être causé par une avulsion du nerf optique du globe oculaire, une lésion du nerf optique due à une fracture orbitaire, une lésion ischémique due à un trouble vasculaire ou une hémorragie de la gaine du nerf optique. Le diagnostic repose sur l'échographie ou l'imagerie des examens neurologiques, les symptômes pupillaires et l'examen du fond d'œil. Une corticothérapie à haute dose et une décompression du canal optique peuvent être efficaces.

Blessure domestique impliquant de la violence

• Cela devient de plus en plus courant.
• Le plus souvent observé chez les très jeunes enfants.
• Cela se produit pour diverses raisons, souvent à la suite de commotions cérébrales.
• Mauvais contexte psychologique - jeunes parents - situation sociale ou professionnelle stressante - maltraitance des enfants, par exemple de la part du conjoint, violence, etc.

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Hémorragies rétiniennes

Les hémorragies rétiniennes ne sont pas un symptôme pathognomonique de violence conjugale, mais leur étendue et leur gravité clinique dépassent souvent celles des blessures ordinaires. Deux mécanismes expliquent leur formation:

1. augmentation de la pression intraveineuse et intraoculaire;
2. secousses intenses suivies d'un freinage.

Des hémorragies de tout type sont rencontrées:

• hémorragies vitréennes à localisation prérétinienne;
• hémorragies épirétiniennes;
• hémorragies de durée variable;
• plis périmaculaires avec hémorragies rétiniennes, apparaissant comme des plis surélevés de la rétine et de la choroïde en forme d'arc (symptôme caractéristique d'un traumatisme impliquant de la violence);
• hémorragies dans n'importe quelle couche de la rétine.

Autres blessures au globe oculaire

• Hématome périoculaire.
• Cataracte.
• Luxation du cristallin.
• Mydriase traumatique.
• Brûlures de cigarettes sur les joues ou les paupières (généralement multiples).
• Décollement de la rétine.
• Rétinoschisis dans les couches rétiniennes.