Traitement du dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien

Le traitement du syndrome adrénogénital congénital consiste à éliminer le déficit en glucocorticoïdes et l'hyperproduction de corticostéroïdes, qui ont un effet anabolisant et virilisant.

La corticothérapie pour le syndrome adrénogénital congénital est un traitement de substitution. La rétroaction du système hypophyso-corticosurrénalien est rétablie, inhibant ainsi la sécrétion accrue d'ACTH par l'hypophyse, ce qui entraîne une suppression de la sécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien. Par conséquent, la formation de produits intermédiaires de biosynthèse – 17-hydroxyprogestérone et progestérone – diminue, et par conséquent, la biosynthèse et la sécrétion d'androgènes. L'utilisation prolongée de glucocorticoïdes (prednisolone, etc.) diminue la virilisation de l'organisme. La suppression du « frein androgénique » des organes cibles entraîne une féminisation chez les filles et les femmes, le développement des glandes mammaires sous l'influence de leurs propres hormones ovariennes et la restauration du cycle menstruel. L'administration complémentaire d'hormones sexuelles n'est généralement pas nécessaire. Chez les garçons, un véritable développement sexuel se produit, la spermatogenèse apparaît et parfois des formations tumorales dans les testicules disparaissent.

Pour supprimer rapidement l'activité adrénocorticotrope et l'hyperfonction androgénique du cortex surrénalien, il est recommandé de débuter le traitement par de fortes doses de dexaméthasone, utilisées pour réaliser des tests diagnostiques différentiels: 4 comprimés (2 mg) de dexaméthasone sont administrés toutes les 6 heures pendant 2 jours, puis la dose est diminuée à 0,5-1 mg (1-2 comprimés). Ensuite, les patients sont généralement traités par prednisolone. Si le diagnostic de syndrome adrénogénital congénital ne fait aucun doute, la prednisolone est prescrite à raison de 10 mg/jour pendant 7 à 10 jours, après quoi l'excrétion de 17-KS dans les urines ou le taux de 17-hydroxyprogestérone dans le sang sont à nouveau mesurés. En fonction des résultats obtenus, la dose de prednisolone est augmentée ou diminuée. Dans certains cas, une association de différents stéroïdes est nécessaire. Par exemple, si un patient présente des signes d'insuffisance surrénale, il est nécessaire d'utiliser des glucocorticoïdes dont l'action est proche de celle du cortisol, une hormone naturelle. Parallèlement, on administre également de l'acétate de désoxycorticostérone (DOXA) et on ajoute du sel de table aux aliments selon le goût, généralement 6 à 10 g par jour. Le même traitement est prescrit pour la forme de la maladie avec perte de sel.

Le tableau présente la demi-vie, c'est-à-dire la période de demi-action, de certains analogues de stéroïdes synthétiques en fonction de leur activité glucocorticoïde et minéralocorticoïde. Les données relatives à cette activité sont présentées par rapport au corticosol, dont l'indicateur est considéré comme un.

Activité de divers médicaments glucocorticoïdes

Préparation	Demi-vie biologique, min	Liaison aux protéines, %	Activité
			Glucocorticoïde	Corticoïde minéral
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexaméthasone Aldostérone	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Une analyse comparative de différents médicaments que nous utilisons pour traiter le syndrome adrénogénital congénital a montré que les plus adaptés sont la dexaméthasone et la prednisolone. De plus, la prednisolone possède des propriétés de rétention sodée, ce qui est bénéfique pour le traitement des patients présentant un déficit relatif en minéralocorticoïdes. Dans certains cas, une association médicamenteuse est nécessaire. Ainsi, si la prednisolone à la dose de 15 mg ne normalise pas l'excrétion de 17-KS, il convient de prescrire un médicament inhibant plus fortement la sécrétion d'ACTH, par exemple la dexaméthasone à la dose de 0,25-0,5-1 mg/jour, le plus souvent en association avec 5-10 mg de prednisolone. La posologie est déterminée en fonction de l'état du patient, de sa tension artérielle, de l'excrétion urinaire de 17-KS et de 17-OCS et du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone.

Compte tenu des difficultés de sélection de la dose optimale, il est conseillé de débuter le traitement en milieu hospitalier, sous surveillance de l'excrétion urinaire de 17-KS et du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone. Il est ensuite poursuivi en ambulatoire sous surveillance constante du dispensaire.

Le traitement des patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital doit être continu et à vie. Les doses moyennes de prednisolone sont généralement de 5 à 15 mg/jour. Si le patient développe une maladie intercurrente, la dose est augmentée en fonction de l'évolution de la maladie, généralement de 5 à 10 mg. Les effets secondaires des glucocorticoïdes sont extrêmement rares, observés uniquement en cas de dépassement des doses physiologiques du médicament et peuvent se manifester par un ensemble de symptômes de la maladie d'Itsenko-Cushing (prise de poids, apparition de vergetures, matronisme, hypertension). Des doses excessives de glucocorticoïdes entraînent parfois une ostéoporose, une diminution de l'immunité, la formation d'ulcères gastriques et duodénaux. Pour remédier à ces symptômes, il est nécessaire de réduire progressivement les doses sous contrôle de l'excrétion urinaire de 17-KS ou du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone. Le traitement ne doit en aucun cas être interrompu.

Parfois, les patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital sont traités de manière incorrecte: prescription de fortes doses de glucocorticoïdes, traitement intermittent et arrêt des glucocorticoïdes en cas de maladies intercurrentes (au lieu d'augmenter la dose). Le refus du médicament, même de courte durée, entraîne une rechute, qui se manifeste par une augmentation de l'excrétion urinaire de 17-KS. De plus, en cas d'interruption prolongée du traitement et chez les patients non traités, une adénomatose ou une tumeur du cortex surrénalien, une dégénérescence microkystique des ovaires chez les filles et les femmes, et des tumeurs testiculaires chez les hommes peuvent se développer. Dans certains cas, en l'absence de traitement, les patients présentent progressivement une déplétion du cortex surrénalien, avec apparition d'une insuffisance surrénalienne chronique due à une hyperstimulation prolongée de l'ACTH.

Dans le traitement de la forme hypertensive de la maladie, des agents hypotenseurs sont utilisés en association avec des glucocorticoïdes. L'utilisation d'agents hypotenseurs seuls est inefficace. Dans cette forme, un traitement intermittent par glucocorticoïdes est particulièrement dangereux, car il favorise les complications cardiovasculaires et rénales, entraînant une hypertension persistante.

Contrairement à la forme virile (non compliquée) de la maladie, lors du traitement des patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital hypertensif, il ne faut pas se concentrer uniquement sur l'excrétion urinaire de 17-CS, qui peut parfois être faible, même en cas d'hypertension artérielle élevée. Outre les données cliniques, la pertinence d'un traitement adéquat est déterminée par les résultats d'une étude fractionnée de l'excrétion urinaire de 17-OCS, en particulier du désoxycortisol. Contrairement aux autres formes, l'efficacité du traitement des patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital hypertensif dépend de la rapidité du traitement et de la sévérité de l'hypertension à son apparition.

Les patients atteints de la forme de perte de sel du syndrome adrénogénital congénital décèdent dans la petite enfance sans traitement. Les doses de glucocorticoïdes sont choisies de la même manière que pour la forme virile (non compliquée) de la maladie. Le traitement doit débuter par une administration parentérale de glucocorticoïdes (en raison de vomissements et de diarrhées fréquents). Outre les glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes sont prescrits: du sel de table est ajouté aux aliments (3 à 5 g pour les enfants, 6 à 10 g pour les adultes par jour).

Au cours des premiers mois de traitement, il est recommandé d'administrer une solution huileuse à 0,5 % d'acétate de désoxycorticostérone (DOXA) 1 à 2 ml par voie intramusculaire par jour, selon l'état du patient, pendant 10 à 15 jours avec une diminution progressive de la dose quotidienne (mais pas moins de 1 ml) ou une augmentation des intervalles entre les injections (tous les 1 à 2 jours, 1 ml).

Actuellement, à la place de la solution huileuse de DOXA, on utilise le comprimé de Cortinef (Florinef), dont l'effet est principalement minéralocorticoïde. Un comprimé contient 0,0001 ou 0,001 g de la préparation. Le traitement doit être débuté par un comprimé à % le matin, puis augmenté progressivement en fonction des données cliniques et biochimiques. La dose quotidienne maximale approximative est de 0,2 mg. Un effet secondaire du Cortinef est la rétention d'eau (œdème). Si les besoins quotidiens en préparation sont supérieurs à 0,05 mg, il est nécessaire de réduire la dose de glucocorticoïdes (prednisolone) afin d'éviter un surdosage. La dose est adaptée individuellement à chaque patient. La disparition des symptômes dyspeptiques, la prise de poids, l'élimination de la déshydratation et la normalisation de l'équilibre électrolytique sont des indicateurs de l'effet positif des préparations.

Le traitement chirurgical des patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital vise à éliminer une virilisation prononcée des organes génitaux externes chez les personnes de sexe féminin génétique et génital. Ce traitement n'est pas uniquement dicté par des impératifs esthétiques. La structure hétérosexuelle des organes génitaux externes conduit parfois à une formation pathologique de la personnalité et peut être une cause de suicide. De plus, une structure anormale des organes génitaux externes perturbe la vie sexuelle normale.

Le traitement par glucocorticoïdes après la puberté entraîne une féminisation rapide du corps des patientes de sexe féminin, notamment génétique et gonadique, ainsi qu'un développement des glandes mammaires, de l'utérus et du vagin, et l'apparition des règles. Il est donc souhaitable de procéder à une reconstruction plastique des organes génitaux externes dès que possible après le début du traitement (au plus tôt un an). Sous l'effet de la corticothérapie, l'entrée du vagin s'élargit considérablement et la tension clitoridienne diminue, ce qui facilite techniquement l'intervention. Lors de la chirurgie reconstructive des organes génitaux externes chez les filles et les femmes atteintes d'un syndrome adrénogénital congénital, il est nécessaire de respecter le principe de rapprochement maximal de la configuration normale des organes génitaux externes féminins, afin de garantir un effet esthétique approprié et la possibilité d'une activité sexuelle, puis de l'exercice de la fonction reproductrice. Même en cas de virilisation sévère des organes génitaux externes (clitoris en forme de pénis avec urètre pénien) avec thérapie compensatoire aux glucocorticoïdes, la question de la formation d'un vagin artificiel ne se pose jamais; il se développe pendant le traitement jusqu'à sa taille normale.

Traitement des patients atteints du syndrome adrénogénital congénital pendant la grossesse

Avec un traitement approprié, même instauré à l'âge adulte, un développement sexuel normal, une grossesse et un accouchement sont possibles. Pendant la grossesse, il est important de prendre en compte l'insuffisance corticosurrénalienne. Par conséquent, en cas de stress, une administration supplémentaire de glucocorticoïdes est nécessaire. Chez la plupart des patientes, une exposition prolongée aux androgènes entraîne un sous-développement de l'endomètre et du myomètre. Une légère augmentation des taux d'androgènes associée à un dosage insuffisant de prednisolone empêche le déroulement normal de la grossesse et conduit souvent à son interruption spontanée.

Certains chercheurs ont établi que les patientes atteintes d'un syndrome adrénogénital congénital présentent un déficit en œstriol pendant la grossesse. Ceci entraîne également un risque de fausse couche. En cas de taux élevé d'androgènes dans l'organisme d'une femme enceinte dû à une dose insuffisante de prednisolone, une virilisation intra-utérine des organes génitaux externes est possible chez le fœtus de sexe féminin. Compte tenu de ces caractéristiques, le traitement des patientes atteintes d'un syndrome adrénogénital congénital pendant la grossesse doit être effectué sous stricte surveillance de l'excrétion urinaire de 17-KS ou du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone, qui doivent rester dans les limites de la normale. Au cours du dernier mois de grossesse ou en cas de risque de fausse couche, la patiente doit être hospitalisée en maternité et, si nécessaire, la dose de prednisolone doit être augmentée ou des œstrogènes et des gestagènes doivent être administrés en complément. En cas de risque de fausse couche dû à une insuffisance isthmo-cervicale, il est parfois nécessaire de suturer le col de l'utérus. L'ossification précoce du squelette entraîne un bassin étroit, ce qui nécessite généralement un accouchement par césarienne.

Sélection du sexe chez les patients atteints du syndrome adrénogénital congénital

Il arrive qu'à la naissance, un enfant de sexe génétique et gonadique se voie attribuer par erreur un sexe masculin en raison d'une masculinisation prononcée des organes génitaux externes. En cas de virilisation pubertaire prononcée, il est proposé aux adolescents de sexe féminin de changer de sexe. Un traitement par glucocorticoïdes entraîne rapidement une féminisation, le développement des glandes mammaires, l'apparition des règles et, éventuellement, le rétablissement de la fonction reproductive. En cas de syndrome adrénogénital congénital chez les personnes de sexe féminin génétique et gonadique, le seul choix approprié est une sexualité féminine.

Changer de sexe en cas d'erreur de détermination est une question très complexe. Ce problème doit être résolu le plus tôt possible après un examen approfondi dans un hôpital spécialisé et une consultation avec un sexologue, un psychiatre, un urologue et un gynécologue. Outre les facteurs endocriniens et somatiques, le médecin doit prendre en compte l'âge du patient, la force de ses attitudes psychosociales et psychosexuelles, ainsi que son système nerveux. Une préparation psychologique soutenue et ciblée est nécessaire au changement de sexe. La préparation préalable et l'adaptation ultérieure nécessitent parfois deux à trois ans. Les patients ayant conservé le sexe masculin attribué par erreur sont condamnés à l'infertilité, souvent à une incapacité totale de vivre en raison d'un défaut de développement du pénis et de l'utilisation constante d'androgènes associée à une corticothérapie. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à l'ablation des organes génitaux internes (utérus avec appendices), ce qui conduit souvent au développement d'un syndrome post-castration sévère. La préservation du sexe masculin chez les patients présentant un sexe féminin génétique et gonadique peut être considérée comme une erreur médicale ou une conséquence d'une préparation psychologique insuffisamment sérieuse du patient.

Le pronostic vital et professionnel est favorable avec un traitement précoce. En cas de traitement irrégulier, notamment dans les formes hypertensives et avec perte de sel du syndrome adrénogénital congénital, les patients peuvent développer des complications (par exemple, une hypertension persistante), entraînant une invalidité.

Examen clinique des patients atteints d'un syndrome adrénogénital congénital

Pour maintenir l'effet thérapeutique obtenu dans toutes les formes de syndrome adrénogénital congénital, l'utilisation de glucocorticoïdes à vie est nécessaire, ce qui nécessite une surveillance constante des patients par un endocrinologue. Au moins deux fois par an, il les examine et organise des examens par un gynécologue et un urologue. Une analyse de l'excrétion urinaire de 17-KS ou du taux sanguin de 17-hydroxyprogestérone doit également être réalisée au moins deux fois par an.

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