Thérapie de remplacement rénal

La thérapie rénale de remplacement réduit l'intoxication urémique et maintient «l'environnement interne» dans un état aussi proche que possible de l'état physiologique, sans nuire aux fonctions des organes et systèmes vitaux du patient.

L'insuffisance rénale aiguë sévère contribue à une augmentation de la létalité et est associée à une augmentation globale de cet indice à 50-100%. Le dysfonctionnement rénal se développe le plus souvent à la suite d'autres pathologies existantes (par exemple, un débit cardiaque faible, les complications infectieuses et septiques), qui est la cause de la mort des patients. Méthodes thérapie extracorporelle doit être considérée comme une période de traitement intermédiaire permettant au patient de survivre jusqu'à ce que l'opération de restauration de ses propres reins. Dans le cas d' un dysfonctionnement rénal grave et syndrome de défaillance d'organes devrait éviter de développer urémie sévère, hyperkaliémie ou d' acidose métabolique exprimée, car chacune de ces complications peuvent affecter de manière significative les résultats du traitement, ce qui rend nécessaire d'appliquer les méthodes de traitement de suppléance rénale à un stade plus précoce.

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Indication pour une thérapie de remplacement rénal

Compte tenu de l'identité apparente des indications de l'insuffisance rénale chez les patients en insuffisance rénale chronique en phase terminale et chez les insuffisants rénaux aigus, il est fondamental d'inclure dès que possible les méthodes de désintoxication extracorporelle dans les thérapies intensives complexes. Dans les unités de soins intensifs, les méthodes extracorporelles de purification du sang sont utilisées dans une plus large mesure pour maintenir la fonction des reins et des autres organes vitaux (cœur, poumons, SNC) que pour les remplacer. Il est nécessaire, à l'aide de la thérapie de remplacement rénal, de fournir un traitement optimal sans affecter les fonctions des organes et des systèmes du patient sans empêcher la restauration adéquate de l'activité rénale.

Indications pour la thérapie de remplacement rénal:

• Oligurie non obstructive (diurèse <200 ml / 12 h).
• Anurie / oligurie sévère (diurèse <50 ml / 12 h).
• Hyperkaliémie (K +> 6,5 mmol / l) ou une augmentation rapide du niveau de K + -plasma.
• Disinatraemia sévère (115
• Acidémie prononcée (pH <7,1).
• Azotémie (urée> 30 mmol / l).
• Œdème cliniquement significatif des organes et des tissus (en particulier l'œdème pulmonaire).
• Hyperthermie (t> 39,5 ° C).
• Complications de l'urémie (encéphalopathie, péricardite, neuro- et myopathies).
• Surdosage de médicaments.

Indications «out-of-the-box» (sepsis, insuffisance cardiaque congestive, etc.). Il n'y a pas de critères spéciaux pour conduire une thérapie de substitution rénale chez les patients gravement malades à ce jour. À la question des indications pour l'utilisation des méthodes de désintoxication chez les patients en soins intensifs devrait être traitée de manière globale, en évaluant l'état général de l'homéostasie et la fonction des organes vitaux. Chez les patients avec ARF, il est préférable de prévenir les troubles physiologiques des organes et des systèmes que de restaurer leurs fonctions plus tard. Les méthodes modernes de désintoxication permettent une purification sanguine efficace et sûre chez les patients gravement malades et permettent de différencier le choix de la méthode de remplacement rénal afin d'améliorer la qualité et d'optimiser les résultats du traitement des patients.

Méthodes de thérapie de remplacement rénal

La thérapie rénale de remplacement comprend les types suivants: hémodialyse, dialyse péritonéale, hémofiltration permanente ou hémodiafiltration, méthodes «hybrides» de remplacement de la fonction rénale. Les capacités de ces méthodes dépendent de l'élimination de substances ayant des poids moléculaires, des propriétés membranaires, une vitesse d'écoulement du sang, une solution de dialyse et une ultrafiltration différentes.

Il est connu que toutes les substances peuvent être divisées en 4 grands groupes en fonction de la valeur de leur poids moléculaire:

• les substances de faible poids moléculaire dont la masse ne dépasse pas 500 à 1500 D, comprennent l'eau, l'ammoniac, K \ Na +, la créatinine et l'urée;
• poids moléculaire moyen - d'une masse allant jusqu'à 15 000 D: médiateurs de l'inflammation, cytokines, oligopeptides, hormones, produits de dégradation de la fibrine;
• substances de poids moléculaire relativement élevé - jusqu'à 50 000 D: myoglobine, bêta2-microglobulines, produits de dégradation du système de coagulation sanguine, lipoprotéines;
• substances de masse moléculaire supérieure à 50 000 D: hémoglobine, albumines, complexes immuns, etc.

En hémodialyse, un mécanisme de diffusion de transfert de masse est utilisé, dans lequel le gradient de pression osmotique des deux côtés de la membrane semi-perméable est d'une importance primordiale. Le mécanisme de diffusion du transport est le mieux adapté pour la filtration des substances de faible poids moléculaire, en grande quantité dissous dans le plasma, et il est moins efficace avec l'augmentation du poids moléculaire et l'abaissement de la concentration des substances éliminées. L'efficacité de la dialyse péritonéale est basée sur le transport de l'eau et des substances dissoutes à travers le péritoine, en raison de la diffusion et de l'ultrafiltration, en raison des gradients des pressions osmotiques et hydrostatiques.

Dans l'hémofiltration et l'échange de plasma basé sur les principes d'ultrafiltration (à travers une membrane hautement perméable) et par convection, avec le transport de substances se produit en raison d'un gradient de pression gidrostatisticheskogo. L'hémofiltration est, tout d'abord, une technique convective dans laquelle l'ultrafiltrat est partiellement ou totalement remplacé par des solutions stériles administrées soit avant le filtre (pré-dilution), soit après le filtre (post-dilution). L'aspect positif le plus important de l'hémofiltration est la possibilité d'éliminer les molécules dites moyennes impliquées dans la pathogenèse de la septicémie et de la défaillance multiviscérale. Ces molécules ont un poids moléculaire suffisamment grand et sont contenues dans le plasma à de faibles concentrations et, par conséquent, en raison du faible gradient osmotique, elles ne peuvent pas être éliminées par le mécanisme de diffusion du transfert de masse. Si nécessaire, une élimination plus efficace et plus rapide des substances de faible poids moléculaire chez les patients présentant un hypercatabolisme, ce qui est souvent observé dans les unités de soins intensifs, utilise le principe de combiner convection et diffusion, par exemple, pendant l'hémodiafiltration. Cette méthode est une combinaison d'hémofiltration et d'hémodialyse, elle utilise un contre-courant de dialysat pour l'écoulement du sang dans le circuit d'hémofiltration. Et, enfin, à l'hémoperfusion utilisent le principe de la concentration des substances sur la surface du sorbant.

Quelle méthode de purification du sang et de remplacement de la thérapie rénale est la plus préférable: intra- ou extracorporel? Continué ou intermittent? Diffusion ou convection? La réponse est extrêmement difficile à ces questions claires, car l'efficacité de tout traitement dépend des composants complexes, principalement sur l'état clinique des patients, leur âge et le poids corporel, de la logistique et de l'équipement de parc pour la thérapie de remplacement rénal dans la clinique, ainsi que de l'expérience et l'expertise du clinicien (néphrologue ou réanimateur) et bien plus encore.

La thérapie de remplacement rénal permanente, en règle générale, est tenue 24 heures sur 24. Cela détermine les effets secondaires possibles.

• Le risque de saignement augmente avec l'utilisation constante de l'anticoagulation systémique. Chez les patients présentant une coagulation sanguine compromise, en particulier dans la période postopératoire, cette complication peut être fatale.
• La concentration de médicaments inotropes, d'antibiotiques et d'autres médicaments coûteux diminue avec une ultrafiltration ou une adsorption constante sur la membrane filtrante.
• Correction inadéquate de l'urémie, en particulier chez les patients souffrant d'hypercatabolisme.
• La thérapie rénale de remplacement 24 heures sur 24 rend difficile l'exécution de procédures de diagnostic et de traitement, augmente le besoin de sédatifs et limite la mobilité des patients.
• Coût élevé et intensité de travail du traitement, en particulier dans les cas de sepsis sévère et de syndrome de dysfonctionnement multiple des organes, lors de l'exécution de procédures à haut débit (ultrafiltration> 6 l / h).

Technologies hybrides de la thérapie de remplacement rénal

Technologie « hybride » - une dialyse quotidienne lente à faible efficacité (SLEDD - soutenue diafiltration quotidienne faible efficacité), ce qui empêche les effets négatifs du traitement intermittent sur l'hémodynamique par enlèvement de fluide et dissous dedans substances pendant une longue période de temps supérieure à 4 heures Ceci permet d'éviter des fluctuations rapides de la concentration de dissolution. Substances et réduire le volume intravasculaire. Le procédé permet d'augmenter la dose de dialyse chez les patients présentant un dysfonctionnement organique multiple et un niveau élevé de catabolisme. L'augmentation de la dose, et par conséquent le traitement de suppléance rénale intermittente d'efficacité est possible au détriment de l'allongement du temps de traitement plus de 3-4 heures, et l'augmentation de la composante de traitement de diffusion.

Ainsi, les technologies «hybrides» permettent:

• ajuster le traitement à l'état des patients, en combinant les objectifs thérapeutiques de la thérapie rénale de remplacement permanente et l'hémodialyse périodique;
• assurer un faible taux d'ultrafiltration et atteindre un indice hémodynamique stable;
• procéder à l'élimination à faible efficacité des substances dissoutes et réduire le risque de développer un syndrome de déséquilibre et de progression des phénomènes de gonflement cérébral;
• augmenter la durée de la procédure quotidienne pour augmenter la dose et l'efficacité de la dialyse;
• effectuer des procédures diagnostiques et thérapeutiques;
• réduire la dose quotidienne d'anticoagulation systémique et réduire le coût total de la thérapie rénale de remplacement.

Pour conduire des méthodes «hybrides», des machines de dialyse standard (avec un système obligatoire de purification de l'eau) utilisant des vitesses d'écoulement sanguin faibles (100-200 ml / min) et un débit de dialysat (12-18 l / h) sont utilisées.

Le traitement doit être quotidien et prolongé (plus de 6-8 heures), avec la possibilité de préparer une solution de remplacement en ligne et un dialysat. En fonction du type d'intervention extracorporelle nécessaire (hémodialyse, hémofiltration ou hémodiafiltration), des membranes biocompatibles synthétiques à haute perméabilité doivent être utilisées pour le traitement par SIEDD. Compte tenu des troubles de la coagulation sanguine dans l'utilisation post-opératoire de la technologie « hybride » permet l'utilisation de la dose minimale de [2-4 Anticoagulants U / kg x h) héparine] ou effectuer des traitements sans anticoagulation systémique. L'utilisation de la thérapie SLEDD la nuit permet de réaliser diverses études diagnostiques et manipulations thérapeutiques au cours de la journée. En outre, la thérapie SLEDD de nuit permet l'hémodialyse pendant la journée pour d'autres patients sur le même appareil.