Thérapie de substitution rénale

La thérapie de remplacement rénal réduit l'intoxication urémique et maintient « l'environnement interne » dans un état aussi proche que possible du physiologique, sans affecter négativement les fonctions des organes et systèmes vitaux du patient.

L'insuffisance rénale aiguë sévère contribue à une augmentation de la mortalité et est associée à une augmentation générale de cet indicateur de 50 à 100 %. Le dysfonctionnement rénal se développe le plus souvent à la suite d'une autre pathologie existante (par exemple, un faible débit cardiaque, des complications infectieuses et septiques), qui est la cause du décès des patients. Les méthodes de thérapie extracorporelle doivent être envisagées comme traitement intermédiaire, permettant au patient de survivre jusqu'au rétablissement de la fonction rénale. En cas de dysfonctionnement rénal aigu ou de syndrome de défaillance multiviscérale, il convient d'éviter l'apparition d'une urémie sévère, d'une hyperkaliémie ou d'une acidose métabolique sévère, car chacune de ces complications peut affecter significativement le résultat final du traitement, ce qui nécessite le recours à des méthodes de suppléance rénale à un stade précoce.

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Indications du traitement de remplacement rénal

Compte tenu de l'identité apparente des indications de la thérapie de suppléance rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale et chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, il est essentiel d'inclure le plus tôt possible les méthodes de détoxification extracorporelle dans les soins intensifs complexes. En unité de soins intensifs, les méthodes de détoxification extracorporelle du sang sont davantage utilisées pour maintenir la fonction rénale et d'autres organes vitaux (cœur, poumons, système nerveux central) que pour les remplacer. Il est nécessaire d'assurer un traitement optimal par thérapie de suppléance rénale sans altérer les fonctions des organes et systèmes du patient, ni compromettre le rétablissement adéquat de la fonction rénale.

Indications du traitement de suppléance rénale:

• Oligurie non obstructive (diurèse < 200 ml/12 h).
• Anurie/oligurie sévère (diurèse <50 ml/12 h).
• Hyperkaliémie (K+>6,5 mmol/l) ou augmentation rapide des taux plasmatiques de K+.
• Dysnatrémie sévère (115
• Acidémie sévère (pH<7,1).
• Azotémie (urée > 30 mmol/l).
• Gonflement cliniquement significatif des organes et des tissus (en particulier œdème pulmonaire).
• Hyperthermie (t>39,5 °C).
• Complications de l'urémie (encéphalopathie, péricardite, neuro- et myopathie).
• Surdose de drogue.

Indications extrarénales (sepsis, insuffisance cardiaque congestive, etc.). Il n'existe actuellement aucun critère spécifique pour l'épuration extrarénale chez les patients gravement malades. La question des indications relatives à l'utilisation des méthodes de détoxication chez les patients en unité de soins intensifs doit être abordée de manière globale, en évaluant l'état d'homéostasie et le fonctionnement global des organes vitaux. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, il est préférable de prévenir les troubles physiologiques des organes et des systèmes plutôt que de restaurer ultérieurement leurs fonctions. Les méthodes modernes de détoxication permettent une épuration sanguine sûre et efficace chez les patients gravement malades et offrent la possibilité d'adopter une approche différenciée dans le choix de l'épuration extrarénale afin d'améliorer la qualité et d'optimiser les résultats du traitement.

Méthodes de thérapie de remplacement rénal

Le traitement de suppléance rénale comprend les types suivants: hémodialyse, dialyse péritonéale, hémofiltration continue ou hémodiafiltration, et méthodes « hybrides » de suppléance rénale. Les performances de ces méthodes dépendent de la clairance de substances de poids moléculaires différents, des propriétés membranaires, du débit sanguin, du dialysat et de l'ultrafiltration.

Il est connu que toutes les substances peuvent être divisées en 4 grands groupes en fonction de la taille de leur masse moléculaire:

• substances de faible poids moléculaire, dont la masse ne dépasse pas 500-1500 D, notamment l'eau, l'ammoniac, le K Na+, la créatinine, l'urée;
• poids moléculaire moyen - avec une masse allant jusqu'à 15 000 D: médiateurs de l'inflammation, cytokines, oligopeptides, hormones, produits de dégradation de la fibrine;
• substances ayant un poids moléculaire relativement élevé - jusqu'à 50 000 D: myoglobine, bêta2-microglobulines, produits de dégradation du système de coagulation sanguine, lipoprotéines;
• substances de grande taille moléculaire dont la masse dépasse 50 000 D: hémoglobine, albumines, complexes immuns, etc.

L'hémodialyse utilise un mécanisme de transfert de masse par diffusion, dans lequel le gradient de pression osmotique de part et d'autre de la membrane semi-perméable est primordial. Ce mécanisme de transport par diffusion est particulièrement adapté à la filtration des substances de faible poids moléculaire dissoutes en grandes quantités dans le plasma, mais il est moins efficace lorsque le poids moléculaire augmente et que la concentration des substances éliminées diminue. L'efficacité de la dialyse péritonéale repose sur le transport de l'eau et des substances qui y sont dissoutes à travers le péritoine, par diffusion et ultrafiltration, sous l'effet des gradients de pression osmotique et hydrostatique.

L'hémofiltration et l'échange plasmatique reposent sur les principes de l'ultrafiltration (à travers une membrane hautement perméable) et de la convection, le transport des substances s'effectuant grâce au gradient de pression hydrostatique. L'hémofiltration est avant tout une technique convective, dans laquelle l'ultrafiltrat est remplacé partiellement ou totalement par des solutions stériles introduites avant le filtre (prédilution) ou après le filtre (postdilution). L'avantage principal de l'hémofiltration est sa capacité à éliminer les molécules dites « moyennes » impliquées dans la pathogenèse du sepsis et de la défaillance multiviscérale. Ces molécules ont un poids moléculaire assez élevé et sont présentes en faibles concentrations dans le plasma. Par conséquent, en raison du faible gradient osmotique, elles ne peuvent être éliminées par le mécanisme de diffusion du transfert de masse. Lorsqu'une élimination plus efficace et plus rapide des substances de faible poids moléculaire est nécessaire chez les patients présentant un hypercatabolisme, souvent observé en unité de soins intensifs, le principe combinant convection et diffusion est utilisé, par exemple lors de l'hémodiafiltration. Cette méthode combine l'hémofiltration et l'hémodialyse. Elle utilise un flux de dialysat à contre-courant du flux sanguin dans le circuit d'hémofiltration. Enfin, l'hémoperfusion utilise le principe de concentration des substances à la surface du sorbant.

Quelle méthode de purification du sang et de suppléance rénale est la plus préférable: intracorporelle ou extracorporelle? Continue ou intermittente? Diffusion ou convection? Il est extrêmement difficile de répondre sans ambiguïté à ces questions, car l'efficacité de toute thérapie dépend d'un ensemble complexe de facteurs, notamment de l'état clinique du patient, de son âge et de son poids, du support technique et de l'équipement nécessaire à la suppléance rénale en clinique, ainsi que de l'expérience et de la spécialisation du clinicien (néphrologue ou réanimateur), et bien d'autres facteurs.

Le traitement de suppléance rénale continue est généralement administré 24 heures sur 24. Cela détermine les effets secondaires possibles.

• Le risque hémorragique augmente avec l'utilisation constante d'anticoagulation systémique. Chez les patients présentant une altération de la coagulation sanguine, notamment en période postopératoire, cette complication peut être fatale.
• La concentration de médicaments inotropes, d'antibiotiques et d'autres médicaments coûteux est réduite par une ultrafiltration constante ou une adsorption sur la membrane filtrante.
• Correction insuffisante de l'urémie, notamment chez les patients présentant un hypercatabolisme.
• La thérapie de remplacement rénal de 24 heures complique les procédures diagnostiques et thérapeutiques, augmente le besoin de sédatifs et limite la mobilité du patient.
• Coût élevé et intensité de travail du traitement, en particulier dans les cas de sepsis sévère et de syndrome de défaillance multiviscérale, lors de la réalisation de procédures à haut volume (ultrafiltration > 6 l/h).

Technologies hybrides de thérapie de remplacement rénal

Technologies « hybrides »: dialyse quotidienne lente à faible efficacité (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), qui prévient l'impact négatif du traitement intermittent sur l'hémodynamique en éliminant le liquide et les substances dissoutes sur une longue période de plus de 4 heures. Cela permet d'éviter les fluctuations rapides de la concentration des substances dissoutes et une diminution du volume intravasculaire. Cette méthode permet d'augmenter la dose de dialyse chez les patients présentant une dysfonction multiviscérale et un catabolisme important. L'augmentation de la dose, et donc de l'efficacité du traitement de suppléance rénale intermittente, est possible en prolongeant la durée de l'intervention à plus de 3-4 heures et en augmentant la composante diffusion du traitement.

Ainsi, les technologies « hybrides » permettent:

• adapter le traitement à l’état du patient, en combinant les objectifs thérapeutiques de la thérapie de remplacement rénal continu et de l’hémodialyse intermittente;
• assurer un faible taux d’ultrafiltration et obtenir une stabilité des paramètres hémodynamiques;
• pour réaliser une élimination peu efficace des substances dissoutes et réduire le risque de développer un syndrome de déséquilibre et de progression des phénomènes d'œdème cérébral;
• augmenter la durée de la procédure quotidienne pour augmenter la dose et l’efficacité de la dialyse;
• effectuer des actes diagnostiques et thérapeutiques;
• réduire la dose quotidienne d’anticoagulation systémique et réduire le coût global du traitement de remplacement rénal.

Pour réaliser des méthodes « hybrides », on utilise des machines de dialyse standard (avec un système de purification d’eau obligatoire), utilisant de faibles débits sanguins (100-200 ml/min) et de dialysat (12-18 l/h).

Le traitement doit être quotidien et de longue durée (plus de 6 à 8 heures), avec possibilité de préparation en ligne de la solution de remplacement et du dialysat. Selon le type de procédure extracorporelle requis (hémodialyse, hémofiltration ou hémodiafiltration), des membranes synthétiques biocompatibles et hautement perméables doivent être utilisées pour le traitement SIEDD. Compte tenu des troubles de la coagulation sanguine en période postopératoire, l'utilisation de technologies « hybrides » permet d'utiliser des doses minimales d'anticoagulants [2 à 4 U/kg xh] d'héparine ou de réaliser des procédures sans anticoagulation systémique. L'utilisation du traitement SLEDD la nuit permet de réaliser divers examens diagnostiques et manipulations thérapeutiques pendant la journée. De plus, le traitement SLEDD nocturne permet de réaliser l'hémodialyse sur le même appareil pour d'autres patients pendant la journée.