Hémodialyse classique

En conditions expérimentales, la possibilité d'une épuration extracorporelle du sang par hémodialyse a été démontrée pour la première fois par Abel en 1913. Mais ce n'est que 30 ans plus tard que W.J. Kolff a mis au point un dispositif adapté aux conditions cliniques. Depuis, cette procédure est entrée en pratique clinique pour le traitement programmé des patients souffrant d'urémie chronique. Le terme hémodialyse classique désigne une thérapie intermittente (d'une durée maximale de 3 à 4 heures), pratiquée trois fois par semaine, utilisant des débits sanguins élevés (250 à 300 ml/min), un dialysat (jusqu'à 30 l/h) et une « dose » de dialyse (Kt/V, au moins supérieure à 1).

L'instabilité hémodynamique lors de l'hémodialyse standard chez les patients en soins intensifs est due au débit et au volume de l'ultrafiltration, ainsi qu'à une diminution de l'osmolarité plasmatique. Cette instabilité se développe au début d'une séance de dialyse intermittente en raison des variations du volume intravasculaire et de l'apparition d'une hypovolémie. Dans le cas classique d'insuffisance rénale aiguë, un conflit apparaît entre une surcharge liquidienne (sous forme d'œdème tissulaire, d'ascite, d'épanchement pleural et abdominal) et une hypovolémie intravasculaire. Ceci contribue à l'hypotension lors de l'ultrafiltration rapide et volumétrique. Le facteur limitant le volume de filtration est le débit de transport de liquide entre les espaces extra- et intravasculaires. Chez de nombreux patients, ce débit est affecté par les modifications de la perméabilité capillaire dues à l'inflammation, ainsi que par les perturbations de la pression osmotique colloïdale plasmatique en réponse à une hypoalbuminémie et/ou à un déséquilibre électrolytique.

L'hémodialyse classique se caractérise par le transfert par diffusion de substances osmotiquement actives du sang vers le dialysat, grâce au gradient de concentration. Le transport de l'eau étant plus actif, l'osmolarité plasmatique diminue pendant l'hémodialyse conventionnelle. Cela entraîne une diminution encore plus importante du volume de liquide extracellulaire qui pénètre dans la cellule. L'augmentation de la durée de l'hémodialyse et la diminution du débit et du volume d'ultrafiltration qui en résulte, ainsi que la capacité à réguler la concentration de sodium dans le dialysat, contribuent à prévenir le développement d'une hypotension intradialytique.

La stabilisation des paramètres hémodynamiques dépend de la température des solutions de dialyse et de substitution. L'utilisation de solutions froides prévient l'hypotension artérielle due à une vasoconstriction modérée et à une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale. Cependant, une vasoconstriction sévère aggrave la perfusion tissulaire et la fonction cardiaque.

L'utilisation de membranes biocompatibles dans le cadre d'une procédure telle que l'hémodialyse classique est une question pertinente. Selon les résultats de la recherche, l'utilisation de membranes cellulosiques entraîne l'activation du système du complément, des leucocytes et d'autres mécanismes humoraux et cellulaires responsables de troubles de la coagulation, d'allergies, de lésions inflammatoires et immunitaires. Par conséquent, l'utilisation de membranes synthétiques biocompatibles (par exemple, le polysulfone, l'AN-69) optimise considérablement le déroulement de la procédure.

Le recours à l'hémodialyse intermittente chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, nécessitant une filtration rapide et efficace des toxines urémiques et une correction de l'équilibre hydroélectrolytique et acido-basique, est justifié. Si les substances de faible poids moléculaire, comme la créatinine, l'urée et le potassium, peuvent être efficacement éliminées par diverses méthodes de purification du sang, la dialyse au bicarbonate permet de corriger rapidement l'acidose métabolique sans risque d'hypernatrémie ni de troubles de l'équilibre hydrique.

En revanche, l'hémodialyse classique dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë chez les patients gravement malades en unité de soins intensifs est profondément « non physiologique », car elle implique un traitement agressif de courte durée, avec de longs intervalles (plus d'une journée) entre les procédures. Cette particularité de la technique entraîne le développement d'une instabilité hémodynamique et un contrôle insuffisant de l'intoxication urémique, des équilibres hydro-électrolytique, acido-basique et calcique-phosphorique. De plus, l'utilisation de la technique d'hémodialyse « classique » en unité de soins intensifs ne permet pas un soutien nutritionnel adéquat, car une surcharge liquidienne et le développement d'un œdème pulmonaire entre les dialyses sont possibles. Les complications de cette technique de dialyse intensive incluent une diminution rapide de la concentration en substances dissoutes (sodium osmotiquement actif et urée), ce qui entraîne des modifications importantes de la teneur en eau du tissu cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne chez les patients à risque de développer un œdème cérébral ou chez ceux qui en sont déjà atteints.

L'hémodialyse classique n'est donc pas la meilleure méthode pour traiter l'insuffisance rénale aiguë en unité de soins intensifs. Dans sa version traditionnelle, cette méthode de suppléance rénale ne garantit ni la sécurité ni l'efficacité du traitement chez les patients en état critique. La fréquence élevée des complications observées ces dernières années a conduit au développement et à la mise en œuvre de nouvelles méthodes et techniques de suppléance rénale, offrant une meilleure stabilité hémodynamique, l'absence de complications neurologiques, un meilleur contrôle de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique, et permettant également d'apporter un soutien nutritionnel adéquat aux patients en unité de soins intensifs.

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