Syndrome hémophagocytaire chez l'enfant: primaire, secondaire

Le syndrome hémophagocytaire, également appelé lymphohistiocytose hémophagocytaire, est une maladie rare et difficile à définir. Cette maladie grave est associée à la défaillance de nombreux organes due à l'activation incontrôlée du composant effecteur de la défense immunitaire cellulaire.

Dans le syndrome hémophagocytaire, on observe une forte augmentation de la fonctionnalité des lymphocytes T toxiques et des macrophages, ce qui entraîne la production de nombreuses cytokines anti-inflammatoires. Ce processus entraîne à son tour une réaction inflammatoire systémique intense et un dysfonctionnement à grande échelle de nombreux organes.

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Causes syndrome hémophagocytaire

Le syndrome hémophagocytaire est le plus souvent primaire, c'est-à-dire de nature héréditaire résultant d'un trouble génétique du fonctionnement des macrophages.

Le syndrome hémophagocytaire secondaire est également appelé acquis: il est associé à diverses pathologies infectieuses, processus tumoraux, maladies auto-immunes et troubles métaboliques congénitaux.

Dans la variante classique du syndrome hémophagocytaire héréditaire, les enfants sont souvent placés en soins intensifs ou en USI dans des hôpitaux spécialisés en maladies infectieuses, où l'on diagnostique des complications septiques ou une infection intra-utérine généralisée. Le diagnostic de syndrome hémophagocytaire est souvent posé après une issue fatale.

Cependant, même des maladies infectieuses apparemment ordinaires d’origine virale ou microbienne peuvent provoquer une complication telle que le syndrome hémophagocytaire potentiellement mortel.

Le syndrome hémophagocytaire chez l'adulte est presque toujours secondaire: le plus souvent, la pathologie se développe dans le contexte de maladies lymphoprolifératives et d'infections chroniques à EBV.

Le syndrome hémophagocytaire chez les enfants peut être primaire ou secondaire – à la suite de maladies infectieuses antérieures (varicelle, méningo-encéphalite, etc.).

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Symptômes syndrome hémophagocytaire

Les symptômes du syndrome ont été décrits pour la première fois au milieu du siècle dernier. Les symptômes caractéristiques suivants ont été identifiés:

• état fébrile stable;
• diminution du taux de substances hématopoïétiques;
• hypertrophie du foie et de la rate;
• syndrome hémorragique expressif.

Les patients peuvent présenter une insuffisance hépatique, des taux élevés de ferritine et de transaminases, des signes neurologiques clairs avec dysfonctionnement du SNC, des taux élevés de triglycérides sériques, une coagulation sanguine accélérée et une coagulopathie.

Souvent, les patients présentent des ganglions lymphatiques hypertrophiés, des éruptions cutanées, un jaunissement de la sclérotique, de la peau et des muqueuses, ainsi qu'un gonflement.

Le parenchyme de la rate, les capillaires hépatiques sinusoïdaux, les sinus ganglionnaires, la moelle osseuse et le système nerveux central sont caractérisés par une infiltration diffuse de macrophages actifs sur fond de symptômes hémophagocytaires. Une déplétion du tissu lymphoïde se produit. L'examen hépatique révèle des lésions typiques de la forme chronique d'inflammation persistante.

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Formes

Il existe deux formes cliniques, assez difficiles à différencier au premier abord.

1. Lympho-histiocytose hémophagocytaire primaire, qui est une pathologie autosomique récessive, dans le développement de laquelle la mutation du gène de la perforine est d'une importance primordiale.
2. Forme secondaire de lymphohistiocytose hémophagocytaire qui se développe à la suite d'une activité immunitaire excessive de la chaîne de phagocytes mononucléaires.

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Complications et conséquences

• Ajout d'une infection suivie d'une intoxication. Cette complication se caractérise par une perte progressive de la fonction des principaux organes et systèmes, de la fièvre et un épuisement du patient.
• Transformation maligne des cellules. La malignité se manifeste généralement par le développement d'un lymphome, d'une leucémie ou d'autres maladies malignes.
• Les pathologies auto-immunes sont une sorte de réaction agressive de la propre défense immunitaire du patient.
• Diminution persistante de l’immunité avec développement d’un état d’immunodéficience.
• Insuffisance des fonctions rénales et hépatiques.
• Hémorragies internes, saignements.
• Décès d'un patient par dysfonctionnement total d'un organe ou par complications septiques.

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Diagnostics syndrome hémophagocytaire

En l'absence d'antécédents familiaux, il est très difficile de déterminer la nature primaire ou secondaire du syndrome hémophagocytaire. Pour établir un diagnostic précis, il est nécessaire de procéder à une différenciation histologique de l'hémophagocytose.

De nombreuses maladies sont difficiles à diagnostiquer en utilisant uniquement les informations obtenues à partir de biopsies de tissus: ganglions lymphatiques, foie et moelle osseuse.

Les études immunologiques permettant de constater une inhibition de la fonction des cellules NK et une augmentation de la concentration du récepteur de l'interleukine-2 ne peuvent servir de base au diagnostic. De plus, les caractéristiques du tableau clinique, les lésions et dysfonctionnements du système nerveux central et les modifications de la composition sanguine du patient sont pris en compte.

Le point final dans l’établissement d’un diagnostic est constitué par les données issues de l’analyse génétique moléculaire.

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Diagnostic différentiel

Différencier la maladie est extrêmement difficile, et l'approche doit être adaptée à l'âge du patient. En pédiatrie, il est important de détecter les formes génétiques du syndrome hémophagocytaire le plus tôt possible, en analysant tous les facteurs possibles pouvant indiquer une pathologie héréditaire.

Ainsi, l'apparition rapide du syndrome au cours des 12 premiers mois de vie, avec des antécédents familiaux simples, est typique de la forme primaire du syndrome hémophagocytaire. L'expression de la perforine sur les cellules NK, détectée par cytofluorométrie de flux et par des tests génétiques moléculaires de la perforine, permet d'établir un diagnostic correct dans environ 30 % des cas de syndrome hémophagocytaire héréditaire. La survenue simultanée de la maladie et d'un albinisme est détectée dans les syndromes suivants:

• syndrome de Chediak-Higashi;
• Syndrome de Grissel.

Si l'hérédité est liée à l'X, c'est-à-dire lorsque la maladie se développe chez des hommes apparentés du côté maternel, le plus probable est la présence d'un syndrome lymphoprolifératif auto-immun.

Dans le syndrome hémophagocytaire secondaire, l'essentiel est de détecter rapidement les tumeurs malignes, qui sont le plus souvent la cause du syndrome à l'âge adulte.

Traitement syndrome hémophagocytaire

Le traitement du syndrome hémophagocytaire est assez complexe: le succès d’un tel traitement dépend en grande partie de l’âge du patient et de la rapidité avec laquelle la maladie a été détectée.

Les schémas thérapeutiques du syndrome hémophagocytaire comprennent l'utilisation de glucocorticoïdes (dexaméthasone) et de cytostatiques (étoposide, cyclosporine A). Ces derniers sont prescrits pour supprimer l'action pro-inflammatoire des phagocytes, suivie d'une allogreffe de cellules souches.

Le schéma thérapeutique unique utilisé pour le syndrome hémophagocytaire n'a pas encore été déterminé. Le traitement étiotrope est considéré comme insuffisant pour combattre le syndrome, et l'utilisation d'immunosuppresseurs peut nuire à l'évolution du processus viro-bactérien.

Des injections de doses élevées d'immunoglobuline sont recommandées, à raison de 1 à 2 mg par kilogramme de poids du patient par jour.

La plasmaphérèse peut être prescrite dans le cadre d'un traitement pathogénique pour surveiller l'hypercytokinémie.

Le traitement principal est la splénectomie et la greffe de moelle osseuse d’un donneur.

La prévention

Les experts ne disposent actuellement pas d’informations claires sur les méthodes de prévention du syndrome hémophagocytaire primaire, car les causes du développement de cette pathologie n’ont pas été entièrement étudiées.

En ce qui concerne le syndrome hémophagocytaire secondaire, les mesures préventives peuvent inclure les suivantes:

• traitement compétent et rapide des infections virales et microbiennes;
• traitement qualifié des pathologies auto-immunes sous la supervision d'un médecin spécialiste en rhumatologie.

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Prévoir

Le pronostic du syndrome hémophagocytaire est jugé extrêmement défavorable, comme le montrent les statistiques: six décès sur sept patients. La durée maximale de survie est actuellement de deux ans.

Le syndrome hémophagocytaire est considéré comme une maladie très complexe et insidieuse, qui aujourd'hui « rivalise » uniquement avec l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine, et en termes de fréquence des conséquences dépasse même le VIH.

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