Syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante (synonymes: syndrome de Chiari-Frommel, syndrome d'Ahumada-Argones-del Castillo, du nom des auteurs qui ont décrit ce syndrome: dans le premier cas, chez des femmes ayant accouché et dans le second, chez des femmes n'ayant pas accouché). La galactorrhée chez l'homme est parfois appelée syndrome d'O'Connell. Le principal symptôme clinique est la galactorrhée, qui peut être observée aussi bien dans un contexte d'hyperprolactinémie que de normoprolactinémie. La galactorrhée normoprolactinémique survient généralement sans aménorrhée concomitante. La galactorrhée hyperprolactinémique s'associe à deux autres manifestations cliniques de la maladie: les irrégularités menstruelles et l'infertilité.

Causes du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante

Les adénomes hypophysaires (micro- et macroprolactinomes) sont l'une des principales causes du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant. Les tumeurs de localisation parasellaire et hypothalamique peuvent également provoquer un syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant. Une genèse traumatique (rupture de la tige pituitaire) et une genèse inflammatoire-infiltrante (sarcoïdose, histiocytose X) sont également possibles.

Un hypogonadisme hyperprolactinémique peut être observé dans l'hypertension intracrânienne et dans le syndrome de la selle turcique « vide ».

La connaissance des causes étiologiques énumérées détermine la stratégie initiale du médecin, avec un examen neurologique obligatoire du patient (radiographie du crâne, du fond d'œil, du champ visuel, tomodensitométrie). De plus, une cause assez fréquente de syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée est l'utilisation prolongée d'agents pharmacologiques modifiant la neurochimie cérébrale: inhibiteurs de la synthèse des monoamines (tx-méthyldopa), agents réduisant les réserves de monoamines (réserpine), antagonistes des récepteurs de la dopamine (phénothiazines, butyrophénones, thioxanthènes), inhibiteurs de la recapture neuronale des monoamines médiatrices (antidépresseurs tricycliques), œstrogènes (contraceptifs oraux), médicaments.

L'une des causes fréquentes du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante est la décompensation d'un déficit hypothalamique biochimique constitutionnel avec développement d'une insuffisance du système dopaminergique dans la région tubéro-infundibulaire. Dans ces cas, les termes « hyperprolactinémie idiopathique » et « hyperprolactinémie hypothalamique fonctionnelle » sont parfois utilisés.

Une diminution des effets inhibiteurs du système nerveux central sur la sécrétion de prolactine à la suite d'influences environnementales défavorables (stress émotionnel - aigu ou chronique, effort physique prolongé épuisant) peut conduire à une hyperprolactinémie avec formation du syndrome de la prolactine.

Pathogénèse du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante

La maladie repose sur une hyperprolactinémie, conséquence d'un trouble des mécanismes dopaminergiques hypothalamo-hypophysaires. La dopamine est un inhibiteur physiologique de la sécrétion de prolactine. L'insuffisance des systèmes dopaminergiques dans la région tubéro-infundibulaire de l'hypothalamus entraîne une hyperprolactinémie; elle peut également être causée par la présence d'une tumeur hypophysaire sécrétant de la prolactine. Dans la formation des macro- et microadénomes hypophysaires, une grande importance est accordée aux troubles hypothalamiques du contrôle de la sécrétion de prolactine par les catécholamines, ce qui peut entraîner une prolifération excessive de cyclolactaphores dans l'hypophyse, avec la possibilité de formation ultérieure d'un prolactinome.

Symptômes du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante

La galactorrhée doit être considérée comme une sécrétion lactée plus ou moins importante des glandes mammaires, qui persiste plus de deux ans après la dernière grossesse ou survient indépendamment de celle-ci. L'intensité de la galactorrhée peut varier considérablement: de simples gouttes de sécrétions exerçant une forte pression sur les glandes mammaires au niveau du mamelon à une sécrétion lactée spontanée. Les troubles du cycle menstruel se manifestent par une aménorrhée secondaire ou une oligoménorrhée; plus rarement, une aménorrhée primaire peut être observée. Le plus souvent, la galactorrhée et l'aménorrhée se développent simultanément. En règle générale, les patientes présentent une atrophie de l'utérus et des annexes utérines, ainsi qu'une température rectale monotone. Il convient de garder à l'esprit que, durant les premières années de la maladie, les modifications atrophiques des organes génitaux internes peuvent être absentes.

Ils révèlent une absence d'orgasme et des difficultés lors des rapports sexuels, résultant d'une diminution significative des sécrétions vaginales. Une diminution ou une augmentation du poids corporel peuvent être observées. L'hirsutisme est généralement modéré. On note une pâleur de la peau, une pâleur du visage et des membres inférieurs, ainsi qu'une tendance à la bradycardie. Le syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante peut être associé à d'autres syndromes neurométaboliques et endocriniens: obésité cérébrale, diabète insipide, œdème idiopathique.

Sur le plan affectif et personnel, les troubles anxio-dépressifs inexprimés prédominent. En règle générale, la maladie débute entre 20 et 48 ans. Des rémissions spontanées sont possibles.

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire d'exclure une pathologie des glandes endocrines périphériques, susceptible d'entraîner une hyperprolactinémie secondaire et des symptômes caractéristiques d'un syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant. Cela concerne des maladies telles que l'hypothyroïdie primaire, les tumeurs productrices d'œstrogènes, le syndrome de Stein-Leventhal (syndrome des ovaires polykystiques) et un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien. Une insuffisance rénale chronique doit également être exclue. On sait que chez 60 à 70 % des personnes atteintes de cette maladie, le taux de prolactine augmente. Cette augmentation est également observée en cas de cirrhose du foie, notamment d'encéphalopathie hépatique. Les tumeurs des tissus non endocriniens avec production ectopique de prolactine (poumons, reins) doivent être exclues. En cas de lésion de la moelle épinière et de la paroi thoracique (brûlures, incisions, zona), si les nerfs intercostaux IV-VI sont impliqués, une galactorrhée peut se développer.

Traitement du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée

Les stratégies thérapeutiques dépendent des causes de l'hyperprolactinémie. En cas de tumeur avérée, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie sont envisagées. En l'absence de tumeur ou de lésions inflammatoires-infiltrantes du système nerveux central, le recours à des anti-inflammatoires, des résorbants, des déshydratants ou à la radiothérapie n'est pas indiqué. Les principaux médicaments utilisés pour traiter le syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée sont les dérivés des alcaloïdes de l'ergot de seigle: le parlodel (bromocriptine), le lisénil (lisuride), la métergoline, ainsi que la L-DOPA et le clomifène.

Le parlodel est un alcaloïde semi-synthétique de l'ergot de seigle, agoniste spécifique des récepteurs de la dopamine. Grâce à son effet stimulant sur les récepteurs hypothalamiques de la dopamine, le parlodel inhibe la sécrétion de prolactine. Il est généralement prescrit à une dose de 2,5 à 10 mg/jour, pendant 3 à 6 mois. Le lisénil est prescrit à une dose allant jusqu'à 16 mg/jour. D'autres alcaloïdes de l'ergot de seigle sont également utilisés: l'ergométrine, le méthysergide et la métergoline. Leurs stratégies thérapeutiques sont toutefois en cours de développement.

L'effet thérapeutique de la L-DOPA repose sur l'augmentation de la concentration de dopamine dans le système nerveux central. La L-DOPA est utilisée à une dose quotidienne de 1,5 à 2 g, pour une durée de traitement généralement de 2 à 3 mois. Des indications suggèrent son efficacité dans la galactorrhée normoprolactinémique. On pense que ce médicament peut agir directement sur les cellules sécrétoires de la glande mammaire et réduire la production de lait. En l'absence d'effet au cours des 2 à 3 premiers mois d'utilisation, la poursuite du traitement est inappropriée.

Le clomifène (clomid, clostilbegit) est prescrit à une dose de 50 à 150 mg/jour du 5e au 14e jour du cycle menstruel induit par l'administration précédente d'infecundin. 3 à 4 cycles de traitement sont effectués. Ce médicament est moins efficace que le parlodel.

Pour traiter le syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée, on utilise un antagoniste des récepteurs de la sérotonine, le péritol (citroheptadine, déséril). L'efficacité de ce médicament est controversée: il n'est pas efficace chez tous les patients et aucun critère clair n'a été défini pour son utilisation. Les traitements par parlodel ou lisénil sont préférables.