Syndrome de Marshall

Parmi les maladies caractérisées par des crises de fièvre apparemment non provoquées figure le syndrome de Marshall, qui apparaît chez les enfants sur plusieurs années (en moyenne de 4,5 à 8 ans).

La pathologie, décrite dans un article du Journal of Pediatrics il y a près de 30 ans par quatre pédiatres américains, a été nommée d'après le premier de ses co-auteurs, Gary Marshall, médecin à l'hôpital pour enfants de Philadelphie.

Dans la terminologie médicale anglophone, le syndrome de Marshall est appelé syndrome PFAPA – fièvre périodique avec stomatite aphteuse, pharyngite et lymphadénite cervicale, c'est-à-dire inflammation des ganglions lymphatiques du cou.

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Épidémiologie

La prévalence exacte de ce syndrome dans la population générale est inconnue; le syndrome de Marshall survient légèrement plus souvent chez les garçons que chez les filles (55 à 70 % des cas).

La première manifestation apparaît généralement entre deux et cinq ans (environ trois ans et demi), bien qu'elle puisse survenir plus tôt. Chez la plupart des patients, les manifestations du syndrome (crises) durent de cinq à sept ans et cessent spontanément vers l'âge de dix ans ou à l'adolescence.

Les études n’ont révélé aucune caractéristique raciale ou ethnique du syndrome; le nombre de cas familiaux est insignifiant.

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Causes Syndrome de Marshall

Pendant longtemps, la fièvre fébrile accompagnée de symptômes inflammatoires de la gorge, de la bouche et du cou, survenant périodiquement chez l'enfant, a été considérée comme une affection idiopathique. Par la suite, les causes du syndrome de Marshall ont commencé à être associées à des mutations génétiques héréditaires, mais le gène spécifique n'a pas encore été définitivement identifié. Cependant, les pédiatres tiennent compte des antécédents familiaux et de la prédisposition des parents consanguins aux inflammations de cette localisation et à la fièvre: selon certaines données, des antécédents familiaux positifs sont détectés chez 45 à 62 % des patients. Une telle prédisposition est considérée comme un réel facteur de risque de manifestation du syndrome PFAPA.

Les causes génétiques du syndrome de Marshall, connues en pédiatrie clinique moderne, trouvent leur origine dans l'activation inhabituelle des deux formes de réponse immunitaire lors des infections – innée et adaptative –, ainsi que dans des modifications de la nature ou de la cinétique de la réponse immunitaire. Cependant, la pathogenèse du syndrome de Marshall n'a pas été entièrement élucidée, deux versions étant envisagées: l'activation de l'immunité lors d'infections récurrentes et la perturbation des mécanismes de réponse immunitaire eux-mêmes. La première version est clairement intenable, car des études microbiologiques récentes ont montré des résultats sérologiques contradictoires et une absence de réponse aux antibiotiques.

Quant aux troubles du mécanisme de réponse immunitaire, ils sont liés à des anomalies des protéines de l'immunité innée. Lors de chaque poussée de ce syndrome, le nombre de lymphocytes T activés ou d'anticorps (immunoglobulines) dans le sang n'augmente pas, et le taux d'éosinophiles et de lymphocytes est souvent réduit. En revanche, durant ces mêmes périodes, on observe une activation de la production d'interleukine IL-1β (qui joue un rôle important dans le déclenchement de la fièvre et de l'inflammation), ainsi que de cytokines inflammatoires (interféron gamma, facteur de nécrose tumorale TNF-α, interleukines IL-6 et IL-18). Cela pourrait être une conséquence de l'expression excessive des gènes CXCL9 et CXCL10 sur le chromosome 4.

Le principal mystère du syndrome PFAPA réside dans l'absence de déclencheurs infectieux dans la réponse inflammatoire, et l'origine de l'expression génétique est inconnue. Officiellement, le syndrome de Marshall est une maladie d'étiologie inconnue et de pathogénèse incertaine (selon la classe 18 de la CIM-10 – symptômes et anomalies non classés dans d'autres classes; code: R50-R610). Si, auparavant, il était classé comme une maladie sporadique, des données scientifiques confirment aujourd'hui son caractère récurrent, c'est-à-dire périodique.

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Symptômes Syndrome de Marshall

Les premiers signes des crises du syndrome de Marshall – qui, selon les observations cliniques, surviennent toutes les 3 à 8 semaines – sont une fièvre soudaine avec des pics d’augmentation de la température corporelle jusqu’à +38,8-40,5°C et des frissons.

Des symptômes prodromiques du syndrome de Marshall peuvent également apparaître, se manifestant environ un jour avant l'augmentation de la température, sous forme de malaise général et de céphalées. Une inflammation de la muqueuse buccale, accompagnée de petits ulcères aphteux légèrement douloureux, apparaît ensuite (en moyenne chez 55 % des patients). Le mal de gorge (parfois exsudatif) ressemble à une pharyngite, inflammation de la muqueuse pharyngée. On observe également un gonflement douloureux des ganglions lymphatiques du cou, comme dans une lymphadénite. Il convient de noter que l'ensemble des symptômes est observé dans 43 à 48 % des cas.

Le syndrome de Marshall ne présente aucun autre symptôme, tel que rhinite, toux, douleurs abdominales intenses ou diarrhée. La fièvre peut durer de trois à quatre jours à une semaine, après quoi la température revient à la normale et tous les symptômes disparaissent.

Parallèlement, les enfants sont en parfaite santé entre les crises de fièvre et ne présentent aucune anomalie de développement général. Selon les études cliniques, le syndrome PFAPA n'entraîne aucune conséquence ni complication (ou aucune n'a été identifiée à ce jour).

Diagnostics Syndrome de Marshall

Aujourd'hui, le diagnostic du syndrome de Marshall repose sur un tableau clinique typique. Les examens se limitent à une analyse sanguine générale.

Pour apaiser les inquiétudes des parents, éviter des tests inutiles et coûteux et prévenir des traitements potentiellement dangereux, il existe des critères diagnostiques pour le syndrome PFAPA:

• la présence de plus de trois cas réguliers de fièvre enregistrés ne durant pas plus de cinq jours, survenant à intervalles réguliers;
• la présence d’une pharyngite avec une adénopathie mineure dans la région du cou et/ou d’ulcères aphteux sur la muqueuse buccale;
• absence d’anomalies du développement et état de santé normal entre les épisodes de maladie;
• résolution rapide des symptômes après une dose unique de corticostéroïdes.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de ce syndrome inclut d'autres maladies avec fièvres périodiques: fièvre méditerranéenne familiale, maladie de Behçet auto-immune, neutropénie cyclique (avec un cycle de trois semaines et des lésions gingivales étendues), polyarthrite rhumatoïde juvénile (maladie de Still). Les infections des voies respiratoires supérieures et les pharyngites bactériennes, les amygdalites, les lymphadénites et les stomatites aphteuses doivent être exclues.

Il est important de différencier le syndrome de Marshall du syndrome d'hyperimmunoglobuline D congénitale (syndrome de déficit en mévalonate kinase) chez les enfants de la première année de vie, dans lesquels des crises périodiques de fièvre - en plus des symptômes inhérents au syndrome PFAPA - s'accompagnent de douleurs abdominales, d'une hypertrophie de la rate, de vomissements, de diarrhée, de douleurs et de gonflements des articulations; dès leur plus jeune âge, ces enfants connaissent un retard de développement et une détérioration de la vision.

Traitement Syndrome de Marshall

Les pédiatres ne sont pas encore parvenus à un consensus sur le traitement à adopter pour le syndrome de Marshall.

Le principal traitement médicamenteux est symptomatique et consiste en des doses uniques de glucocorticoïdes. Ainsi, la bétaméthasone ou la prednisolone sont prescrites pour soulager la fièvre du syndrome de Marshall. La prednisolone en comprimés est prise par voie orale dès l'apparition de la fièvre, à raison de 1 à 2 mg par kilogramme de poids corporel de l'enfant (la dose maximale est de 60 mg); la bétaméthasone: 0,1 à 0,2 mg/kg.

Les glucocorticoïdes à action immunosuppressive sont contre-indiqués en cas de diabète sucré sévère, d'hypercorticisme, de gastrite, d'inflammation rénale, après la vaccination et chez les enfants affaiblis. L'effet secondaire le plus fréquent du traitement par prednisolone est l'anxiété et les troubles du sommeil; il est donc conseillé de le prendre plusieurs heures avant le coucher. Le troisième ou le quatrième jour de la crise, la dose peut être réduite à 0,3-0,5 mg/kg (une fois par jour).

L'expérience clinique montre que les antipyrétiques, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ne font que réduire la fièvre et sont inefficaces pour soulager les autres symptômes. Lors du traitement symptomatique de ce syndrome, il est important d'évaluer les risques associés aux effets secondaires possibles. Par conséquent, avant même d'utiliser des pastilles contre un mal de gorge, il est conseillé de consulter un médecin. Il est notamment recommandé de choisir des pastilles sans antibiotiques, car les agents antibactériens sont inefficaces dans le syndrome de Marshall.

Les enfants atteints du syndrome de Marshall ont besoin de vitamines, en particulier de calciférol (vitamine D), qui – en plus de son rôle dans l’homéostasie du calcium et le métabolisme osseux – peut agir comme un facteur immunorégulateur.

La prévention

Compte tenu de l’étiologie du syndrome de Marshall, ainsi que de l’absence d’algorithme pour son traitement, sa prévention n’est pas abordée dans la littérature médicale nationale et étrangère.

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Prévoir

Le pronostic de cette pathologie est considéré comme favorable, car avec le temps, le syndrome de Marshall disparaît sans conséquences.

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