Stratégies pour le traitement de la néphropathie diabétique

La stratégie dans le traitement de la néphropathie diabétique peut être conditionnellement divisée en trois étapes:

• prévention primaire de la néphropathie diabétique, visant à prévenir le développement de la pathologie rénale chez les patients atteints de normoalbuminurie;
• prévention secondaire de la néphropathie diabétique (traitement des patients atteints de microalbuminurie pour prévenir le stade protéinurique sévère de la néphropathie diabétique);
• la prévention tertiaire de la néphropathie diabétique (activités thérapeutiques chez les patients diabétiques avec protéinurie pour ralentir la réduction de fuite de la fonction rénale et la progression de l'insuffisance rénale chronique).

Prévention primaire

Le but de la prévention primaire de la néphropathie diabétique est de prévenir l'apparition de microalbuminurie chez les patients atteints de diabète sucré avec normoalbuminurie appartenant au groupe à haut risque de développer des lésions rénales diabétiques. Le groupe à risque pour la microalbuminurie est composé de patients atteints de diabète sucré avec:

• compensation inadéquate du métabolisme des glucides (HbA1c> 7%);
• la durée du diabète plus de 5 ans;
• hyperfiltration et réserve rénale fonctionnelle appauvrie;
• la présence de rétinopathie;
• la présence d'hyperlipidémie.

La compensation du métabolisme des hydrates de carbone est obtenue par un choix rationnel de médicaments hypoglycémiants. Ces grandes études indiquent que la compensation optimale du métabolisme des glucides (NbA1s diminution à moins de 7,5%) a permis de réduire le risque de développement de microalbuminurie à 34%, et protéinurie de 43% dans l'étude DCCT et de réduire le risque de développer des complications microvasculaires de 25% dans l'étude UKPDS.

L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA pour la normalisation de l'hémodynamique intrarénale dans une dose de sous -presseur (5 mg / jour) est discutée. Dans les études de M.V. Shestakova patients diabétiques avec hyperfiltration et le manque de réserve fonctionnelle rénale de traitement avec les inhibiteurs de l'ECA à des doses suppressives pendant 1 mois a conduit à la restauration des paramètres hémodynamiques intraglomérulaires. Cependant, pour le développement final des tactiques de traitement, de grands essais contrôlés et randomisés sont nécessaires.

Ainsi, les principes de base de la prévention primaire de la néphropathie diabétique est considérée comme compensation idéale (optimale) du métabolisme des glucides - maintenir NA1s <7,5% et l'attribution des inhibiteurs de l'ECA avec des signes d'hypertension intraglomérulaire (en l'absence de réserve rénale fonctionnelle), même à des niveaux normaux de la pression artérielle

Prévention secondaire

La prévention secondaire de la néphropathie diabétique implique la mise en œuvre de mesures thérapeutiques visant à prévenir la progression des changements pathologiques dans les reins chez les patients diabétiques atteints de néphropathie diabétique au stade de la microalbuminurie. Comme indiqué précédemment, il s'agit du dernier stade réversible de la néphropathie diabétique, il est donc extrêmement important de le diagnostiquer dans le temps et de prendre toutes les mesures préventives nécessaires.

Il existe plusieurs facteurs de risque les plus importants pour la progression rapide de la néphropathie diabétique au stade de la microalbuminurie:

• HbA1c> 7,5%; albuminurie plus de 100 mg / jour;
• pression artérielle> 130/85 mm Hg;
• cholestérol sérique total de plus de 5,2 mmol / l.

Comme dans l'étape précédente en tant que principaux principes thérapeutiques pour prévenir mikrolbuminurii de transition de la protéinurie, compte tenu de compensation du métabolisme des glucides et la correction de l'hémodynamique rénale, le cas échéant mise en oeuvre du traitement antihypertenseur et hypolipidémiant.

Pour compenser le métabolisme des glucides chez les patients atteints de diabète de type 1, la pratique d'une insulinothérapie intensive devrait être fondamentale pour obtenir un contrôle métabolique de qualité. À ce jour, ont déjà eu lieu pendant plus de 5 grands essais randomisés multicentriques ont confirmé les avantages de la thérapie intensive à l'insuline, par rapport à traditionnel pour atteindre une bonne compensation du diabète et la prévention de la progression de la néphropathie diabétique au stade de microalbuminurie.

Lors de l'analyse des résultats de la recherche, il a été constaté que tous les niveaux non de microalbuminurie compensation réversible, même avec optimale du métabolisme des glucides. Ainsi, dans le Steno a montré la recherche que le niveau de microalbuminurie est inférieure à une compensation de 100 mg / jour du diabète a conduit à une diminution de l'excrétion urinaire d'albumine à des valeurs normales pour microalbuminurie> 100 mg / jour, même une compensation après une utilisation prolongée du diabète taux d'excrétion urinaire d'albumine n'a pas été réduite .

Un grand nombre d'études en double aveugle contrôlées randomisées des inhibiteurs de l'ECA durée de néphroprotectrices de 2 à 8 ans chez les patients normotendus atteints de diabète de type diabetom1 avec néphropathie diabétique dans microalbuminurie étape. Toutes les études, sans exception, ont permis de parvenir à un consensus que les inhibiteurs de l'ECA sont efficaces pour inhiber la progression de la néphropathie diabétique au stade de microalbuminurie. Dans l'étude la plus importante a constaté que de 235 patients atteints de diabète de type 1 avec microalbuminurie à 2 ans après le traitement protéinurie développés que dans 7% des patients recevant le captopril, et dans 21% des patients recevant le placebo (La microalbuminurie Captopril Study Group, 1996) . Le traitement à long terme (plus de 8 ans) des inhibiteurs de l'ECA chez les patients présentant une microalbuminurie peut aussi préserver la fonction rénale et la filtration, ce qui empêche la baisse annuelle du DFG.

Les données des auteurs étrangers et nationaux sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA chez les patients atteints de diabète de diabète de type 2 est un peu plus faible par rapport aux patients atteints de diabète de diabète de type 1, mais ils sont moins convaincants. L'effet néphroprotecteur exprimé de l'utilisation de médicaments de ce groupe a été obtenu chez ces patients. Le premier long terme, étude randomisée, en double aveugle sur l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA chez les patients diabétiques de type 2 avec microalbuminurie a montré qu'après 5 ans de traitement avec protéinurie développés que dans 12% des patients, alors que le traitement du placebo - chez 42% des patients. Le taux annuel de diminution du DFG chez les patients traités par des inhibiteurs de l'ECA a ralenti à 5 fois par rapport aux patients ayant reçu le placebo.

En identifiant la dyslipidémie (l'hypercholestérolémie et / ou hypertriglycéridémie) chez les patients présentant une microalbuminurie est nécessaire pour mener à bien un ensemble de mesures visant à la normalisation du métabolisme lipidique, agit hyperlipidémie comme un facteur majeur dans la progression de la néphropathie diabétique. Ces mesures incluent à la fois la thérapie non médicamenteuse et la prescription de médicaments actifs. Un traitement hypolipidémiant efficace peut ralentir considérablement le taux de développement de la néphropathie diabétique.

La restauration de l'hémodynamique intrarénale avec facultés affaiblies peut également être obtenue par des méthodes non médicamenteuses, en particulier en limitant la consommation de protéines animales. Dans des études expérimentales, il a été prouvé qu'un régime riche en protéines entraînait une augmentation de l'hypertension intraluminale et, par conséquent, une progression rapide de la glomérulosclérose. Pour cette raison, au stade de la microalbuminurie, il est recommandé que la consommation de protéines avec de la nourriture soit modérément réduite pour réduire l'hypertension intra-cérébrale. La teneur optimale en protéines du régime alimentaire à ce stade des lésions rénales ne doit pas dépasser 12 à 15% de la teneur totale en calories par jour des aliments, qui ne dépasse pas 1 g de protéines par kilogramme de poids corporel.

Principes de base de la prévention secondaire de la néphropathie diabétique:

• compensation idéale (optimale) du métabolisme glucidique - maintien de HALAc <7,5%;
• l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA à des doses subpressives à un niveau normal de pression artérielle et à des doses médiothérapeutiques avec une augmentation de la pression artérielle;
• effectuer un traitement hypolipidémiant (avec hyperlipidémie sévère);
• un régime avec une restriction modérée des protéines animales (pas plus de 1 g de protéines pour 1 kg de poids corporel).

Prophylaxie tertiaire

Prévention d'une diminution rapide de la fonction de filtration des reins et le développement de l'insuffisance rénale chronique chez les patients diabétiques dans le stade protéinurique de la néphropathie diabétique est appelée prévention tertiaire de la néphropathie diabétique.

Les facteurs de risque azotvydelitelnoy rapide déclin de la fonction rénale chez les patients diabétiques dans protéinurie étapes: NA1s> 8%, la pression artérielle> 130/85 mm de Hg, l'hyperlipidémie (cholestérol sérique total de 5,2 mmol / L, de triglycérides sériques supérieur à 2, 3 mmol / l), de la protéinurie supérieure à 2 g / d, le régime alimentaire riche en protéines (plus de 1 protéine gramme par 1 kg de poids corporel), aucun traitement systémique de l'hypertension artérielle (en particulier, les inhibiteurs de l'ECA).

À partir des facteurs de risque énumérés pour le développement rapide de l'insuffisance rénale chronique, les principaux principes thérapeutiques à ce stade sont la compensation du métabolisme des glucides, la correction de la pression artérielle, la thérapie hypolipidémiante, le régime pauvre en protéines.

Chez les patients atteints de diabète de type 1, la méthode la plus rationnelle pour maintenir la compensation / sous-compensation du métabolisme glucidique au stade de la protéinurie est la méthode d'insulinothérapie intensive; chez les patients atteints de diabète de type 2 - l'utilisation de médicaments hypoglycémiants oraux. Avec leur inefficacité, les patients sont transférés à l'insulinothérapie.

Dans le stade de la protéinurie de la sélection réussie des médicaments antihypertenseurs, le sort futur du patient atteint de diabète dépend. Si un patient diabétique sévère néphropathie parviennent à stabiliser la tension artérielle à un niveau ne dépassant pas 130/85 mm Hg, la réduction de la vitesse de filtration rénale ralentit 3-5 fois, ce qui retarde considérablement le temps de l'apparition de l'insuffisance rénale terminale. Maximum efficace chez les patients atteints de néphropathie diabétique à l'étape de la protéinurie sont des inhibiteurs de l'ECA, qui ont un effet anti-hypertenseur et néphroprotecteurs puissant. Pour renforcer l'effet antihypertenseur, les médicaments de ce groupe peuvent être combinés avec des inhibiteurs calciques, des diurétiques, des bêta-bloquants.

Racine actif un traitement hypolipidémiant pour les patients atteints de diabète devrait être seulement après la compensation (ou subcompensation) le métabolisme des glucides. Tout en maintenant après cholestérol dans 5,2-6,2 mmol / l prescrit hypolipémiant traitement non médicamenteux, qui comprend la conformité de régime à faible teneur en cholestérol, augmentant le volume de l'activité physique, la restriction de la réception d'alcool et d'autres. Si pendant 3 mois pas de tels événements conduire à une diminution du taux de cholestérol, puis prescrire un traitement médicamenteux hypolipidémiant.

Hypolipidémique thérapie pharmacologique actif administrée directement dans le cas où des niveaux très élevés de taux de cholestérol sérique (plus de 6,5 mmol / l), tels que les valeurs de cholestérol sont associés à un risque élevé de mortalité due aux maladies cardiovasculaires.

Au stade de protéinurie prononcée, une diminution plus sévère de la consommation de protéines animales est introduite - jusqu'à 0,7-0,8 g pour 1 kg de poids corporel. De telles restrictions sont nécessaires pour réduire la charge hémodynamique sur les reins, provoquée par un régime riche en protéines, et réduire la charge de filtration de la protéine sur les reins. L'efficacité du régime pauvre en protéines chez les patients atteints de diabète a dans de nombreuses études cliniques prouvé depuis longtemps montrant une réduction de la protéinurie, la filtration rénale de décélération de réduction progressive, la stabilisation de la pression artérielle chez les patients ayant stade sévère de la néphropathie diabétique. Une telle restriction de l' apport en protéines d' origine animale à observer non seulement chez les patients présentant une protéinurie modérée, mais aussi les patients ayant développé un syndrome néphrotique, où la perte de protéines dans l' urine dépasse 3,5 g / jour.