Stratégies de traitement de la néphropathie diabétique

La stratégie de traitement de la néphropathie diabétique peut être divisée en trois étapes:

• prévention primaire de la néphropathie diabétique, visant à prévenir le développement d’une pathologie rénale chez les patients présentant une normoalbuminurie;
• prévention secondaire de la néphropathie diabétique (traitement des patients atteints de microalbuminurie pour prévenir le stade protéinurique sévère de la néphropathie diabétique);
• prévention tertiaire de la néphropathie diabétique (mesures thérapeutiques chez les patients atteints de diabète sucré avec protéinurie afin de ralentir le déclin de la fonction de filtration rénale et la progression de l'insuffisance rénale chronique).

Prévention primaire

L'objectif de la prévention primaire de la néphropathie diabétique est de prévenir le développement d'une microalbuminurie chez les patients diabétiques normoalbuminuriques, qui présentent un risque élevé de développer une néphropathie diabétique. Le groupe à risque de développer une microalbuminurie comprend les patients diabétiques présentant:

• compensation insatisfaisante du métabolisme glucidique (HbA1c>7%);
• durée du diabète sucré supérieure à 5 ans;
• hyperfiltration et réserve rénale fonctionnelle épuisée;
• présence de rétinopathie;
• la présence d'hyperlipidémie.

La compensation du métabolisme glucidique est obtenue par une sélection rationnelle des médicaments hypoglycémiants. Les données d'études de grande envergure indiquent qu'une compensation optimale du métabolisme glucidique (réduction de l'HbA1c à un niveau inférieur à 7,5 %) a permis de réduire le risque de microalbuminurie de 34 % et de protéinurie de 43 % dans l'étude DCCT, et de réduire le risque de microangiopathie de 25 % dans l'étude UKPDS.

L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA à dose subpressive (5 mg/jour) pour normaliser l'hémodynamique intrarénale est discutée. Dans les études de MV Shestakova chez des patients diabétiques avec hyperfiltration et insuffisance rénale fonctionnelle, un traitement par IEC à dose suppressive pendant un mois a permis de restaurer les paramètres hémodynamiques intraglomérulaires. Cependant, pour le développement final des stratégies thérapeutiques, des études randomisées contrôlées de grande envergure sont nécessaires.

Ainsi, les principaux principes de la prévention primaire de la néphropathie diabétique sont considérés comme une compensation idéale (optimale) du métabolisme des glucides - maintien de l'HbA1c < 7,5 % et prescription d'inhibiteurs de l'ECA en présence de signes d'hypertension intraglomérulaire (en l'absence de réserve rénale fonctionnelle) même avec une pression artérielle normale.

Prévention secondaire

La prévention secondaire de la néphropathie diabétique implique des mesures thérapeutiques visant à prévenir la progression des anomalies rénales chez les patients diabétiques présentant une néphropathie diabétique au stade de la microalbuminurie. Comme indiqué précédemment, il s'agit du stade ultime et réversible de la néphropathie diabétique; il est donc crucial de la diagnostiquer rapidement et de prendre toutes les mesures préventives nécessaires.

Plusieurs des facteurs de risque les plus importants de progression rapide de la néphropathie diabétique au stade de microalbuminurie peuvent être identifiés:

• HbA1c> 7,5 %; albuminurie supérieure à 100 mg/jour;
• pression artérielle > 130/85 mmHg;
• cholestérol sérique total supérieur à 5,2 mmol/l.

Comme au stade précédent, les principaux principes thérapeutiques visant à prévenir la transition de la microlbuminurie à la protéinurie comprennent la compensation du métabolisme des glucides, la correction de l'hémodynamique intrarénale et, si nécessaire, un traitement antihypertenseur et hypolipidémiant.

Pour compenser le métabolisme glucidique chez les patients atteints de diabète de type 1, la mise en œuvre d'une insulinothérapie intensive est essentielle pour obtenir un contrôle métabolique de qualité. À ce jour, plus de cinq grandes études multicentriques randomisées ont été menées, confirmant les avantages de l'insulinothérapie intensive par rapport au traitement traditionnel pour obtenir une bonne compensation du diabète et prévenir la progression de la néphropathie diabétique au stade de la microalbuminurie.

L'analyse des résultats des études a révélé que tous les niveaux de microalbuminurie ne sont pas réversibles, même avec une compensation optimale du métabolisme glucidique. Ainsi, les études Steno ont montré qu'avec une microalbuminurie inférieure à 100 mg/jour, la compensation du diabète entraînait une diminution de l'excrétion urinaire d'albumine à des valeurs normales. Avec une microalbuminurie supérieure à 100 mg/jour, même avec une compensation à long terme du diabète, l'excrétion urinaire d'albumine ne diminuait pas.

De nombreuses études randomisées, en double aveugle et contrôlées ont été menées pour étudier l'activité néphroprotectrice des IEC sur une durée de 2 à 8 ans chez des patients normotendus atteints de diabète de type 1 et de néphropathie diabétique au stade de microalbuminurie. Toutes les études, sans exception, ont abouti à un consensus sur l'efficacité des IEC dans l'inhibition de la progression de la néphropathie diabétique au stade de microalbuminurie. La plus grande étude a révélé que sur 235 patients atteints de diabète de type 1 avec microalbuminurie, après 2 ans de traitement, une protéinurie n'est apparue que chez 7 % des patients recevant du captopril et chez 21 % des patients recevant un placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Un traitement à long terme (plus de 8 ans) par IEC chez les patients atteints de microalbuminurie permet également de préserver la fonction de filtration rénale, prévenant ainsi une diminution annuelle du débit de liquide extracorporel.

Les données d'auteurs étrangers et nationaux sur l'utilisation des IEC chez les patients atteints de diabète de type 2 sont moins nombreuses que chez les patients atteints de diabète de type 1, mais elles n'en sont pas moins convaincantes. Un effet néphroprotecteur prononcé a également été observé chez ces patients. La première étude randomisée à long terme en double aveugle sur l'utilisation d'un IEC chez des patients atteints de diabète de type 2 avec microalbuminurie a montré qu'après 5 ans de traitement, une protéinurie n'est apparue que chez 12 % des patients, contre 42 % sous placebo. Le taux annuel de diminution du SCF chez les patients traités par IEC a été multiplié par 5 par rapport aux patients sous placebo.

Lorsqu'une dyslipidémie (hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie) est détectée chez des patients présentant une microalbuminurie, il est nécessaire de mettre en œuvre un ensemble de mesures visant à normaliser le métabolisme lipidique, l'hyperlipidémie étant l'un des principaux facteurs de progression de la néphropathie diabétique. Ces mesures comprennent à la fois des traitements non médicamenteux et l'administration de médicaments actifs. Un traitement hypolipidémiant efficace peut ralentir significativement la progression de la néphropathie diabétique.

La restauration d'une hémodynamique intrarénale altérée peut être obtenue par des méthodes non médicamenteuses, notamment par une consommation limitée de protéines animales. Des études expérimentales ont montré qu'un régime riche en protéines entraîne une augmentation de l'hypertension intraglomérulaire et, par conséquent, une progression rapide de la glomérulosclérose. C'est pourquoi, au stade de la microalbuminurie, il est recommandé de limiter modérément l'apport protéique alimentaire afin de réduire l'hypertension intraglomérulaire. À ce stade de l'atteinte rénale, l'apport optimal en protéines dans l'alimentation ne doit pas dépasser 12 à 15 % de l'apport calorique quotidien total, soit 1 g de protéines par kilogramme de poids corporel.

Principes de base de la prévention secondaire de la néphropathie diabétique:

• compensation idéale (optimale) du métabolisme des glucides - maintien de l'HbA1c < 7,5 %;
• l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA à des doses sous-pressives à des niveaux de pression artérielle normaux et à des doses thérapeutiques moyennes lorsque la pression artérielle augmente;
• réalisation d'un traitement hypolipidémiant (en cas d'hyperlipidémie sévère);
• un régime avec restriction modérée en protéines animales (pas plus de 1 g de protéines pour 1 kg de poids corporel).

Prévention tertiaire

La prévention du déclin rapide de la fonction de filtration rénale et du développement d’une insuffisance rénale chronique chez les patients atteints de diabète sucré au stade protéinurique de la néphropathie diabétique est appelée prévention tertiaire de la néphropathie diabétique.

Facteurs de risque de déclin rapide de la fonction d'excrétion rénale d'azote chez les patients atteints de diabète sucré au stade de protéinurie: HbA1c > 8 %, pression artérielle > 130/85 mmHg, hyperlipidémie (cholestérol sérique total supérieur à 5,2 mmol/l, triglycérides sériques supérieurs à 2,3 mmol/l), protéinurie supérieure à 2 g/jour, régime hyperprotéiné (plus de 1 g de protéines pour 1 kg de poids corporel), absence de traitement systématique de l'hypertension artérielle (en particulier, par inhibiteurs de l'ECA).

Sur la base des facteurs de risque énumérés pour le développement rapide de l'insuffisance rénale chronique, les principaux principes thérapeutiques à ce stade sont la compensation du métabolisme des glucides, la correction de la pression artérielle, la thérapie hypolipidémiante et un régime pauvre en protéines.

Chez les patients atteints de diabète de type 1, la méthode la plus rationnelle pour maintenir la compensation/sous-compensation du métabolisme glucidique au stade de la protéinurie reste l'insulinothérapie intensive; chez les patients atteints de diabète de type 2, l'utilisation d'hypoglycémiants oraux. En cas d'inefficacité, le traitement par insuline est alors envisagé.

Au stade de la protéinurie, l'évolution du diabète dépend du choix judicieux des antihypertenseurs. Si le patient atteint de néphropathie diabétique sévère parvient à stabiliser sa tension artérielle à un niveau ne dépassant pas 130/85 mm Hg, la diminution de la fonction de filtration rénale est 3 à 5 fois plus lente, ce qui retarde considérablement l'apparition d'une insuffisance rénale terminale. Les IEC, puissants antihypertenseurs et néphroprotecteurs, sont particulièrement efficaces chez les patients atteints de néphropathie diabétique au stade de la protéinurie. Pour renforcer l'effet antihypertenseur, ces médicaments peuvent être associés à des inhibiteurs calciques, des diurétiques et des bêtabloquants.

Un traitement hypolipidémiant actif du diabète ne doit être instauré qu'après compensation (ou sous-compensation) du métabolisme glucidique. Si le taux de cholestérol se maintient entre 5,2 et 6,2 mmol/l, un traitement hypolipidémiant non médicamenteux est prescrit, comprenant un régime hypocholestérolémiant, une augmentation de l'activité physique et une limitation de la consommation d'alcool. Si ces mesures ne permettent pas de réduire le taux de cholestérol dans les 3 mois, un traitement hypolipidémiant médicamenteux est prescrit.

Un traitement hypolipémiant médicamenteux actif est prescrit immédiatement en cas de taux de cholestérol sérique très élevé (plus de 6,5 mmol/l), car de telles valeurs de cholestérol sont associées à un risque élevé de mortalité par pathologie cardiovasculaire.

En cas de protéinurie prononcée, une réduction plus stricte de la consommation de protéines animales est instaurée: 0,7 à 0,8 g par kg de poids corporel. Ces restrictions sont nécessaires pour réduire la charge hémodynamique rénale induite par un régime hyperprotéiné et pour diminuer la charge de filtration rénale des protéines. L'efficacité d'un régime pauvre en protéines chez les patients diabétiques est prouvée depuis longtemps par de nombreuses études cliniques, qui ont montré une diminution de la protéinurie, un ralentissement du déclin progressif de la fonction de filtration rénale et une stabilisation de la pression artérielle chez les patients présentant un stade avancé de néphropathie diabétique. Une telle restriction de la consommation de protéines animales doit être observée non seulement chez les patients présentant une protéinurie modérée, mais aussi chez ceux présentant un syndrome néphrotique avancé, lorsque les pertes protéiques urinaires dépassent 3,5 g/jour.