Spondylarthrite ankylosante et douleurs dorsales

La spondylarthrite ankylosante, ou maladie de Bechterew, est une maladie systémique caractérisée par une inflammation du squelette axial et des grosses articulations périphériques, des douleurs lombaires nocturnes, une raideur dorsale, une aggravation de la cyphose, des symptômes constitutionnels et une uvéite antérieure. Le diagnostic repose sur la présence d'une sacro-iliite à la radiographie. Le traitement comprend des AINS ou des antagonistes du facteur de nécrose tumorale (FNT) et une assistance physique pour maintenir la mobilité articulaire.

La spondylarthrite ankylosante est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, apparaissant le plus souvent entre 20 et 40 ans. Elle est 10 à 20 fois plus fréquente chez les apparentés au premier degré que dans la population générale. Le risque de développer une spondylarthrite ankylosante chez les apparentés au premier degré porteurs de l'allèle HLA-B27 est d'environ 20 %. Une fréquence accrue de HLA-B27 chez les personnes blanches ou de HLA-B7 chez les personnes noires suggère une prédisposition génétique. Cependant, le taux de concordance chez les vrais jumeaux est d'environ 50 %, ce qui suggère un rôle de facteurs environnementaux. Une inflammation à médiation immunitaire est suggérée dans la physiopathologie de la maladie.

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Comment se manifeste la spondylarthrite ankylosante?

Au début, le symptôme le plus fréquent est une lombalgie, mais la maladie peut également toucher les articulations périphériques, notamment chez les enfants et les femmes, rarement en cas d'iridocyclite aiguë (iritis ou uvéite antérieure). D'autres symptômes et signes précoces peuvent inclure une diminution de l'amplitude des mouvements thoraciques due à une atteinte généralisée des articulations costo-vertébrales, une légère fièvre, de la fatigue, de l'anorexie, une perte de poids et une anémie.

Les douleurs dorsales surviennent souvent la nuit et varient en intensité, devenant plus constantes avec le temps. Une raideur matinale, généralement soulagée par l'activité, et des spasmes des muscles paravertébraux se développent progressivement. La flexion du corps ou une posture penchée en avant soulagent la douleur et les spasmes des muscles paravertébraux. Ainsi, la cyphose est fréquente chez les patients non traités. Une arthrite sévère de la hanche peut se développer. Aux stades avancés, les patients présentent une cyphose accrue, une perte de la lordose lombaire et une posture penchée en avant fixe qui altère la capacité de ventilation des poumons et rend impossible la position allongée sur le dos. Une arthrose déformante et une tendinite achilléenne peuvent se développer.

Une manifestation systémique de la maladie survient chez un tiers des patients. L'uvéite antérieure aiguë récurrente est fréquente, mais généralement spontanément résolutive. Plus rarement, elle évolue de façon prolongée et entraîne une baisse de la vision. Les signes neurologiques sont parfois causés par une radiculopathie par compression ou une sciatique, des fractures ou subluxations vertébrales, ou un syndrome de la queue de cheval. Les manifestations cardiovasculaires peuvent inclure une insuffisance aortique, une aortite, une péricardite et des troubles de la conduction cardiaque, parfois asymptomatiques. Une dyspnée, une toux et une hémoptysie peuvent résulter d'une fibrose non tuberculeuse et de cavités dans les lobes supérieurs des poumons, auxquelles peut s'ajouter une infection secondaire (aspergillose). Dans de rares cas, la spondylarthrite ankylosante provoque une amylose secondaire. Il n'y a pas de nodules sous-cutanés.

Autres spondylarthropathies

D'autres spondylarthropathies peuvent se développer en association avec des maladies gastro-intestinales (parfois appelées arthrites gastro-intestinales), telles que l'entérite inflammatoire, l'anastomose chirurgicale et la maladie de Whipple. La spondylarthropathie juvénile est asymétrique, plus prononcée au niveau des membres inférieurs, et débute le plus souvent entre 7 et 16 ans. Elle peut se développer chez des patients ne présentant pas les caractéristiques d'autres spondylarthropathies spécifiques (spondylarthropathie indifférenciée). Le traitement de l'arthrite dans ces spondylarthropathies est le même que pour l'arthrite réactionnelle.

Comment reconnaître la spondylarthrite ankylosante?

La spondylarthrite ankylosante doit être suspectée chez les patients, en particulier les jeunes adultes, présentant des lombalgies nocturnes et une cyphose, une diminution de l'excursion thoracique, une tendinite achilléenne ou une uvéite antérieure non spécifiée. Les parents au premier degré des personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante doivent être particulièrement préoccupants. Les examens suivants doivent être réalisés: VS, protéine C-réactive, formule leucocytaire. Le dosage des immunoglobulines M, du facteur rhumatoïde et des anticorps antinucléaires n'est effectué que lorsqu'une arthrite périphérique fait suspecter une autre maladie. Il n'existe pas d'examens biologiques spécifiques, mais leurs résultats peuvent renforcer le cas ou l'exclure en faveur de maladies évoquant une spondylarthrite ankylosante. Si la suspicion persiste après les investigations, une radiographie lombo-sacrée doit être réalisée pour établir une sacro-iliite et confirmer le diagnostic.

Alternativement, la spondylarthrite ankylosante peut être diagnostiquée selon les critères de New York modifiés. Selon ces critères, le patient doit présenter des signes radiographiques de sacro-iliite et l'un des éléments suivants:

1. limitation de la mobilité de la colonne lombaire aussi bien dans le plan sagittal (examen de côté) que dans le plan frontal (examen de dos);
2. limitation de l'excursion thoracique par rapport à la norme d'âge;
3. Antécédents de lombalgie inflammatoire. Les différences anamnestiques entre lombalgies inflammatoires et non inflammatoires sont les suivantes: apparition avant 40 ans, aggravation progressive, raideur matinale, amélioration par l'activité physique, durée de la consultation médicale supérieure à 3 mois.

La VS et les autres réactifs de la phase aiguë (par exemple, la protéine C-réactive) sont anormalement élevés chez les patients atteints d'une maladie active. Les tests du facteur rhumatoïde et des anticorps antinucléaires sont négatifs. Le marqueur HLA-27 n'a aucune valeur diagnostique.

Les anomalies radiographiques précoces se manifestent par un pseudo-élargissement dû à des érosions sous-chondrales, suivi d'une sclérose ou, plus tard, d'un rétrécissement, voire d'une hypertrophie de l'articulation sacro-iliaque. Ces modifications sont symétriques. Les modifications précoces du rachis se manifestent par une accentuation des limites du corps vertébral avec sclérose des angles, une calcification localisée des ligaments et le développement d'un ou deux syndesmophytes. Les modifications tardives entraînent la formation d'une « épine de bambou » due à la proéminence des syndesmophytes, à une calcification paravertébrale diffuse des ligaments et à l'ostéoporose; ces modifications sont observées chez certains patients atteints depuis plus de dix ans.

Les modifications typiques de la maladie de Bechterew peuvent ne pas être détectées sur les radiographies avant plusieurs années. La tomodensitométrie ou l'IRM détectent ces modifications plus tôt, mais il n'existe pas de consensus quant à leur utilisation dans les diagnostics de routine.

Une hernie discale peut provoquer des douleurs et une radiculopathie évoquant une spondylarthrite ankylosante, mais la douleur est limitée à la colonne vertébrale, est généralement plus symptomatique et ne s'accompagne pas de manifestations systémiques ni d'anomalies biologiques. La tomodensitométrie ou l'IRM peuvent être utilisées pour différencier une hernie discale d'une spondylarthrite ankylosante, si nécessaire. L'atteinte de l'articulation sacro-iliaque seule peut simuler une spondylarthrite ankylosante en cas d'infection. La spondylarthrite tuberculeuse peut simuler une spondylarthrite ankylosante.

L'hyperostose squelettique idiopathique diffuse (HSID) survient principalement chez les hommes de plus de 50 ans et peut présenter des similitudes cliniques et radiographiques avec la maladie de Bechterew. Le patient note des douleurs rachidiennes, une raideur et une limitation latente des mouvements. Radiologiquement, l'HSID révèle une ossification massive en avant du ligament longitudinal antérieur (calcification ressemblant à des gouttes de cire de bougie fondue devant et sur les côtés des vertèbres), l'apparition de ponts osseux entre les vertèbres, affectant généralement les vertèbres cervicales et thoraciques inférieures. Cependant, le ligament longitudinal antérieur est intact et souvent rétracté, et les articulations sacro-iliaques et apophysaires vertébrales ne présentent pas d'érosions. Les critères différentiels supplémentaires sont une raideur, peu accentuée le matin, et une VS normale.

Comment traiter la spondylarthrite ankylosante?

La spondylarthrite ankylosante se caractérise par une alternance de périodes d'inflammation modérée à sévère et de périodes d'inflammation faible ou nulle. Avec un traitement approprié, la plupart des patients ne présentent qu'une invalidité minimale, voire nulle, et mènent une vie normale malgré une raideur dorsale. Chez certains patients, la maladie est sévère et progressive, entraînant des déformations graves et invalidantes. Le pronostic est sombre chez les patients atteints d'uvéite réfractaire et d'amylose secondaire.

Le but du traitement est de réduire la douleur, de maintenir l’état fonctionnel des articulations et de prévenir les complications viscérales.

Les AINS réduisent la douleur, suppriment l'inflammation articulaire et les spasmes musculaires, augmentant ainsi l'amplitude des mouvements, facilitant la rééducation par l'exercice et prévenant les contractures. De nombreux AINS sont efficaces dans des maladies comme la spondylarthrite ankylosante, mais la tolérance et la toxicité des médicaments dictent le choix. La dose quotidienne d'AINS doit être minimale efficace, mais des doses maximales peuvent être nécessaires en cas de maladie active. L'arrêt du traitement doit être progressif sur plusieurs mois, à condition que les symptômes articulaires et l'activité de la maladie soient absents.

La sulfasalazine peut contribuer à réduire les symptômes articulaires périphériques et les marqueurs biologiques de l'inflammation. Le méthotrexate peut également atténuer ces symptômes. Les corticoïdes systémiques, les immunosuppresseurs et autres antirhumatismaux modifiés n'ont pas d'efficacité prouvée et ne doivent généralement pas être utilisés. De plus en plus de données probantes démontrent l'efficacité des agents biologiques (par exemple, l'étanercept, l'infliximab, l'adalimumab) dans le traitement des douleurs inflammatoires du dos.

La bonne exécution d'exercices thérapeutiques nécessite des exercices pour les muscles posturaux (par exemple, entraînement postural, gymnastique thérapeutique) et une activation maximale des muscles qui neutralisent les déformations potentielles (par exemple, les extenseurs sont préférables aux fléchisseurs). Lire en décubitus dorsal, avec appui sur les coudes ou un oreiller, redressant ainsi le dos, peut contribuer à maintenir la mobilité du dos.

Les corticoïdes intra-articulaires peuvent être utiles, notamment lorsqu'une ou deux articulations périphériques présentent une inflammation plus sévère que les autres, permettant ainsi l'exercice et la rééducation. Ils peuvent être efficaces lorsque les médicaments systémiques sont inefficaces. Les injections de corticoïdes dans l'articulation sacro-iliaque contribuent parfois à réduire la gravité de la sacro-iliite.

L'uvéite aiguë est généralement traitée par des corticostéroïdes topiques et des mydriatiques. En cas d'arthrite sévère de la hanche, une arthroplastie totale de la hanche peut améliorer considérablement la mobilité.