Maladie de Bechterew: traitement et pronostic

Le traitement de la maladie de Bechterew vise plusieurs objectifs: réduire l'intensité de l'inflammation et de la douleur, et prévenir l'apparition et la progression des troubles de la mobilité vertébrale et articulaire. Avec l'avènement des inhibiteurs du TNF-α, un objectif thérapeutique plus important devient prometteur: ralentir la progression de la maladie en général. Cependant, aucune preuve convaincante de la mise en œuvre d'une telle stratégie n'a encore été obtenue.

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Indications d'hospitalisation

• L'impossibilité de réaliser un examen complet en ambulatoire, notamment lorsque la mobilité autonome du patient est altérée.
• La nécessité de surveiller l'état du patient pendant le traitement par glucocorticoïdes pulsés ou pendant les premières perfusions d'infliximab (dans certains cas).
• Développement d'un bloc auriculo-ventriculaire complet (en vue de la pose d'un stimulateur cardiaque artificiel).
• Exclusion de fracture vertébrale en cas d'augmentation locale persistante de la douleur au niveau de la colonne vertébrale après des blessures et des chutes.
• Réaliser des interventions chirurgicales sur les articulations, la colonne vertébrale ou le cœur.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Tous les patients doivent être consultés par un instructeur en physiothérapie.
• Si une uvéite se développe, une consultation immédiate chez un ophtalmologue est nécessaire.
• En cas d'insuffisance valvulaire aortique ou de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, une consultation chez un cardiologue (chirurgien cardiaque) est indiquée.
• En cas de dysfonctionnement persistant et important des articulations de la hanche et du genou et de cyphose prononcée, une consultation chez un orthopédiste est nécessaire.

Traitement non médicamenteux de la maladie de Bechterew

Un élément essentiel du traitement de la maladie de Bechterew est la réalisation quotidienne d'une série d'exercices visant à maintenir une amplitude de mouvement maximale de la colonne vertébrale et des grosses articulations, ainsi qu'à renforcer les muscles squelettiques. Les patients présentant une faible activité de la maladie peuvent se voir prescrire des bains de radon et une thérapie par application de boue comme méthode complémentaire pour soulager les douleurs vertébrales. Un massage régulier des muscles du dos est utile.

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Traitement médicamenteux de la maladie de Bechterew

Les AINS sont essentiels dans le traitement de la maladie de Bechterew chez la grande majorité des patients. L'indométacine et le diclofénac sont utilisés en premier lieu, le nimésulide et l'acéclofénac moins fréquemment, et d'autres AINS ne sont prescrits que dans des cas isolés. En début de traitement, la dose quotidienne maximale est recommandée. Un nombre suffisant de doses du médicament cervical est choisi individuellement au cours de la journée. En cas de douleurs nocturnes et de raideurs matinales sévères, il est conseillé de prendre le médicament séparément le soir. Sous réserve de leur bonne tolérance et de leur efficacité, les AINS sont utilisés en continu à une dose choisie individuellement ou (en cas de soulagement spontané ou induit par le traitement) selon les besoins.

Si les AINS sont insuffisamment efficaces, les patients souffrant d'arthrite périphérique (enthésite) se voient prescrire une administration locale de glucocorticoïdes. En l'absence d'amélioration, la sulfasalazine est utilisée à la dose de 2 à 3 g/jour pendant au moins 4 mois. Le méthotrexate, le léflunomide, ainsi que les autres médicaments du groupe des ARMM (cyclosporine, hydroxychloroquine, sels d'or et autres) sont généralement inefficaces dans le traitement de la maladie de Bechterew. Si le tableau clinique est dominé par des symptômes de spondylarthrite (douleurs intenses, y compris nocturnes, raideur, indice BASDAI élevé), de fortes doses de glucocorticoïdes (méthylprednisolone ou dexaméthasone en dose unique de 500 à 1 000 mg ou 60 à 120 mg, respectivement) peuvent être administrées par voie intraveineuse en perfusion (durée de la perfusion: 40 à 45 minutes) pendant 1 à 3 jours. Ce traitement de la maladie de Bechterew est efficace chez la plupart des patients et une amélioration est observée dès le premier jour de traitement. Cependant, la durée de l'effet ne dépasse généralement pas 2 à 4 semaines. Si l'amélioration de l'état de santé se prolonge (6 mois ou plus), ce traitement peut être répété (en cas d'exacerbation).

L'administration orale de glucocorticoïdes à faibles doses chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante est généralement inefficace. Ils sont utilisés uniquement en cas d'uvéite antérieure aiguë (en cas d'effet insuffisant du traitement local), parfois également en cas de cardite, de valvulite, d'aortite, de néphrite à IgA et en cas de forte fièvre due à la maladie sous-jacente.

En cas d'activité élevée et persistante du processus (indice BASDA1 de 40 ou plus), qui persiste malgré un traitement adéquat de la spondylarthrite ankylosante, ou en cas de mauvaise tolérance, notamment chez les patients présentant des facteurs de pronostic défavorable, l'administration d'inhibiteurs du TNF-α (infliximab, etc.) est indiquée. L'infliximab est administré à une dose unique de 5 mg/kg de poids corporel. Les trois premières perfusions intraveineuses sont réalisées à 2 et 4 semaines d'intervalle, puis, si l'état du patient s'améliore significativement (diminution de la douleur et de la sévérité des autres manifestations inflammatoires, réduction de l'activité globale de la maladie d'au moins 50 %), l'infliximab est répété à intervalles déterminés individuellement (généralement après 6 à 8 semaines) afin de maintenir la rémission. En l'absence d'amélioration significative après les trois premières perfusions, le traitement de la spondylarthrite ankylosante par infliximab est interrompu. L'intensité de l'effet du médicament est variable: une amélioration significative du bien-être et une évolution positive de toutes les principales manifestations inflammatoires sont observées chez la plupart des patients, mais les rémissions sont rares et l'arrêt du traitement de la maladie de Bechterew entraîne presque toujours une exacerbation progressive. L'infliximab peut avoir un effet positif sur les uvéites fréquemment récurrentes, réfractaires au traitement conventionnel. La tolérance de l'infliximab, les effets secondaires et les contre-indications à son administration sont similaires à ceux d'autres maladies (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde et la polyarthrite psoriasique). L'adalimumab présente un effet thérapeutique comparable chez les patients, notamment grâce à sa possibilité d'administration sous forme d'injections sous-cutanées.

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Traitement chirurgical de la maladie de Bechterew

Les patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale au niveau des articulations, notamment de la hanche (endoprothèses). En cas de synovite persistante des articulations du genou, une synovectomie est indiquée. Les interventions chirurgicales sont connues pour les déformations cyphotiques sévères de la colonne vertébrale, ainsi qu'en cas de subluxation de l'articulation atlanto-axoïdienne médiane. Chez les patients présentant une insuffisance valvulaire cardiaque sévère, le port de prothèses est indiqué, et en cas de bloc auriculo-ventriculaire complet, la pose d'un stimulateur cardiaque artificiel.

Gestion ultérieure

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique qui doit être surveillée par le patient et des spécialistes. Si une maladie de Bechterew est diagnostiquée, un traitement doit être mis en place; dans la plupart des cas, le pronostic est relativement favorable. Une adaptation du mode de vie et de l'activité physique est nécessaire. Des exercices spécifiques sont particulièrement importants pour maintenir une mobilité maximale de toutes les parties de la colonne vertébrale et des grosses articulations. Ces exercices doivent être effectués quotidiennement pendant au moins 30 minutes. Il est également conseillé d'éviter toute activité physique entraînant une surcharge des muscles de l'attelle et tout sport. La natation régulière en piscine est recommandée. Pendant le sommeil, il est recommandé d'utiliser un matelas ferme et de petits oreillers. Le lieu de travail doit être organisé de manière à éviter toute position affaissée. Le port prolongé de corsets ou d'orthèses vertébrales entraîne un affaiblissement des muscles du dos et est donc déconseillé. Les restrictions alimentaires ne sont pas nécessaires. Les mesures générales de prévention des infections intestinales et urogénitales aiguës, susceptibles de s'aggraver, doivent être strictement respectées. Si une inflammation oculaire se développe, une consultation immédiate chez un ophtalmologue est indiquée.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Déterminé individuellement.

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Prévision

L'évolution de la maladie et sa vitesse de progression sont difficiles à prévoir. Des variantes extrêmes (progression excessivement rapide ou très lente) sont rares, mais la plupart des patients présentent une évolution ondulatoire, et l'activité peut disparaître spontanément, sans traitement. Il a été établi que plus le dysfonctionnement de la colonne vertébrale et des articulations est important 10 ans après le début du processus pathologique, plus l'évolution ultérieure est grave. Le pronostic est plus sombre si la spondylarthrite ankylosante se développe pendant l'enfance, ainsi qu'en cas de lésions précoces (et durant les premières années de la maladie) des articulations de la hanche, des yeux et de l'aorte, avec apparition de modifications radiographiques et de dysfonctionnement de la colonne vertébrale, et faible effet des AINS.

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