Sondage duodénal de la vésicule biliaire

Jusqu'à récemment, il était très fréquent d'étudier le tractus biliaire avec sonde duodénale, qui est l'introduction d'une sonde dans le duodénum pour obtenir son contenu. 

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Indications pour la procédure

Cette étude est utilisée dans le diagnostic des maladies de la vésicule biliaire et des voies biliaires, duodénum. Cependant, à l'heure actuelle, cette méthode est moins utilisée en raison de l'utilisation extensive de l'endoscopie et des ultrasons. Le contenu du duodénum est un mélange de bile, de sécrétions du pancréas et du duodénum avec une petite quantité de suc gastrique.

Le sondage duodénal fractionné multimoment permet d'obtenir de la bile à partir du canal cholédoque, de la vésicule biliaire et des voies biliaires intrahépatiques avec un examen biochimique et microscopique ultérieur. En outre, cette méthode donne une idée de l'état fonctionnel de la vésicule biliaire et des voies biliaires.

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Préparation

Avant l'introduction de la sonde doit prendre prélèvement de gorge pour un examen bactériologique, le patient doit ensuite rincer la bouche avec une solution désinfectante pour réduire la possibilité de microflore déraper de la partie de la bouche dans la bile. La sonde duodénale est injectée dans le côlon-12 tôt le matin à jeun. Il est préférable d'utiliser la sonde à deux canaux de NA Skuya pour l'extraction séparée des contenus gastriques et duodénaux. Un canal de la sonde est situé dans l'estomac, l'autre dans le duodénum. Le suc gastrique doit être éliminé en continu à l'aide d'une seringue ou d'un aspirateur, car lorsque l'acide gastrique pénètre dans le côlon-12, la bile devient trouble. En outre, l'acide chlorhydrique stimule la sécrétion pancréatique et la sécrétion biliaire par la libération de sécrétions de sécrétine et de cholécystokinine-pancréosimine.

En l'absence de sonde à double canal, une sonde duodénale monocanal doit être utilisée.

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Le dispositif pour effectuer la procédure

L'enquête est mieux faite avec une sonde à deux canaux, qui a une olive métallique avec des trous à la fin. La sonde est marquée avec 3 marques: à une distance de 45 cm (distance des incisives à la partie sous-cardiale de l'estomac), 80 cm (distance à la grande papille duodénale).

Le sondage duodénal fractionnaire (PDD) présente les avantages suivants par rapport au sondage duodénal conventionnel:

• vous permet d'avoir une idée plus claire de l'état fonctionnel de la vésicule biliaire et des voies biliaires;
• permet de diagnostiquer le type de dyskinésie de la vésicule biliaire.

Technique son duodénal

La collecte de la bile du contenu duodénal est réalisée dans les tubes à essai numérotés toutes les 5 minutes.

Il y a 5 phases de sondage duodénal fractionnaire.

• 1 - phase cholédoque - commence après que la sonde d'olive se trouve dans le duodénum (angle de la partie horizontale descendante et inférieure). Pendant cette période, le sphincter d'Oddi est dans un état détendu et de la voie biliaire principale (d. Cholédoque) est alloué une partie de la bile jaune clair transparent à la suite de la stimulation 12 sonde d'olive duodénum.

Le temps pendant lequel la bile est sécrétée et son volume sont pris en compte.

1 phase reflète la sécrétion basale de la bile (digestion externe) et l'état partiellement fonctionnel du sphincter d'Oddi.

Normalement, 15-20 ml de bile sont libérés dans les 10-15 minutes (selon certaines données - dans les 20-40 minutes).

Après la fin de la sécrétion biliaire dans le duodénum 12 à travers la sonde duodénale lentement, en 5-7 minutes, une solution chaude à 33 ° de sulfate de magnésium - 30 ml ou 5 - 50 ml chauffée à 37 ° C est introduite.

En réponse à l'introduction du stimulus, le sphincter d'Oddy se referme réflexivement et est fermé pendant toute la seconde phase de détection.

• 2 phase - le sphincter fermé d'Oddi (la phase de la période latente de la sécrétion biliaire) - reflète le temps de l'administration de la solution cholécystokinetic à l'apparition d'une sécrétion de la galle. À ce moment, la bile n'est pas excrétée. Cette phase caractérise la pression cholestatique dans les voies biliaires, l'aptitude de la vésicule biliaire à se vider et son tonus.

Normalement, la phase du sphincter fermé d'Oddi dure de 3 à 6 minutes.

Si la bile est apparue avant 3 minutes, cela indique une hypotension du sphincter d'Oddi. L'augmentation du temps du sphincter fermé d'Oddi est supérieure à 6 minutes indiquant une augmentation de son tonus ou une obstruction mécanique à la sortie de la bile. Pour résoudre le problème de la nature des changements, 10 ml de solution chaude à 1% (réchauffée à 37 ° C) de novocaïne peuvent être introduits à travers la sonde. L'apparition d'une bile jaune clair après cela témoigne du spasme du sphincter d'Oddi (la novocaïne soulage les spasmes). Si, après la novocaïne biliaire d'administration ne se distingue pas pendant 15 minutes, le patient peut donner des comprimés de nitroglycérine sublinguale 1/2 et sans effet re-pénétrer à travers un tube 12 duodénum holekineticheskoe des moyens (20 ml huile végétale ou 50 ml de solution à 40% de glucose xylitol). Si la bile n'apparaît pas et après cela, la position de la sonde dans le duodénum doit être vérifiée radiographiquement, et si la sonde est correctement positionnée, on peut supposer une sténose dans la région d. Choledochus.

• 3 phase - A-bile (la phase du canal cystique) - commence par l'ouverture du sphincter d'Oddi et l'apparition de la bile légère A avant la libération de la bile concentrée sombre de la vésicule biliaire.

Normalement, cette période dure de 3 à 6 minutes, au cours desquelles 3 à 5 ml de bile légère sont libérés de la vésicule et de la voie biliaire principale.

Cette phase reflète l'état de ces conduits. L'augmentation de la phase 3 fois plus de 7 minutes indique le tonus du sphincter accrue Lyutkensa (situé à la jonction du cou de la vésicule biliaire dans le canal cystique), la vésicule biliaire ou une hypotension.

Sur l'hypotension de la vésicule biliaire ne peut parler qu'après avoir comparé les données des stades III et IV.

Les phases biliaires 1, 2 et 3 constituent la partie classique du sondage duodénal A normal (non fractionnel).

• 4 phase - la vésicule biliaire (vésicule biliaire, la phase de B-bile) - caractérise la relaxation du sphincter de Lutkens et la vidange de la vésicule biliaire.

La 4ème phase débute avec la découverte du sphincter de Lutkens et l'apparition de la bile d'olive sombre concentrée et se termine au moment de l'arrêt de la sécrétion de cette bile.

L'isolement de la vésicule biliaire est d'abord très intense (4 ml par 1 minute), puis diminue progressivement.

Normalement, le temps pour vider la vésicule biliaire est de 20-30 minutes, pendant ce temps, une moyenne de 30-60 ml de vésicule biliaire d'olive sombre est libérée (en sondage chromatique, la bile est colorée en bleu-vert).

L'excrétion intermittente de la bile kystique indique le dissyncisme des sphincters de Lutkens et d'Oddi. Allongement du temps d'attribution de la bile kystique (plus de 30 minutes) et une augmentation de la quantité de plus de 60-85 ml indique une hypotension de la vésicule biliaire. Si la durée de 4 phases est inférieure à 20 minutes et que moins de 30 ml de bile sont libérés, cela indique une dyskinésie hypertonique de la vésicule biliaire.

• 5 phase - la phase de la bile hépatique C - se produit après la fin de l'attribution de B-bile. 5 phase commence à partir du moment de l'attribution d'une bile dorée (hépatique). Cette phase caractérise la fonction exocrine du foie. Les 15 premières minutes de la bile hépatique sont sécrétées intensivement (1 ml ou plus en 1 minute), puis sa libération devient monotone (0,5-1 ml par 1 minute). L'isolement substantiel de la phase 5 bile hépatique, en particulier dans les 5-10 premières minutes (> 7,5 ml / min 5) indique une activité sphincter Miritstsi, qui est situé dans le canal hépatique distale et empêche la réduction de la bile du mouvement rétrograde de la vésicule biliaire.

Bile-C est conseillé de recueillir pendant 1 heure ou plus, en étudiant la dynamique de sa sécrétion, et essayer d'obtenir la bile de la vésicule résiduelle sans administration répétée du stimulus de la vésicule biliaire.

La contraction répétée de la vésicule biliaire se produit normalement 2-3 heures après l'introduction du stimulus. Malheureusement, en pratique le sondage duodénal est complété 10-15 minutes après l'apparition de la bile hépatique.

• Beaucoup suggèrent d'allouer 6 phase - la phase de la bile kystique résiduelle. Comme indiqué ci-dessus, 2-3 heures après l'introduction du stimulus, une contraction répétée de la vésicule biliaire se produit.

Normalement, la durée de la 6ème phase est de 5 à 12 minutes, pendant ce temps, 10 à 15 ml de vésicule biliaire d'olive noire sont sécrétés.

Certains chercheurs suggèrent de ne pas attendre 2-3 heures, et peu de temps après avoir reçu la bile hépatique (après 15-20 minutes) pour introduire un stimulus pour s'assurer d'une vidange complète de la vésicule biliaire. La réception de quantités supplémentaires de bile vésiculaire (résiduelle) dans cet intervalle de temps indique une vidange incomplète de la vésicule biliaire avec sa première contraction et, par conséquent, son hypotension.

Performance normale

Pour une étude plus détaillée de l'appareil sphinctérien fonctions des voies biliaires utile pour étudier l'excrétion biliaire graphiquement, le volume de bile obtenu est exprimé en ml, tandis que dans l'excrétion biliaire - min.

Proposer de déterminer un certain nombre d'indicateurs d'excrétion biliaire:

• le taux de sécrétion biliaire de la vessie (reflète l'efficacité de l'éjection de la bile par la vessie) est calculé par la formule:

H = Y / T, où H est le taux d'excrétion biliaire de la vessie; V - volume de la bile kystique (portion B) en ml; T - temps de sécrétion biliaire en min. Normalement, le taux de sécrétion biliaire est d'environ 2,5 ml / min;

• l'indice d'évacuation - l'indice de la fonction motrice de la vésicule biliaire - est déterminé par la formule:

IE = H / Vostat * 100%. IE-indice d'évacuation; H est le taux d'excrétion de la bile par la vessie; Vostat - volume résiduel de la bile kystique en ml. Normalement, l'indice d'évacuation est d'environ 30%;

• la libération effective de la bile par le foie est déterminée par la formule:

VEV = V partie B de la bile pendant 1 heure en ml / 60 min, où EVP est une libération efficace de la bile hépatique. Normalement, le LEF est d'environ 1-1,5 ml / min;

• l'indice de pression hépatique sécrétoire est calculé par la formule:

Indice de pression hépatique sécrétoire = EVL / H * 100%, où EVL est une libération efficace de la bile hépatique; H est le taux d'excrétion de la bile hépatique par la vessie (éjection effective de la bile par la vessie). Normalement, l'indice de pression de sécrétion du foie est d'environ 59-60%.

Le son duodénal fractionnaire peut être rendu chromatique. Pour cela, à la veille du sondage duodénal à 2100 2 heures après le dernier repas, le patient prélève 0,2 g de bleu de méthylène dans une capsule de gélatine. Le lendemain matin à 9 heures (c'est-à-dire 12 heures après l'ingestion de colorant), un sondage fractionné est effectué. Le bleu de méthylène, aspiré dans les intestins, avec le flux sanguin pénètre dans le foie et y est restauré, se transforme en un leuco composé incolore. Puis, après avoir pénétré dans la vésicule biliaire, le bleu de méthylène décoloré s'oxyde, se transforme en chromogène et colore la bile de la vessie dans une couleur bleu-vert. Cela vous permet de distinguer avec confiance entre la vésicule biliaire et les autres phases de la bile qui conservent la couleur habituelle.

La bile obtenue par sondage duodénal est examinée biochimiquement, microscopiquement, bactérioscopiquement, ses propriétés physiques et sa sensibilité aux antibiotiques sont déterminées.

Pour étudier la bile, il est nécessaire immédiatement après sa réception, car il contient des acides biliaires qui détruisent rapidement les éléments uniformes. Fournir un laboratoire de la bile suit sous forme de chaleur (dans les tubes biliaires placés dans un bocal avec de l'eau chaude) facilement capable de détecter la microscopie Giardia (bile froid, ils perdent leur activité locomotrice).

Changements dans les indices de sondage duodénal (partie "B"), caractéristique de la cholécystite chronique

1. La présence d'un grand nombre de leucocytes, en particulier la détection de leurs accumulations. Enfin, la question de la valeur diagnostique de la détection des leucocytes de la bile, en tant que signe du processus inflammatoire, n'a pas été résolue. Dans n'importe quelle partie du contenu duodénal, les leucocytes peuvent provenir de la membrane muqueuse de la cavité buccale, de l'estomac, du duodénum. Souvent, les leucocytes sont pris par des cellules leucocytoïdes de l'épithélium cylindrique du duodénum, transformées sous l'influence du sulfate de magnésium en grosses cellules rondes ressemblant à des leucocytes. En outre, il faut garder à l'esprit que les leucocytes sont rapidement digérés par la bile, ce qui réduit bien sûr leur signification diagnostique.

En relation avec cela, on pense maintenant que la détection des leucocytes dans la partie B est un signe du processus inflammatoire seulement si les conditions suivantes existent:

• si le nombre de leucocytes est vraiment important. Pour identifier les leucocytes, la coloration de Romanovsky-Giemsa doit être utilisée, ainsi qu'une étude cytochimique du contenu dans les cellules peroxydases. Les leucocytes donnent une réponse positive à la myéloperoxydase, les leucocytoïdes - non;
• si des amas de leucocytes et des cellules de l'épithélium cylindrique se trouvent dans le mucus floconneux (le mucus protège les leucocytes de l'action digestive de la bile);
• si la détection des leucocytes dans la bile s'accompagne d'autres signes cliniques et biologiques de cholécystite chronique.

La détection de leucocytoïde n'a pas de valeur diagnostique. Pour identifier les leucocytes et autres cellules dans la bile, vous devriez voir au moins 15-20 préparations avant le microscope.

2. Identification d'un examen visuel de la bile exprimée par sa turbidité, flocons et mucus. Chez une personne en bonne santé, toutes les parties de la bile sont transparentes et ne contiennent pas d'impuretés pathologiques.
3. Détection d'un grand nombre de cellules dans la bile de l'épithélium cylindrique. On sait que trois types d'épithélium cylindrique peuvent être trouvés dans la bile: épithélium fin des voies biliaires intra-hépatiques - avec cholangite (en partie «C»); épithélium allongé du canal cholédoque avec son inflammation (partie «A»); large épithélium de la vésicule biliaire avec cholécystite.

La cholécystite chronique est caractérisée par la détection d'un grand nombre de cellules de l'épithélium cylindrique dans la vésicule biliaire dans un grand nombre de cellules. Les cellules de l'épithélium cylindrique se trouvent non seulement sous la forme de cellules séparées, mais aussi sous la forme de grappes (lits) de 25-35 cellules.

4. Diminution du pH de la vésicule biliaire. La bile biliaire a un pH de 6,5-7,5. Dans les maladies inflammatoires du système excrétant la bile, la réaction devient acide. Selon les chercheurs à l'aggravation de la cholécystite chronique, le pH de la vésicule biliaire peut être de 4,0-5,5.
5. L'apparition de cristaux de cholestérol et de bilirubinate de calcium. La cholécystite chronique est caractérisée par l'apparition de cristaux de cholestérol et de bilirubinate de calcium. La détection d'un grand nombre d'entre eux indique la déstabilisation de la structure colloïdale de la bile (discrinia). Avec l'apparition de conglomérats de ces cristaux et de ce mucus, on peut parler des propriétés lithogéniques de la bile, de la formation des microlithes et de la transformation particulière de la cholécystite en calcite calcaire. Avec les microlites, on trouve souvent du sable - petit, reconnaissable seulement au microscope, des grains de différentes tailles et couleurs (incolores, réfringents, bruns), qui se trouvent dans les flocons de mucus.
6. Réduction de la densité relative de la vésicule biliaire. Normalement, la densité relative de la vésicule biliaire est de 0,016-1,035 kg / l. Lorsque l'exacerbation de la cholécystite chronique est marquée, la densité relative de la vésicule biliaire diminue en raison de la dilution de son exsudat inflammatoire.
7. Changement dans la composition biochimique de la bile. La bile est une solution colloïdale complexe contenant du cholestérol, de la bilirubine, des phospholipides, des acides biliaires et leurs sels, minéraux, protéines, substances mucoïdes, enzymes.

Lorsque la cholécystite chronique s'aggrave , la composition biochimique de la bile change:

• la quantité de substances mucine réagissant avec le réactif DPA est augmentée, ce qui augmente significativement l'activité de la réaction DPA;
• augmente de 2 à 3 fois la teneur en glycoprotéines biliaires (hexosamines, acides sialiques, fucoses);
• la teneur en acides biliaires diminue;
• diminue le rapport cholate-cholestérol (le rapport des acides biliaires dans la bile au taux de cholestérol);
• le contenu du complexe lipoprotéine (lipide) diminue.

Complexe de lipoprotéines macromoléculaire formé par le composé du foie complexe qui se compose des éléments principaux de la bile: les acides biliaires, des phospholipides, du cholestérol, de la bilirubine, les protéines, les lipoprotéines groupés autour des noyaux pour former un complexe macromoléculaire. Le complexe de lipoprotéines fournit la stabilité colloïdale de la bile et son apport du foie dans l'intestin. Les phospholipides biliaires forment des micelles avec le cholestérol, et les acides biliaires les stabilisent et transfèrent le cholestérol dans une forme soluble;

• la teneur en fibrinogène et les produits de son métabolisme dans la bile kystique augmentent fortement;
• protéinocholia est observé - augmentation de la sécrétion de protéines de lactosérum (principalement des albumines) dans la bile, tout en réduisant la sécrétion d'immunoglobuline A.

8. Augmentation du contenu des lipides peroxydes de la vésicule biliaire.

Une augmentation du nombre de peroxydes lipidiques dans la bile est une conséquence de l'activation rapide de l'oxydation des lipides par les radicaux libres. Le niveau de peroxydes lipidiques est clairement corrélé avec la gravité du processus inflammatoire dans la vésicule biliaire.

9. Étude bactériologique de la bile. Le but de l'étude bactériologique de la bile est la détection de la flore bactérienne et la détermination de sa sensibilité aux agents antibactériens. L'étude est d'importance diagnostique si le nombre de bactéries dépasse 100 000 dans 1 ml de bile.

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