Empyème de la vésicule biliaire

L'empyème biliaire est une affection caractérisée par l'accumulation d'une grande quantité de sécrétions purulentes dans la vésicule biliaire, sans possibilité d'évacuation. Une infection bactérienne et l'obstruction du canal cystique jouent un rôle dans le développement de cette pathologie. La maladie se manifeste par de fortes douleurs, une forte fièvre et des signes croissants d'intoxication.

L'empyème de la vésicule biliaire est le plus souvent l'une des conséquences néfastes d'une cholécystite aiguë, un processus inflammatoire. La principale différence entre l'empyème et la cholécystite purulente réside dans la perturbation de l'écoulement de la bile causée par une obstruction du canal. Cette complication survient chez environ 10 % des patients atteints de cholécystite aiguë. [ 1 ]

Épidémiologie

L'étendue réelle de l'empyème vésiculaire est difficile à déterminer. Cependant, selon les informations obtenues au cours de plusieurs études, cette complication survient chez environ 5 à 15 % des patients atteints de cholécystite. La cause la plus fréquente de développement de cette pathologie est la cholécystite aiguë lithiasique non résolue.

L'empyème vésiculaire est l'une des complications graves de la cholécystite aiguë. D'autres complications possibles incluent la cholécystite gangréneuse, l'hydropisie et la perforation vésiculaire. La perforation survient dans environ 6 à 12 % des cas de cholécystite aiguë, avec un taux de mortalité de 20 à 24 % (contre 20 % pour la cholécystite gangréneuse).

L'empyème de la vésicule biliaire touche le plus souvent les personnes de plus de 50 ans, mais la maladie peut également survenir à un âge plus jeune. Les patients âgés et séniles représentent environ 45 à 50 % de la population totale. La fréquence de la maladie est à peu près la même chez les hommes et les femmes. [ 2 ]

Causes empyème de la vésicule biliaire

L'empyème de la vésicule biliaire n'est pas une maladie primaire: il est toujours secondaire et survient comme complication d'une autre pathologie initiale. Les principales causes d'empyème sont:

• processus inflammatoires aigus dans le système biliaire (cholécystite avec ou sans formation de calculs), créant des obstacles à l'excrétion de la bile, conduisant à une stagnation et à une croissance accrue de la flore bactérienne; [ 3 ]
• processus tumoraux qui compriment le canal biliaire, empêchant l'excrétion de la bile.

Le développement de l'empyème est le plus souvent provoqué par les types de micro-organismes suivants:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bactéroïdes;
• Épices Clostridium.

L'empyème de la vésicule biliaire se développe plus rapidement chez les patients souffrant d'obésité, de diabète sucré, d'états d'immunodéficience et d'hémoglobinopathies, ainsi que de carcinome biliaire.

Le rôle de la prédisposition allergique de l'organisme est également pris en compte dans la pathogenèse. Les effets allergiques locaux sur les voies biliaires des toxines bactériennes, des médicaments et des produits chimiques aggravent la fonction déjà altérée de l'organe. Les invasions parasitaires (en particulier l'opisthorchiase) peuvent provoquer une cholécystite, augmenter la virulence bactérienne, contribuer aux manifestations allergiques, aux troubles de la motilité et à l'apparition d'une congestion. [ 4 ]

Facteurs de risque

L'empyème de la vésicule biliaire survient suite à une cholécystite, une cause immédiate d'un processus inflammatoire aigu. Cependant, d'autres troubles fonctionnels de l'organisme, pouvant devenir un catalyseur et un déclencheur de l'inflammation, ne doivent pas être ignorés. [ 5 ]

Ces facteurs de risque comprennent les suivants:

• maladies oto-rhino-laryngologiques et respiratoires fréquentes ou chroniques, notamment sinusite, bronchite, sinusite, pneumonie, etc.
• processus inflammatoires chroniques ou aigus du système digestif (entérocolite, appendicite, troubles de la microflore intestinale, etc.);
• maladies parasitaires, helminthiases;
• infections de l'appareil génito-urinaire (pyélonéphrite, salpingo-ovarite, cystite, prostatite, etc.);
• dyskinésie biliaire, troubles du tonus de la vésicule biliaire, lithiase biliaire;
• une mauvaise alimentation (en particulier des excès alimentaires ou des jeûnes réguliers, ainsi que l’abus d’aliments épicés, gras et frits);
• maladies auto-immunes;
• tumeurs;
• hypertension artérielle, diabète sucré et autres pathologies pouvant perturber indirectement l’apport sanguin au système hépatobiliaire;
• changements hormonaux, y compris pendant la grossesse;
• obésité, troubles métaboliques;
• abus d'alcool et de tabac;
• réactions allergiques graves ou fréquentes;
• mode de vie majoritairement sédentaire;
• prédisposition génétique.

Selon les statistiques, un nombre considérable de cas de cholécystite aiguë, pouvant entraîner le développement d'un empyème vésiculaire, surviennent en présence de calculs biliaires. La lithiase biliaire est l'un des principaux facteurs de risque de développement de la maladie.

Un autre facteur rarement mentionné par les spécialistes est le travail prolongé et difficile d'une femme, qui peut endommager la vésicule biliaire et augmenter considérablement la probabilité qu'un processus inflammatoire se développe déjà au début du post-partum.

Les lésions de la vessie peuvent survenir non seulement lors de l'accouchement, mais aussi au quotidien. Dans ce cas, presque toute lésion mécanique de la cavité abdominale, et en particulier de l'hypochondre droit, devient dangereuse.

Le diabète sucré non compensé augmente le risque d’inflammation et de lésions du système biliaire.

Les conditions préalables courantes au dysfonctionnement de la vésicule biliaire peuvent être des troubles nutritionnels, le non-respect d'un régime alimentaire, une suralimentation ou une alimentation trop rare, une consommation excessive d'aliments frits et gras, d'alcool, ainsi que des phénomènes psycho-émotionnels, allergiques et autres phénomènes négatifs, y compris des pathologies infectieuses.

Lors de l'examen de volontaires en bonne santé, les spécialistes ont constaté une corrélation directe entre le volume de la vésicule biliaire à jeun et le poids. Cependant, des troubles de la fonction motrice du système biliaire n'ont été observés que chez les personnes en surpoids et présentant une augmentation du volume de la vésicule biliaire à jeun, ce qui suggère l'implication de l'obésité dans le développement de troubles du système biliaire. Certains scientifiques associent également le développement de cette pathologie à une carence en vitamine D2 _et à des troubles métaboliques.

Pathogénèse

L'empyème vésiculaire survient dans un contexte de blocage du flux biliaire et d'infection. L'obstruction peut être due à l'encastrement de calculs dans le col vésical, à l'obstruction du canal par un caillot biliaire ou à la compression d'une tumeur voisine. La cholécystite aiguë devient le facteur déclenchant. [ 6 ]

L'inflammation de la vésicule biliaire se développe lorsqu'une infection pénètre dans le système biliaire, par la circulation sanguine, la lymphe ou la cavité intestinale. Si la motilité des voies biliaires est altérée, des micro-organismes peuvent pénétrer dans le système biliaire depuis l'intestin.

La présence de calculs, de pliures ou d'un rétrécissement du canal vésical entraîne une stagnation de la bile dans l'organe. Dans environ 90 % des cas, la cholécystite aiguë est due à une lithiase biliaire. Le blocage de l'excrétion biliaire entraîne une augmentation de la pression intravésicale, un étirement des parois et une obstruction de la circulation sanguine locale. Plus tard, avec l'aggravation du processus inflammatoire, les parois de la vessie se nécrosent ou se rompent, entraînant le développement de complications.

Les liens provoquants dans le développement complexe de la cholécystite et de l'empyème de la vésicule biliaire peuvent être:

• consommation de graisses et de glucides principalement d’origine animale, dans un contexte de consommation insuffisante de protéines et de fibres végétales;
• régime hypocalorique avec perte de poids rapide, troubles alimentaires (alternance entre jeûne et suralimentation);
• facteurs héréditaires, caractéristiques constitutionnelles génétiques;
• diabète sucré, dyslipoprotéinémie;
• pathologies du foie, du pancréas, infections biliaires, anémie hémolytique, motilité intestinale, période prolongée de nutrition parentérale;
• utilisation à long terme de contraceptifs, de diurétiques, ainsi que d’octréotide et de ceftriaxone;
• alcoolisme chronique, tabagisme important, inactivité physique prolongée;
• stress et conflits réguliers;
• obésité.

Symptômes empyème de la vésicule biliaire

Les principaux symptômes cliniques de l'empyème vésiculaire sont des douleurs aiguës et intenses dans l'hypochondre droit, une forte augmentation de la température et des signes d'intoxication. Ces manifestations se développent souvent sur fond de symptômes plus subtils de cholécystite aiguë.

Vous pouvez suspecter que la cholécystite aiguë a été compliquée par un empyème en vous basant sur les symptômes caractéristiques suivants:

• augmentation marquée de la douleur;
• une forte augmentation de la température jusqu'à 39-40°C;
• parfois – jaunissement de la sclérotique et des muqueuses visibles;
• une sensation soudaine de faiblesse extrême;
• nausées, vomissements.

La palpation de l'abdomen au niveau de l'hypochondre droit permet souvent de constater une hypertrophie et une tension de la vésicule biliaire, sans tendance à atténuer les symptômes. À la palpation, le patient constate une augmentation de la douleur.

Les premiers signes d'exacerbation de la pathologie nécessitent l'orientation immédiate du patient vers le service de chirurgie pour un diagnostic urgent et la détermination de tactiques de traitement ultérieures. [ 7 ]

La détérioration de l'état des personnes souffrant d'une maladie du système hépatobiliaire doit être évaluée avec une attention particulière. Aux premiers signes suspects d'aggravation de la maladie, il est nécessaire de consulter d'urgence un médecin et de ne jamais recourir à l'automédication. Sont particulièrement et catégoriquement contre-indiqués:

• offrir au patient de la nourriture et des boissons alcoolisées;
• placez une compresse chauffante sur la zone abdominale;
• laver l'estomac et les intestins;
• prescrire vous-même des médicaments.

De tels symptômes peuvent être qualifiés de suspects:

• fièvre soudaine, frissons;
• perte d’intérêt pour la nourriture;
• augmentation de la douleur dans la zone de projection du foie;
• faiblesse soudaine;
• transpiration, bouche sèche;
• l'apparition de nausées et de vomissements lors de la tentative de manger.

Dans les cas graves, lorsque des complications surviennent, des signes d'intoxication grave apparaissent, notamment une perte de connaissance. On observe une forte baisse de la tension artérielle et une tension des muscles abdominaux. [ 8 ]

Lorsqu'une complication telle qu'une péritonite biliaire se développe, le patient ressent de fortes douleurs abdominales, le forçant à adopter la position dite « embryonnaire », ramenant ses genoux contre sa poitrine. Son rythme cardiaque augmente jusqu'à 100-120 battements par minute et sa respiration s'accélère.

L'intoxication grave se manifeste par une distension abdominale et une pâleur prononcée de la peau. Sans assistance médicale, le patient entre dans une phase d'épuisement: la conscience devient trouble, la peau jaunit et les réactions aux stimuli environnants disparaissent. Cet état peut être qualifié de terminal: en l'absence de traitement, la mort survient. [ 9 ]

Les principaux signes de l’empyème de la vésicule biliaire sont les symptômes accrus suivants:

• douleur aiguë, persistante et prolongée dans la zone de projection du foie;
• signes d’irritation péritonéale, augmentation de la douleur lors d’une inhalation profonde, toux et toute activité motrice;
• tension et douleur lors de la palpation de la région du foie;
• une augmentation brutale et forte de la température;
• transpiration accrue;
• jaunissement de la sclérotique;
• abaisser la tension artérielle;
• dépression de la conscience.

Il convient de noter que chez les patients souffrant de diabète ou d'immunodéficience, le tableau clinique peut être flou. Ces patients nécessitent donc une surveillance particulièrement attentive.

Un signe auxiliaire est le symptôme de Murphy, qui est testé comme suit:

• placez la main gauche sur le bord de l'arc costal du côté droit de sorte que les deuxième et quatrième doigts soient sur le point de Kerr (dans la projection de la vésicule biliaire sur la paroi abdominale antérieure - l'intersection de l'arc costal droit et du bord externe du muscle droit de l'abdomen droit);
• On demande au patient de prendre une profonde inspiration et, au plus fort de l'inspiration, la personne ressentira une douleur aiguë dans la région du foie (le symptôme de Murphy est positif).

Étapes

Certains gastro-entérologues évoquent la possibilité d'une évolution progressive des maladies du système biliaire. Il s'agit des stades suivants:

1. Dysfonctionnement →
2. Dyskoli →
3. Cholécystite →
4. Empyème, ou lithiase biliaire → empyème.

Dans le même temps, une telle stadification n’est généralement pas acceptée, car il existe d’autres facteurs pathogéniques qui peuvent devenir des liens tout aussi importants dans le développement de l’empyème de la vésicule biliaire. [ 10 ]

Complications et conséquences

L'empyème de la vésicule biliaire représente un grave danger pour les patients, pouvant aller jusqu'au décès en cas de complications. Un étirement important, sur fond d'atrophie des parois de l'organe, entraîne sa perforation. La perforation, ou rupture, peut être de trois types:

• percée dans la cavité abdominale, avec développement ultérieur d'une péritonite biliaire;
• percée subaiguë avec développement d'un abcès local;
• développement d'une fistule cholécysto-intestinale.

Le tableau clinique de la perforation est identique à celui de la cholécystite aiguë. Cependant, l'état général des patients est jugé beaucoup plus grave et ne répond pas au traitement conservateur. Après l'apparition des premiers signes pathologiques, des douleurs abdominales et de la fièvre sont observées pendant plusieurs jours. Les patients refusent de s'alimenter. Après l'apparition d'une péritonite diffuse, le diagnostic devient clair. [ 11 ]

Si le composant infectieux pénètre dans le système circulatoire, les patients développent une septicémie généralisée, qui constitue également une menace réelle pour la vie.

Cependant, les médecins considèrent que la principale complication de l'empyème vésiculaire est le développement d'une gangrène, c'est-à-dire la nécrose (mort) des tissus organiques. Le plus souvent, certaines parties de l'organe sont sujettes à la nécrose, par exemple le fond. La nécrose de la vessie entière est rare. [ 12 ]

Ainsi, les problèmes les plus courants causés par l'empyème de la vésicule biliaire sont:

• nécrose du tissu vésical;
• perforation (formation d'un trou, rupture des parois de l'organe avec développement d'une péritonite biliaire);
• septicémie (entrée de la flore bactérienne dans la circulation sanguine, ce qui conduit au développement d'une réaction inflammatoire systémique et à des dommages ultérieurs à tous ou à la plupart des organes).

La défaillance de plusieurs organes peut, à son tour, entraîner la mort. [ 13 ]

Diagnostics empyème de la vésicule biliaire

L'augmentation de la douleur dans l'hypochondre droit, associée à une augmentation de la température corporelle chez les patients atteints de cholécystite aiguë, laisse suspecter une complication telle qu'un empyème vésiculaire. Cependant, un diagnostic est nécessaire pour confirmer le diagnostic: il s'agit avant tout de clarifier les causes de la pathologie et de choisir la stratégie thérapeutique appropriée.

Lors de l'anamnèse, le médecin précise l'ancienneté des troubles typiques de l'empyème vésiculaire. Il effectue ensuite une palpation: l'empyème vésiculaire s'accompagne généralement d'une douleur modérée dans l'hypochondre droit. Le signe de Murphy est également recherché, caractérisé par une rétention involontaire de la respiration lors de l'inspiration au moment de la pression sur l'hypochondre droit. Chez les patients atteints d'empyème vésiculaire, ce signe est positif.

Si la maladie est à un stade avancé, le médecin peut ressentir une vésicule biliaire très douloureuse et distendue.

De plus, des tests de laboratoire sont prescrits au patient:

• Un bilan sanguin général pour un empyème vésiculaire révèle une augmentation du nombre de leucocytes (plus de 15 x ¹⁰⁹ /l), un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche (même sous antibiothérapie). Des modifications similaires sont caractéristiques d'une cholécystite gangréneuse.
• La biochimie sanguine indique que les enzymes hépatiques se situent dans les valeurs normales. Ce fait permet de différencier un empyème vésiculaire d'une lésion obstructive des segments distaux du système biliaire. Cependant, dans ce cas, il peut y avoir une exception à la règle: il arrive que la vésicule biliaire hypertrophiée sur fond d'empyème comprime le canal cholédoque ou hépatique. Cela peut s'accompagner d'une augmentation de l'activité des phosphatases alcalines et d'une augmentation du taux de bilirubine.
• Les tests microbiologiques peuvent détecter une bactériémie et les tests de sensibilité aux antibiotiques aident à prescrire correctement les médicaments antibactériens appropriés.

Les études suivantes sont considérées comme obligatoires:

• analyses cliniques de sang et d'urine;
• diastase urinaire;
• biochimie sanguine avec détermination de la bilirubine totale et des fractions, des protéines totales, du glucose, de l'amylase, du cholestérol total, de l'ALT, de l'AST, de la phosphatase alcaline, de la GGT);
• analyses de sang pour le VIH, le RW, les marqueurs viraux;
• évaluation du spectre lipidique sanguin avec détermination du coefficient d'athérogénicité.

Le diagnostic instrumental repose principalement sur l'échographie. L'empyème vésiculaire peut se manifester par différentes variations de l'image échographique. Les signes échographiques les plus fréquents comprennent des troubles structurels intenses et parfois irréguliers, une altération de l'échogénicité et de l'épaisseur des parois de l'organe, tant sur le pourtour que localement. Une vésicule biliaire hypertrophiée et une accumulation de liquide périkystique sont également détectées. La bile est hétérogène et peut contenir des flocons, des sédiments et des bulles gazeuses. [ 14 ]

Lors de la réalisation d'une échographie, il est important de prendre en compte la rapidité d'évolution de l'image échographique en cas d'empyème vésiculaire. Un examen standard est réalisé à l'aide d'un capteur convexe. Après l'intervention, le médecin établit un protocole diagnostique décrivant tous les paramètres et modifications de la vésicule biliaire observés (position, forme, taille, état des parois, inclusions, contenu de la lumière, état des tissus environnants).

Quant à l’examen endoscopique – en particulier la cholangiopancréatographie rétrograde – si un empyème est suspecté, il n’est pas réalisé afin de ne pas perdre de temps et de commencer le traitement chirurgical le plus tôt possible.

De plus, un examen radiographique peut être prescrit, comprenant une radiographie de l'hypochondre droit et une cholécystographie intraveineuse. Plus rarement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée, permettant d'obtenir une image directe du système biliaire et des canaux pancréatiques.

Diagnostic différentiel

Il convient tout d'abord de distinguer l'empyème de la vésicule biliaire de l'hydropisie du même organe. L'hydropisie se développe suite à une obstruction complète ou partielle du canal vésiculaire, entraînant une accumulation de mucus et d'exsudats dans la lumière de la vésicule. L'hydropisie survient après l'arrêt de l'écoulement biliaire. Les principales caractéristiques de la pathologie sont l'occlusion du col ou du canal vésiculaire par un calcul, sur fond de faible virulence de la flore bactérienne. La vésicule biliaire absorbe les composants de la bile, les microbes meurent, son contenu se décolore et devient muqueux. Lors de l'examen clinique des patients, il est possible de palper une vésicule biliaire hypertrophiée, distendue et indolore, ainsi que son fond. En cas d'infection virulente, les parois de la vésicule biliaire s'épaississent et du pus se forme dans la cavité.

L'échographie reste la principale méthode de diagnostic différentiel. Dans la lumière de l'organe, des structures échographiques denses sont examinées, capables de se déplacer lors des changements de position du corps. L'échographie transmet des informations relativement fiables, environ 96 à 98 %.

Des diagnostics différentiels auxiliaires sont réalisés en cas d'ulcère perforé, d'appendicite aiguë, d'occlusion intestinale aiguë, de pneumonie droite, de lithiase urinaire, d'infarctus du myocarde (syndrome cholécystocardique), ainsi que de cholangite, de cholécystite gangréneuse ou purulente.

Pour exclure des maladies présentant des présentations cliniques similaires, il est possible d’utiliser les méthodes de diagnostic différentiel suivantes:

• tests de la fonction hépatique;
• mesures des niveaux d’enzymes pancréatiques;
• échographie abdominale;
• tests avec cholécystokinine, etc.

Traitement empyème de la vésicule biliaire

Les principaux éléments du traitement de l'empyème vésiculaire sont la décompression chirurgicale urgente et la cholécystectomie. La prescription de médicaments, notamment l'antibiothérapie, est une méthode complémentaire.

Zones de traitement de base:

• prévention des complications sous forme de perforation, etc.
• prélèvement inconditionnel d'un organe.

La première étape du traitement consiste en une décompression d'urgence de la vésicule biliaire, nécessaire pour réduire le degré de compression des tissus environnants. En cas d'instabilité hémodynamique ou de contre-indications chirurgicales (pathologies sévères concomitantes), un drainage hépatique de la vésicule biliaire sous contrôle radiologique peut être réalisé. Cette intervention permettra de décompresser les voies biliaires, ce qui améliorera rapidement et significativement le bien-être du patient. Cependant, une telle mesure ne garantit pas une guérison complète de la pathologie ni la prévention des complications septiques. Par conséquent, en l'absence de contre-indications chirurgicales, il est impératif de pratiquer une cholécystectomie, mais seulement après stabilisation des paramètres hémodynamiques.

Après une intervention chirurgicale et une ablation de la vésicule biliaire, il est important d'instaurer un traitement symptomatique, incluant une antibiothérapie. Cette étape doit être poursuivie jusqu'à normalisation des indicateurs de température et stabilisation du taux de leucocytes dans le sang. La prescription d'antibiotiques est basée sur les résultats de l'étude de la résistance aux antibiotiques de la culture, inoculée à partir de la sécrétion biliaire. [ 15 ]

La prise en charge des patients comprend également un régime alimentaire équilibré, l'activité physique et l'assainissement des foyers infectieux. L'observation ambulatoire, les soins ultérieurs en sanatorium et en centre de cure, ainsi que les mesures de réadaptation psychologique jouent un rôle important.

Médicaments

Le traitement médicamenteux débute immédiatement après l'intervention chirurgicale, qui implique l'ablation de la vésicule biliaire. Ce traitement peut inclure les mesures suivantes:

• Thérapie par perfusion pour éliminer l'intoxication et rétablir le déficit hydro-électrolytique et énergétique.
• Thérapie antibactérienne:
  • Ciprofloxacine par voie orale 500 à 750 mg deux fois par jour pendant dix jours.
  • Doxycycline par voie orale ou intraveineuse en perfusion: 200 mg/jour sont utilisés le premier jour, puis 100-200 mg/jour, selon la gravité de l'affection, pendant deux semaines.
  • Érythromycine par voie orale: 400 à 600 mg le premier jour, puis 200 à 400 mg toutes les six heures. La durée d'administration peut être d'une à deux semaines. Les comprimés sont pris entre les repas.

Pour éviter les effets indésirables et les effets secondaires lors d'une antibiothérapie (dysbactériose, mycose), une solution buvable d'Intraconazole est prescrite à raison de 400 mg/jour pendant dix jours.

• Céphalosporines orales – par exemple, céfuroxime 250 à 500 mg deux fois par jour après les repas pendant deux semaines.
• Les médicaments symptomatiques sont utilisés selon les indications:
  • Le cisapride (un gastroprocinétique qui augmente la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur) est pris à 10 mg jusqu'à 4 fois par jour, ou Debridate à 100-200 mg jusqu'à 4 fois par jour, ou Meteospasmil à 1 capsule trois fois par jour, pendant au moins deux semaines.
  • Hofitol 2 comprimés trois fois par jour avant les repas, ou Allochol 2 comprimés jusqu'à 4 fois par jour après les repas, pendant au moins un mois.
  • Préparations polyenzymatiques, 1 à 2 doses avant les repas pendant trois semaines, pendant plusieurs semaines.
  • Antiacides, une dose 1,5 à 2 heures après les repas.
  • Analgésiques, antispasmodiques, selon l'effet clinique recherché.

Parmi les effets secondaires possibles du traitement, les plus fréquents sont l'instabilité des selles, les douleurs abdominales, les démangeaisons cutanées et l'augmentation de la production de gaz. Ces symptômes nécessitent une adaptation du traitement et du régime alimentaire.

Traitement chirurgical

La cholécystectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vésicule biliaire, un organe qui stocke la bile produite dans le foie et qui intervient dans le processus digestif.

La cholécystectomie est une méthode de traitement obligatoire en cas d'empyème vésiculaire. L'intervention doit être réalisée en urgence afin de prévenir l'apparition de complications potentiellement mortelles. Ces dernières années, l'intervention a été principalement réalisée par laparoscopie, à l'aide d'un laparoscope (un appareil spécial équipé d'une caméra vidéo) et d'instruments spécifiques. [ 16 ]

La cholécystectomie laparoscopique s'accompagne rarement de complications, bien que leur apparition demeure possible dans de rares cas. Parmi les complications possibles, on peut citer:

• saignements, caillots sanguins;
• problèmes du système cardiovasculaire;
• infection;
• lésions des organes voisins (par exemple, l’intestin grêle, le foie);
• pancréatite;
• pneumonie.

Le degré de risque de complications dépend en grande partie de l’état de santé général de la personne et des causes initiales du développement de la cholécystite aiguë.

La préparation à l’intervention chirurgicale comprend les points suivants:

• évaluation des paramètres hématologiques et de l’état des organes vitaux;
• stabilisation des paramètres hématologiques.

Toutes les activités préparatoires doivent être réalisées dans un délai maximum de deux heures.

La cholécystectomie est réalisée sous anesthésie générale (intraveineuse). L'intervention est réalisée par voie laparoscopique mini-invasive ou par voie ouverte traditionnelle.

Lors d'une chirurgie laparoscopique, le chirurgien pratique deux à quatre ponctions dans la paroi abdominale. Un tube spécial équipé d'une caméra vidéo est inséré dans l'une des ponctions: le médecin peut ainsi observer l'écran installé au bloc opératoire et contrôler les instruments chirurgicaux insérés dans la cavité abdominale par les ponctions restantes. L'ablation laparoscopique de la vésicule biliaire dure environ une heure et demie à deux heures.

Parfois, la laparoscopie n'est pas possible, et le chirurgien doit alors pratiquer l'intervention par voie ouverte. La procédure est la suivante: dans le segment droit de la cavité abdominale, au plus près de l'arc costal, le médecin pratique une incision de 3 à 10 cm, soulève le tissu pour libérer le foie, puis retire la vésicule biliaire. Après une cholangiographie de contrôle, des sutures sont appliquées. La durée de la cholécystectomie ouverte est d'une heure et demie à deux heures. [ 17 ]

Le patient reste au bloc opératoire ou en soins intensifs jusqu'à la disparition de l'anesthésie. Il est ensuite transféré dans un service ordinaire où il poursuit sa convalescence.

Après une cholécystectomie laparoscopique, le patient peut rentrer chez lui au troisième ou au quatrième jour, selon son état. Les indications de sortie sont les suivantes: le patient peut manger et boire, se déplacer de façon autonome, son état général est satisfaisant et il ne présente aucune complication.

Après une cholécystectomie ouverte, le patient reste à l'hôpital un peu plus longtemps jusqu'à une guérison adéquate.

La période postopératoire après une cholécystectomie associée à un empyème vésiculaire est nécessairement accompagnée d'une antibiothérapie. Celle-ci est prescrite jusqu'à stabilisation de la numération leucocytaire: les antibactériens sont d'abord administrés par perfusion intraveineuse, puis par voie orale.

Les premiers jours, il est recommandé au patient de rester au lit, mais il doit régulièrement essayer de se lever, ce qui est nécessaire pour prévenir les complications postopératoires (pneumonie, adhérences, etc.). Jusqu'à la disparition des gaz, il est interdit de manger: ils commencent généralement à s'évacuer 24 à 48 heures après l'opération. Ensuite, il est possible de manger progressivement, en commençant par des soupes et des purées de pommes de terre liquides. Au bout d'un certain temps, des bouillies liquides, des légumes en purée et de la viande sont introduits dans l'alimentation.

La prévention

La cholécystite aiguë, compliquée par un empyème de la vésicule biliaire, est l'une des maladies gastro-intestinales les plus courantes. Par conséquent, les mesures préventives doivent avant tout viser à prévenir le développement d'une maladie inflammatoire de l'organe. Ainsi, la survenue d'une cholécystite aiguë est le plus souvent provoquée par une infection. Les agents infectieux pénètrent dans la vésicule biliaire de plusieurs manières:

• avec du sang;
• des intestins;
• par les vaisseaux du système lymphatique.

Grâce à la circulation lymphatique et sanguine, l'infection pénètre dans la vessie en cas de dysfonctionnement de la fonction protectrice du foie. En cas de dysfonctionnement de la fonction motrice des voies biliaires, les microbes peuvent pénétrer dans l'intestin. Le processus inflammatoire se développe dans un contexte de dysfonctionnement de la fonction motrice de la vessie et de rétention biliaire.

La stagnation biliaire est causée par la présence de calculs, l'allongement et la tortuosité du canal cystique, ou son rétrécissement. En cas de lithiase biliaire, l'incidence d'un processus inflammatoire aigu peut atteindre 90 %. L'obstruction du canal par le calcul empêche la pénétration de la bile dans l'intestin. Il en résulte une augmentation de la pression intravésicale, un étirement des parois et une perturbation de la circulation sanguine, ce qui entraîne l'apparition d'une réaction inflammatoire.

Que peut-on faire pour réduire le risque de cholécystite aiguë et d'empyème vésiculaire? Les médecins formulent les recommandations suivantes:

• manger de façon fractionnée, 5 à 6 fois par jour, sans trop manger ni périodes de jeûne;
• évitez les aliments gras, frits, salés et trop épicés;
• se débarrasser des mauvaises habitudes telles que fumer et boire de l’alcool;
• mener une vie active (un mode de vie sédentaire contribue à la formation de stagnation);
• surveillez votre poids corporel et prévenez le développement de l'obésité.

Voici quelques aliments qu’il est recommandé d’exclure de l’alimentation, notamment dans les cas où il existe des facteurs de risque de développement d’un empyème de la vésicule biliaire:

• aliments frits, épicés, salés, trop acides et gras;
• sauces et assaisonnements piquants (y compris mayonnaise, adjika, moutarde, raifort);
• crème épaisse et crème fraîche, une grande quantité de beurre;
• haricots, pois;
• café, boissons alcoolisées, cacao, soda;
• chocolat, bonbons, produits de boulangerie;
• fruits acides, légumes à fibres grossières.

Il est important de traiter rapidement toute pathologie du tube digestif, infection de l'appareil génito-urinaire ou maladie ORL. En cas de symptômes suspects, il est nécessaire de consulter un médecin au plus vite.

Prévoir

L'empyème de la vésicule biliaire peut être fatal si le patient ne bénéficie pas de soins médicaux et d'une intervention chirurgicale rapides. Un bon pronostic ne peut être envisagé que si la pathologie a été détectée à temps et si le patient n'a pas présenté de perforation, de complications nécrotiques ou septiques. En cas de développement d'une péritonite et d'un sepsis généralisé, le pronostic se dégrade fortement.

En général, l’issue de la pathologie dépend souvent de l’âge et de l’état de santé général du patient.

Une thérapie précoce et opportune assure un pronostic favorable: le traitement se termine par la guérison complète du patient et son retour à son activité active habituelle. [ 18 ]

Les patients âgés et séniles, ainsi que les patients présentant un déficit immunitaire et des pathologies concomitantes graves (par exemple, un diabète sucré décompensé), constituent un groupe à risque particulier: un empyème progressif chez ces patients peut favoriser le développement de complications septiques, pathologies complexes mettant en jeu le pronostic vital. De plus, une distension importante et une atrophie des parois de l'organe peuvent entraîner leur rupture (perforation), entraînant la formation d'une péritonite biliaire.

Il existe également un risque de complications postopératoires: l'empyème vésiculaire opéré peut se compliquer d'une infection de la plaie, d'un saignement et du développement d'un abcès sous-hépatique. Cependant, une prise en charge médicale rapide, sous forme d'une intervention chirurgicale compétente et d'un traitement restaurateur ultérieur, permet d'améliorer le pronostic de la maladie.