Signes échographiques de pathologie hépatique

Hypertrophie du foie/hépatomégalie: avec échotexture homogène

Si le foie est hypertrophié, mais présente une échostructure homogène normale, cela peut être dû aux raisons suivantes:

1. Insuffisance cardiaque. Les veines hépatiques sont dilatées. Le diamètre de la veine cave inférieure ne varie pas avec la phase du cycle respiratoire. Rechercher un épanchement pleural au-dessus du diaphragme.
2. Hépatite aiguë. Il n'existe pas de signes échographiques spécifiques d'hépatite aiguë, mais le foie peut être hypertrophié et douloureux. L'échographie peut être utile pour exclure d'autres maladies hépatiques et, en cas d'ictère, pour différencier les formes obstructives et non obstructives. En règle générale, l'échographie ne fournit pas d'informations supplémentaires en cas de suspicion d'hépatite.
3. Hépatomégalie tropicale. Le seul signe significatif est une hypertrophie du foie, généralement associée à une hypertrophie de la rate.
4. Schistosomiase. Le foie peut être normal ou hypertrophié à l'échographie, avec un épaississement de la veine porte et de ses branches principales, dont les parois et le tissu environnant deviennent plus échogènes, notamment autour de la veine porte. La veine splénique peut également être hypertrophiée, et en cas d'hypertension portale, une splénomégalie sera présente. Des collatérales se développent au niveau du hile splénique et le long du bord médial du foie. Elles apparaissent comme des structures vasculaires tortueuses et anéchogènes qu'il faut distinguer de l'intestin rempli de liquide. (Une observation prolongée révélera un péristaltisme intestinal.) Une fibrose périportale se développe avec Schistosoma mansoni et S. japonicum.

Foie hypertrophié: avec échotexture hétérogène

1. Sans lésions focales. En cas d'augmentation de l'échogénicité du parenchyme hépatique avec déplétion de la vascularisation des branches périphériques de la veine porte, une cirrhose, une hépatite chronique ou une stéatose hépatique peuvent survenir. Une biopsie hépatique peut être nécessaire pour établir un diagnostic précis. Dans certains cas, les parties profondes du foie sont pratiquement invisibles, ce qui rend impossible l'identification des veines hépatiques. Avec une échographie hépatique normale, la présence d'une cirrhose ne peut être exclue.
2. Avec lésions focales multiples. Des lésions focales multiples de taille, de forme et d'échostructure variables, créant une hétérogénéité hépatique, sont observées dans:
   • Cirrhose macronodulaire. Le foie est hypertrophié et présente des lésions échogènes de taille variable, mais le stroma est normal. Le schéma vasculaire est altéré. Le risque de malignité est élevé, mais seule une biopsie peut le détecter.
   • Abcès multiples. Les abcès présentent généralement des marges mal définies, un rehaussement de la paroi postérieure et une échotexture interne.
   • Métastases multiples. Elles peuvent présenter une échogénicité accrue, être hypoéchogènes avec des contours nets ou flous, et présenter simultanément des métastases d'échostructures différentes. Les métastases sont généralement plus nombreuses et plus variées que les abcès; l'hépatocarcinome multinodulaire peut également métastaser.
   • Lymphome. Il peut être suspecté en présence de multiples foyers hypoéchogènes hépatiques, généralement aux contours flous, sans rehaussement acoustique distal. L'échographie ne permet pas de distinguer le lymphome des métastases.
   • Hématomes. Ils présentent généralement des bords flous et une amélioration acoustique distale, mais lorsque des caillots sanguins sont organisés, les hématomes peuvent devenir hyperéchogènes. Il est important de préciser la présence d'antécédents de traumatisme ou de traitement anticoagulant.

Il n’est pas facile de différencier les abcès du foie, les métastases, le lymphome et l’hématome sur la seule base des données échographiques.

Petit foie / foie ratatiné

La cirrhose micronodulaire du foie se caractérise par une augmentation diffuse de l'échogénicité et une distorsion due à la cicatrisation des veines porte et hépatique. Elle est souvent associée à une hypertension portale, une splénomégalie, une ascite, ainsi qu'à une dilatation et une transformation variqueuse de la veine splénique. La veine porte peut avoir un diamètre intrahépatique normal ou réduit, mais peut être dilatée en région extrahépatique. La présence d'échostructures internes dans la lumière peut entraîner une thrombose, qui s'étend aux veines spléniques et mésentériques. Chez certains patients atteints de ce type de cirrhose, le foie apparaît normal aux premiers stades de la maladie.

Formations kystiques dans un foie normal ou hypertrophié

1. Kyste hépatique solitaire aux contours nets. Formation anéchogène aux contours nets, de forme arrondie, avec rehaussement acoustique, généralement inférieure à 3 cm de diamètre, généralement asymptomatique. Il s'agit le plus souvent d'un kyste hépatique simple solitaire congénital. Cependant, il est impossible d'exclure la présence d'un petit kyste parasitaire, non différenciable par échographie.
2. Kyste solitaire à contour « sapé » et irrégulier.
3. Lésions kystiques multiples. De multiples lésions rondes de diamètre variable, presque anéchogènes, aux contours nets et à l'amplification acoustique dorsale peuvent survenir en cas de polykystose congénitale. Il est nécessaire de rechercher des kystes au niveau des reins, du pancréas et de la rate; la polykystose congénitale est très difficile à différencier des kystes parasitaires.
4. Kyste compliqué. Les hémorragies et les suppurations du kyste peuvent entraîner l'apparition d'une échostructure interne et simuler un abcès et une tumeur nécrotique.
5. Kyste échinococcique. Cette parasitose peut entraîner une grande variété de modifications échographiques.

Avant de procéder à une ponction à l'aiguille fine d'un kyste solitaire, examinez l'ensemble de la cavité abdominale et réalisez une radiographie pulmonaire. Les kystes parasitaires sont généralement multiples et peuvent être dangereux en cas d'aspiration.

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Diagnostic différentiel des lésions hépatiques

Il est difficile de différencier un carcinome hépatocellulaire de multiples métastases hépatiques ou d'abcès. Le cancer primitif se développe généralement sous la forme d'une seule masse volumineuse, mais des masses multiples de tailles variables peuvent également être présentes, et les échostructures présentent généralement un pourtour hypoéchogène. Le centre de la masse peut être nécrotique et d'apparence presque kystique, avec des cavités contenant du liquide et une paroi épaisse et irrégulière. Il est parfois très difficile de différencier ces tumeurs des abcès.

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Formation solide unique dans le foie

Diverses maladies peuvent entraîner l'apparition de formations solides isolées dans le foie. Le diagnostic différentiel est parfois très difficile et nécessite parfois une biopsie. Une formation hyperéchogène unique et bien définie, située sous la capsule hépatique, peut être un hémangiome: 75 % des hémangiomes présentent un rehaussement dorsal sans effet d'ombre acoustique, mais lorsqu'ils sont de grande taille, ils peuvent perdre leur hyperéchogénicité, ce qui les rend difficiles à différencier des tumeurs malignes primitives du foie. Il existe parfois des hémangiomes multiples, mais ils ne provoquent généralement aucun symptôme clinique.

Il peut être extrêmement difficile de différencier un hémangiome d'une métastase solitaire, d'un abcès ou d'un kyste parasitaire. L'absence de symptômes cliniques indique généralement la présence d'un hémangiome. Une tomodensitométrie, une angiographie, une imagerie par résonance magnétique ou une scintigraphie avec globules rouges marqués peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic. L'absence d'autres kystes permet d'exclure une maladie parasitaire. En cas d'hémorragie interne, l'échographie peut simuler un abcès.

Une lésion unique avec une échotexture homogène et un bord hypoéchogène à la périphérie est très probablement un hépatome, cependant, un hépatome peut également avoir une nécrose centrale ou peut se présenter comme une hétérogénéité diffuse, ou peut être multiple et infiltrer les veines portes et hépatiques.

Abcès du foie

Il est difficile de différencier un abcès bactérien, un abcès amibien et un kyste infecté. Chacun peut se présenter sous forme de lésions multiples ou isolées et se présenter généralement comme une structure hypoéchogène avec rehaussement de la paroi postérieure, bord irrégulier et sédiment interne. Du gaz peut être présent dans la cavité. Une infection bactérienne peut se superposer à un abcès amibien froid ou se développer dans la cavité d'un abcès amibien cicatrisé. Une tumeur nécrotique ou un hématome peuvent également simuler un abcès.

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Abcès amibien

Aux premiers stades de développement, les abcès amibiens peuvent être échogènes, avec des contours flous, voire isoéchogènes, non visualisables. Par la suite, ils ressemblent à des formations aux parois irrégulières et à une amplification acoustique. Un sédiment est souvent détecté à l'intérieur. À mesure que l'infection progresse, l'abcès acquiert des contours plus nets: le sédiment devient plus échogène. Des modifications similaires se produisent avec un traitement réussi, mais la cavité abcédienne peut persister plusieurs années et simuler un kyste. La cicatrice après la guérison d'un abcès amibien persiste indéfiniment et peut se calcifier.

Abcès amibiens dans le foie

• Généralement unique, mais peut être multiple et de tailles variables.
• On le trouve le plus souvent dans le lobe droit du foie.
• On les trouve le plus souvent sous le diaphragme, mais ils peuvent également apparaître ailleurs.
• Ils répondent clairement à l’introduction du métronidazole ou d’un autre traitement adéquat.
• Peut être isoéchogène et non visualisé à l'examen initial. En cas de suspicion clinique d'abcès, répéter l'échographie après 24 et 48 heures.
• Ne peut pas être clairement différencié des abcès pyogènes

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Abcès sous-diaphragmatique et sous-hépatique

Une formation triangulaire, presque totalement anéchogène et clairement définie, entre le foie et le dôme droit du diaphragme peut être un abcès sous-phrénique droit. Les abcès sous-phréniques peuvent être de tailles différentes et souvent bilatéraux; il convient donc d'examiner également l'espace sous-phrénique gauche. Lorsqu'un abcès chronique se forme, ses contours deviennent flous: des septa et un sédiment interne peuvent être visualisés.

Lors de la réalisation d'un examen échographique pour une fièvre d'origine inconnue ou une fièvre après une intervention chirurgicale, il est nécessaire d'examiner les espaces sous-diaphragmatiques droit et gauche.

Les sinus pleuraux postérieurs doivent également être examinés afin d'exclure la présence d'un épanchement pleural associé (qui peut également être causé par un abcès hépatique purulent ou amibien). Une radiographie thoracique peut être utile. En cas d'abcès sous-phrénique, le foie doit être examiné afin d'exclure un abcès amibien ou sous-phrénique associé.

Parfois, un abcès sous-diaphragmatique peut atteindre l'espace sous-hépatique, le plus souvent entre le foie et le rein, où il est visualisé comme la même structure d'échogénicité anéchoïque ou mixte avec un sédiment interne.

Hématomes du foie

L'échographie est efficace pour détecter les hématomes intrahépatiques, dont l'échogénicité peut varier d'hyperéchogène à hypoéchogène. Cependant, une anamnèse et des symptômes cliniques pertinents peuvent être nécessaires pour différencier les hématomes des abcès.

Les hématomes sous-capsulaires peuvent être représentés par des zones d'échogénicité anéchogène ou mixte (dues à la présence de caillots sanguins) situées entre la capsule hépatique et le parenchyme hépatique sous-jacent. Le contour du foie reste généralement inchangé.

Les hématomes extracapsulaires se caractérisent par des zones d'échogénicité anéchogène ou mixte (dues à la présence de caillots sanguins) situées à proximité du foie, mais à l'extérieur de la capsule hépatique. L'image échographique peut ressembler à un abcès extrahépatique.

Tout patient présentant un traumatisme hépatique peut présenter de multiples hématomes intraparenchymateux, sous-capsulaires ou extrahépatiques. D'autres organes, notamment la rate et les reins, doivent être évalués.

Bilomas

Le liquide présent dans ou autour du foie peut être de la bile résultant d'un traumatisme des voies biliaires. Il est impossible de différencier les bilomes des hématomes par échographie.