Adénophlegmon rétropharyngé: causes, symptômes, diagnostic, traitement

On distingue les abcès et adénophlegmons rétropharyngés, les abcès et adénophlegmons latéraux de l'espace péripharyngé, les phlegmons intrapharyngés (viscéraux), la périamygdalite linguale phlegmoneuse, l'angine de Ludwig, l'abcès de l'épiglotte, l'abcès des plis pharyngés latéraux, les lésions de la glande thyroïde et la médiastinite cervicale.

Selon A.Kh. Minkovsky (1950), les mécanismes suivants sont présents dans la pathogenèse des complications ci-dessus de l'angine phlegmoneuse:

1. à la suite d'une rupture spontanée de pus provenant d'un abcès périamygdalien directement dans l'espace péripharyngé;
2. en cas de lésion de la paroi latérale du pharynx lors de l'ouverture d'un abcès;
3. comme complication d'une amygdalectomie par abcès;
4. en cas de thrombose des veines amygdaliennes et de métastase d'emboles purulents dans l'espace péripharyngé;
5. en cas de suppuration des ganglions lymphatiques de l'espace péripharyngé.

Un facteur important jouant un rôle significatif dans l'apparition du phlegmon de l'espace parapharyngé est le tissu conjonctif et la cellulose lâche qui le remplissent, qui constituent un environnement favorable au développement de micro-organismes pathogènes. Grâce au muscle styloglosse, qui descend obliquement vers le bas et l'intérieur depuis le processus cervical jusqu'au pharynx, l'espace parapharyngé peut être divisé en sections antérieure et postérieure. Le plus souvent, une percée de pus provenant d'un abcès para-amygdalien se produit dans la section antérieure. De gros vaisseaux et nerfs longent l'espace parapharyngé, à travers leurs gaines, et l'infection peut se propager dans les directions céphalique et thoracique, provoquant des complications purulentes (abcès) localisées. Ces complications sont également facilitées par la connexion de l'espace parapharyngé avec l'espace rétropharyngé formé par l'espace entre les fascias pharyngé et prévertébral, dont la pénétration de l'infection provoque des abcès rétropharyngés profonds se propageant le long de la colonne vertébrale. En bas, l'espace parapharyngé rejoint la fissure médiane du cou, située sous le corps du CP, entre les fascias moyen et superficiel du cou d'un côté et le fascia profond du cou de l'autre. La présence de cette fissure est à l'origine de la propagation de l'infection au médiastin, car elle (la fissure) située au niveau de l'incisure supérieure du sternum rejoint le médiastin antérieur. Entre les muscles ptérygoïdiens interne et externe se trouve le plexus veineux ptérygoïdien, recevant des branches des amygdales palatines et des formations parapharyngées, communiquant avec la veine ophtalmique inférieure et, par la veine cérébrale moyenne, avec la dure-mère. La thrombophlébite des veines ci-dessus de nature tonsillogène peut entraîner des complications purulentes orbitaires et intracrâniennes.

Un facteur prédisposant à l'adénophlegmon rétropharyngé est la présence de ganglions lymphatiques rétropharyngés, étroitement associés aux ganglions lymphatiques épipharyngés et aux ganglions lymphatiques situés sur la face postérieure du voile du palais, réagissant principalement aux processus purulents para-amygdaliens. Ces ganglions lymphatiques rétropharyngés, situés de part et d'autre du plan médial de l'espace rétropharyngé, diminuent vers l'âge de 3-4 ans, mais avant cela, ils jouent un rôle pathogénique important dans l'apparition du phlegmon rétropharyngé dans la petite enfance. Ces mêmes ganglions lymphatiques sont présents dans le tissu conjonctif lâche et la cellulose de l'espace rétropharyngé, qui le stratifient, situés dans les couches entre la muqueuse, le tissu conjonctif, la couche musculaire des constricteurs pharyngés, le fascia prévertébral et les muscles, et directement devant les corps des vertèbres cervicales. Ainsi, l'adénophlegmon rétropharyngé peut être défini comme une inflammation purulente des ganglions lymphatiques rétropharyngés et du tissu conjonctif lâche de l'espace rétropharyngé, limité latéralement par le faisceau vasculo-nerveux et se développant dans l'espace pharyngé-mandibulaire du côté correspondant. Parfois, du pus pénètre dans les tissus périvasculaires, entraînant la formation d'un abcès pharyngé latéral. En bas, l'espace rétropharyngé communique avec le médiastin postérieur.

La principale source d'infection des abcès de l'espace parapharyngé est l'altération pathologique des amygdales palatines ou abcès para-amygdaliens. Il convient toutefois de garder à l'esprit que les abcès parapharyngés peuvent être d'origine odontogène ou auriculaire. Dans les abcès d'origine dentaire, les altérations les plus importantes des tissus pharyngés se situent à proximité de la dent malade (parodontite, gangrène pulpaire ou carie profonde), et diminuent en direction des amygdales palatines. Dans les abcès d'origine amygdalienne, les altérations les plus importantes touchent l'amygdale « causale » et les tissus environnants.

Selon l'âge du patient, l'adénophlegmon rétropharyngé se présente sous deux formes: l'adénophlegmon rétropharyngé de la petite enfance et l'adénophlegmon rétropharyngé de l'adulte.

L'adénophlegmon rétropharyngé de la petite enfance se manifeste par la formation d'abcès ganglionnaires, le plus souvent chez les nourrissons âgés de 2 à 7 mois. Il peut être causé par une rhinite aiguë ou une amygdalite d'origine adénovirale, mais il est le plus souvent provoqué par une adénoïdite aiguë.

Symptômes et évolution clinique de l'adénophlegmon rétropharyngé. Outre une température corporelle élevée et un écoulement nasal, l'enfant présente des difficultés de succion et de déglutition, ainsi que des difficultés de déglutition nasale ou laryngée. De ce fait, l'enfant ne prend ni le sein ni le biberon, car il ne peut avaler le lait qui s'écoule par la bouche ou le nez. Son sommeil est agité et s'accompagne de cris, de ronflements et d'une respiration sifflante. L'abcès peut être localisé dans le nasopharynx, ce qui peut entraîner des troubles de la respiration nasale et une obstruction nasale. Lorsque l'abcès est localisé dans la partie inférieure du pharynx, des crises d'étouffement surviennent en raison du gonflement du laryngo-pharynx, de la compression du larynx et de difficultés de déglutition dues à la compression de l'entrée de l'œsophage.

La pharyngoscopie révèle une tuméfaction fluctuante de la paroi postérieure du pharynx, recouverte d'une muqueuse hyperémique, située légèrement latéralement. L'abcès nasopharyngé, diagnostiqué chez l'enfant par palpation, est également situé légèrement latéralement, car l'espace rétropharyngé, situé au niveau du nasopharynx et du pharynx, est divisé en deux par un septum fibreux situé médialement.

L'abcès évolue sur 8 à 10 jours et peut s'ouvrir spontanément, le pus s'écoulant dans le larynx et la trachée, puis atteignant les voies respiratoires inférieures. L'enfant décède alors par suffocation, conséquence d'un spasme laryngé et de l'obstruction des petites bronches par des masses purulentes.

Le diagnostic repose sur le tableau clinique et le résultat de la ponction ou de l'ouverture de l'abcès. Si un abcès rétropharyngé survient lors d'une diphtérie pharyngée ou d'une scarlatine, le diagnostic direct est très difficile, car les signes de l'abcès sont masqués par les symptômes de ces maladies infectieuses. L'adénophlegmie rétropharyngée doit être différenciée de la suppuration d'un lipome de la paroi pharyngée postérieure.

Le traitement de l'adénophlegmon rétropharyngé est chirurgical immédiat, par ouverture de l'abcès sans anesthésie. En cas d'abcès massif et d'insuffisance respiratoire, l'enfant, enveloppé dans un drap, est placé en position de Rose (allongé sur le dos, les omoplates au bord de la table et la tête en arrière) et maintenu par un assistant. La bouche est ouverte à l'aide d'un ouvre-bouche et l'abcès est ouvert au niveau de la plus grande protrusion à l'aide d'un instrument contondant approprié, en écartant rapidement ses branches. Immédiatement après l'ouverture de l'abcès, sur ordre du chirurgien, l'assistant retourne instantanément l'enfant sur le ventre et les pieds relevés afin que le pus s'écoule dans la cavité buccale. En cas d'arrêt respiratoire, ce qui est rare, des contractions rythmiques de la langue ou une ventilation artificielle sont pratiquées, et la trachée est intubée. Pour cela, la salle d'opération doit être équipée et dotée du matériel de réanimation approprié.

Pour les petits abcès, l'enfant, enveloppé dans un drap, est assis sur les cuisses de l'assistant, comme pour l'adénotomie, la tête penchée en avant, la langue est pressée vers le bas avec une spatule et l'abcès est ouvert par une incision rapide de bas en haut avec un scalpel enveloppé, la longueur de l'incision étant de 1 cm. Après ouverture, l'assistant incline immédiatement la tête de l'enfant vers l'avant et vers le bas pour empêcher le pus de pénétrer dans les voies respiratoires.

Les jours suivants l'ouverture de l'abcès, les bords de la plaie sont écartés. La guérison survient en quelques jours, mais si la température corporelle ne baisse pas, si l'état général de l'enfant est insatisfaisant et si aucune évolution positive notable de la maladie n'est observée, il faut suspecter la présence d'un autre abcès, d'une pneumonie ou d'une pénétration de pus dans les tissus adjacents ou dans le médiastin. Dans ce dernier cas, le pronostic est critique.

L'adénophlegmon rétropharyngé chez l'adulte est un phénomène rare. Sa cause, comme l'abcès para-amygdalien, peut être une infection générale (par exemple, la grippe), un corps étranger dans le pharynx ou une brûlure thermique ou chimique, divers processus ulcéreux (de l'aphte vulgaire à l'aphte spécifique), ou un traumatisme pharyngé. Ces complications chez l'adulte sont graves et se compliquent souvent d'une médiastinite.

Les adénophlegmons rétropharyngés secondaires, complications de processus purulents dans les structures anatomiques adjacentes, sont également un phénomène rare, similaire à l'ostéite de la base du crâne, de l'arc antérieur de l'atlas et aux abcès pharyngés d'étiologie rhinogène.

Le traitement chirurgical des enfants plus âgés et des adultes se fait par ouverture transorale de l'abcès, sous anesthésie préalable avec une solution de cocaïne à 5 % ou de dicaïne à 3 %, ou après anesthésie par infiltration de la muqueuse avec une solution de novocaïne à 1 %. L'accès externe à un abcès parapharyngé est extrêmement rare en cas de phlegmons latéraux étendus du cou, lorsqu'un drainage abondant de la cavité abcédaire est nécessaire, suivi d'une cure à ciel ouvert. La méthode externe est utilisée lors de la médiastinotomie cervicale en cas de médiastinite cervicale diagnostiquée.

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