Régurgitation tricuspide: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'insuffisance tricuspidienne est une insuffisance de la valve tricuspide, entraînant un flux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole. La cause la plus fréquente est la dilatation du ventricule droit. Les symptômes de l'insuffisance tricuspidienne sont généralement absents, mais une insuffisance tricuspidienne sévère peut provoquer des pulsations veineuses cervicales, un souffle holosystolique et une insuffisance cardiaque ventriculaire droite ou une fibrillation auriculaire. Le diagnostic repose sur l'examen physique et l'échocardiographie. L'insuffisance tricuspidienne est généralement bénigne et ne nécessite aucun traitement, mais certains patients nécessitent une anuloplastie, une réparation valvulaire, un remplacement valvulaire ou une excision.

Causes de la régurgitation tricuspide

Le plus souvent, l'insuffisance tricuspidienne est causée par une dilatation du ventricule droit (VD) avec dysfonctionnement de la valve normale. De telles situations surviennent en cas d'hypertension artérielle pulmonaire due à un dysfonctionnement du ventricule droit, d'insuffisance cardiaque (IC) et d'obstruction de la voie d'éjection de l'artère pulmonaire. Plus rarement, l'insuffisance tricuspidienne résulte d'une endocardite infectieuse chez les toxicomanes par voie intraveineuse, d'un syndrome carcinoïde, d'un rhumatisme articulaire aigu, d'une dégénérescence myxomateuse idiopathique, d'un dysfonctionnement ischémique du muscle papillaire, d'anomalies congénitales (par exemple, fente tricuspidienne, anomalies endocardiques), d'une malformation d'Epstein (déplacement vers le bas des feuillets anormaux de la valve tricuspide dans le ventricule droit), du syndrome de Marfan et de la prise de certains médicaments (par exemple, ergotamine, fenfluramine, phentermine).

Une régurgitation tricuspide sévère à long terme peut entraîner un dysfonctionnement ventriculaire droit, une insuffisance cardiaque et une fibrillation auriculaire (FA).

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Symptômes de la régurgitation tricuspide

L'insuffisance tricuspidienne est généralement asymptomatique, mais certains patients présentent des pulsations veineuses cervicales dues à une augmentation de la pression veineuse jugulaire. Une insuffisance tricuspidienne aiguë ou sévère peut précipiter une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement du ventricule droit. Une fibrillation ou un flutter auriculaire peuvent survenir.

Le seul signe visible d'une régurgitation tricuspidienne modérée à sévère est une distension veineuse jugulaire, avec une onde CV (ou S) nettement aplatie et une forte diminution de l'amplitude. En cas d'insuffisance tricuspidienne sévère, un frémissement des veines jugulaires droites peut être palpé, ainsi qu'une pulsation hépatique systolique et des contractions ventriculaires droites au bord inférieur gauche du sternum. À l'auscultation, le premier bruit cardiaque (S1) peut être normal ou diminué en cas de souffle d'insuffisance tricuspidienne.

Le deuxième bruit cardiaque (S2) peut être divisé (avec une composante pulmonaire forte P dans l'hypertension artérielle pulmonaire) ou unique en raison de la fermeture rapide de la valve pulmonaire, coïncidant avec P et la composante aortique (A).

Un troisième bruit cardiaque ventriculaire droit (B3), un quatrième bruit cardiaque (B4), ou les deux, peuvent être entendus en cas d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement ventriculaire droit ou à une hypertrophie du ventricule droit. Ces bruits se distinguent des bruits cardiaques ventriculaires gauches car ils sont situés dans le quatrième espace intercostal, à gauche du sternum, et leur intensité augmente à l'inspiration.

Le souffle d'insuffisance tricuspidienne est un souffle holosystolique. Il est mieux perçu à droite ou à gauche du sternum, au niveau de son milieu, ou dans la région épigastrique, à l'aide d'un stéthoscope muni d'un diaphragme, que le patient soit assis ou debout. Le souffle peut être aigu si l'insuffisance tricuspidienne est fonctionnelle ou causée par une hypertension artérielle pulmonaire, ou médium si l'insuffisance tricuspidienne est sévère et a d'autres causes. Le souffle évolue avec la respiration, s'amplifie à l'inspiration (signe de Carvalho) et lors d'autres manœuvres augmentant le flux veineux (élévation de la jambe, compression hépatique, après une extrasystole ventriculaire). Le souffle n'irradie généralement pas, mais est parfois perçu au-dessus du foie.

Diagnostic de la régurgitation tricuspide

Une régurgitation tricuspidienne légère est le plus souvent détectée lors d'une échocardiographie réalisée pour d'autres raisons. Le diagnostic d'une régurgitation tricuspidienne plus importante ou sévère est suspecté sur la base de l'anamnèse, de l'examen physique et de l'échocardiographie Doppler. Un ECG et une radiographie thoracique sont souvent réalisés. L'ECG est généralement normal, mais peut parfois montrer des ondes P hautes et pointues, causées par une dilatation auriculaire droite, ou des ondes R ou QR hautes en dérivation V1, indiquant une hypertrophie ventriculaire droite (FA). La radiographie thoracique est généralement normale, mais peut parfois montrer une dilatation de la veine cave supérieure, une dilatation de l'oreillette droite, une dilatation du ventricule droit (derrière la partie supérieure du sternum sur le cliché de profil) ou un épanchement pleural en cas d'hypertrophie ventriculaire droite ou d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement ventriculaire droit.

Le cathétérisme cardiaque est rarement indiqué. Lorsqu'il est pratiqué (par exemple, pour évaluer l'anatomie coronaire), les observations comprennent une onde systolique auriculaire importante en V pendant la systole ventriculaire et une pression systolique auriculaire normale ou élevée.

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Pronostic et traitement de la régurgitation tricuspide

Étant donné que la régurgitation tricuspidienne sévère isolée survient chez un petit nombre de patients, il existe peu de données fiables concernant le pronostic.

L'insuffisance tricuspidienne est généralement bien tolérée et ne nécessite pas de traitement en soi. Le traitement des causes de l'insuffisance tricuspidienne (par exemple, insuffisance cardiaque, endocardite) est indiqué. Un traitement chirurgical est indiqué chez les patients présentant une insuffisance tricuspidienne modérée à sévère et des lésions valvulaires gauches (par exemple, sténose mitrale) entraînant une hypertension artérielle pulmonaire et une pression ventriculaire droite élevée (nécessitant une réparation de la valve mitrale). Chez ces patients, la chirurgie peut prévenir le décès dû à une mauvaise performance cardiaque. Un traitement chirurgical peut également être indiqué chez les patients présentant une insuffisance mitrale symptomatique sévère, lorsque la pression auriculaire gauche est inférieure à 60 mmHg.

Les options chirurgicales comprennent l'anuloplastie, la réparation et le remplacement valvulaire. L'anuloplastie, qui consiste à suturer l'anneau tricuspide à un anneau prothétique ou à réduire la circonférence annulaire, est indiquée lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à une dilatation annulaire. La réparation ou le remplacement valvulaire est indiqué lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à une valvulopathie primaire ou lorsque l'anuloplastie est techniquement impossible. Le remplacement valvulaire est réalisé lorsque l'insuffisance tricuspidienne est due à un syndrome carcinoïde ou à la maladie d'Epstein. Une valve porcine est utilisée pour réduire le risque de thromboembolie associé à un faible débit et à une faible pression dans le cœur droit; contrairement au cœur gauche, les valves porcines fonctionnent dans le cœur droit pendant plus de 10 ans.

Lorsque la valve tricuspide est endommagée à cause d'une endocardite, si cette dernière ne peut être guérie par des antibiotiques, la valve est complètement excisée et une nouvelle n'est pas implantée pendant 6 à 9 mois; les patients tolèrent bien cette intervention.