Sténose de la valve tricuspide: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La sténose tricuspidienne est un rétrécissement de l'orifice de la valve tricuspide qui entrave le flux sanguin de l'oreillette droite vers le ventricule droit. Presque tous les cas résultent d'un rhumatisme articulaire aigu. Les symptômes de la sténose tricuspidienne comprennent une gêne palpitante dans le cou, une fatigue, une peau froide et une gêne dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. Une pulsation veineuse jugulaire est visible et un souffle présystolique est souvent perçu dans le quatrième espace intercostal gauche, au niveau du bord sternal, et s'amplifie à l'inspiration. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie. La sténose tricuspidienne est généralement bénigne; aucun traitement spécifique n'est donc prescrit, bien que la chirurgie puisse être efficace chez les patients symptomatiques.

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Quelles sont les causes de la sténose tricuspide?

La sténose tricuspidienne est presque toujours une conséquence du rhumatisme articulaire aigu. Dans la plupart des cas, une sténose tricuspidienne est également présente, comme dans la valvulopathie mitrale (généralement une sténose mitrale). Les causes rares de sténose tricuspidienne incluent le LES, le syndrome carcinoïde, le myxome de l'oreillette droite (AR), une pathologie congénitale, une tumeur primitive ou métastatique et une péricardite constrictive localisée. L'oreillette droite devient hypertrophiée et distendue, et une insuffisance cardiaque se développe comme complication de la cardiopathie droite, mais sans dysfonction ventriculaire droite. Ce dernier reste insuffisamment rempli et de petite taille. Une fibrillation auriculaire peut parfois survenir.

Symptômes de la sténose tricuspide

Les symptômes d'une sténose tricuspide sévère comprennent une gêne lancinante au niveau du cou (due à une onde de pouls jugulaire géante), de la fatigue, une peau froide (due à un faible débit cardiaque) et une gêne abdominale dans le quadrant supérieur droit (due à une hypertrophie du foie).

Le premier signe visible est une onde a géante, finement dentée, avec une diminution progressive de l'onde y dans les veines jugulaires. À mesure que la fibrillation auriculaire se développe, l'onde v devient perceptible dans le pouls jugulaire. Un gonflement des veines jugulaires peut être détecté, augmentant à l'inspiration (symptôme de Kussmaul). Le visage peut prendre une couleur foncée et les veines du cuir chevelu peuvent se dilater lorsque le patient s'allonge (symptôme de « bouffées vasomotrices »). Juste avant la systole, une pulsation hépatique peut être ressentie. Un œdème périphérique est fréquent.

À l'auscultation, la sténose tricuspidienne peut produire un léger bruit d'ouverture. On entend parfois un clic en milieu de diastole. La sténose tricuspidienne se caractérise par un souffle présystolique court, grattant, crescendo-decrescendo, mieux audible au stéthoscope, le diaphragme étant placé dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal à droite du sternum ou dans la région épigastrique, lorsque le patient est assis, penché en avant (rapprochant le cœur de la paroi thoracique) ou allongé sur le côté droit (augmentant le débit valvulaire). Le souffle devient plus fort et plus long lors des manœuvres augmentant le flux veineux (par exemple, exercice, inspiration, élévation des jambes, manœuvre de Müller) et plus faible et plus court lors des manœuvres diminuant le flux veineux (position debout, manœuvre de Valsalva).

Les signes de sténose tricuspide sont souvent associés à ceux d'une sténose mitrale et sont donc masqués par les manifestations de cette dernière. Les souffles peuvent également être distingués cliniquement.

Diagnostic de la sténose de la valve tricuspide

Un diagnostic préliminaire est posé sur la base de l'anamnèse et de l'examen physique, puis confirmé par échocardiographie Doppler, qui révèle un gradient de pression tricuspide > 2 mmHg avec un flux turbulent à haute vélocité et un remplissage auriculaire retardé. L'échocardiographie bidimensionnelle peut montrer une dilatation auriculaire droite. Un ECG et une radiographie thoracique sont souvent réalisés. L'ECG peut montrer une dilatation auriculaire droite disproportionnée par rapport à l'hypertrophie ventriculaire droite, ainsi que des ondes P hautes et pointues dans les dérivations inférieures et V1. La radiographie thoracique peut montrer une dilatation de la veine cave supérieure et une dilatation auriculaire droite, visible par un élargissement du bord cardiaque droit. Les enzymes hépatiques peuvent être élevées en raison d'une congestion hépatique.

Différences dans les souffles en cas de sténose de la valve tricuspide et de la valve mitrale

Caractéristiques	Tricuspid	Mitral
Personnage	Grattage	Grondement, aigu
Durée	Court	Long
Heure d'apparition	Commence en début de diastole et n'augmente pas avant S	Augmente pendant la diastole
Causes de l'augmentation du bruit	Inhaler	Activité physique
Le meilleur endroit pour écouter	Au bas du sternum à droite et à gauche	L'apex du cœur lorsque le patient est allongé sur le côté gauche

Le cathétérisme cardiaque est rarement indiqué en cas de sténose tricuspide. Si un cathétérisme est indiqué (par exemple, pour évaluer l'anatomie coronaire), l'examen peut révéler une pression artérielle diastolique élevée avec une lente diminution en début de diastole et un gradient de pression diastolique au niveau de la valve tricuspide.

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Traitement de la sténose de la valve tricuspide

Les indications thérapeutiques sont limitées. Chez tous les patients symptomatiques, le traitement doit inclure un régime pauvre en sel, des diurétiques et des IEC. Les patients présentant un gradient de pression valvulaire d'environ 3 mm Hg et une surface valvulaire < 1,5 cm² ^peuvent être traités chirurgicalement. Les options thérapeutiques comprennent la valvotomie par ballonnet et, chez les patients dont les résultats sont insatisfaisants et tolérants à la chirurgie, la réparation ou le remplacement valvulaire ouvert. Aucune étude comparative n'a été réalisée. La correction d'une sténose tricuspide sans traitement d'une sténose mitrale coexistante peut précipiter une insuffisance cardiaque ventriculaire gauche.