Pommades pour l'épine calcanéenne: options de traitement

La recherche d’une « pommade pour éperon calcanéen » est souvent associée non pas à une excroissance osseuse au talon, mais à une inflammation et une tension de l’aponévrose plantaire, ou fasciite plantaire. La présence d’une excroissance osseuse sur une radiographie est souvent une découverte fortuite et ne constitue pas une cause directe de la douleur. Par conséquent, les traitements topiques sont considérés comme un élément symptomatique d’une prise en charge globale, et non comme des traitements visant à dissoudre l’excroissance. [1]

Les recommandations modernes concernant la douleur au talon privilégient les approches non médicamenteuses: décharge, exercices d’étirement et de renforcement, bandages, orthèses et attelles nocturnes. Les pommades et les gels complètent ce traitement, soulageant rapidement la douleur et améliorant ainsi la tolérance à l’effort et à l’activité. [2]

Il existe des preuves concernant l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques, qui confirment généralement leur capacité à réduire la douleur dans les cas de douleurs musculosquelettiques aiguës. Concernant la fasciite plantaire elle-même, les données sur les gels sont limitées, mais ils sont utilisés comme traitement adjuvant aux stades précoces et lors des exacerbations. [3]

Qu'est-ce qu'une épine calcanéenne et pourquoi le talon est-il douloureux?

La fasciite plantaire se développe suite à des microtraumatismes du fascia à son insertion sur l'os du talon. La douleur est généralement plus intense lors des premiers pas le matin et après une position assise prolongée. La plupart des cas peuvent être stabilisés par un traitement conservateur, sans intervention chirurgicale. [4]

Une excroissance osseuse peut être présente chez de nombreuses personnes sans provoquer de douleur. Le lien entre cette excroissance et les symptômes est dû à une surcharge du fascia et des tissus mous, et non à l'excroissance elle-même. Par conséquent, le traitement vise à soulager et à restaurer le fascia, et non à « supprimer l'excroissance ». [5]

Le diagnostic différentiel est important: outre la fasciite plantaire, la douleur au talon peut être causée par un syndrome du coussinet adipeux, une fracture de stress du calcanéum, une compression du nerf plantaire et une achillodynie. La localisation et les facteurs déclenchants de la douleur permettent de déterminer la stratégie thérapeutique appropriée. [6]

Quel rôle jouent les pommades et les gels?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques, tels que le diclofénac, l'ibuprofène ou le kétoprofène, réduisent la douleur par une action anti-inflammatoire locale et une diminution de la sensibilisation périphérique. Les formulations en gel ont démontré les meilleurs résultats pour les douleurs musculo-squelettiques aiguës. Elles facilitent l'exécution des exercices et la tolérance aux variations de charge. [7]

Pour la fasciite plantaire, les traitements topiques sont considérés comme un complément au programme de base: étirements des muscles du mollet et du fascia plantaire, semelles orthopédiques et talonnettes, strapping, attelles nocturnes en cas de fortes douleurs matinales, et reprise progressive d’activité physique et contrôle du poids. Dans les cas résistants, la thérapie par ondes de choc est envisagée si nécessaire. [8]

Les rubéfactants contenant du salicylate de méthyle ou du menthol procurent une sensation de chaleur ou de fraîcheur, mais les revues systématiques n'ont pas mis en évidence de bénéfice convaincant dans les affections chroniques par rapport aux agents topiques non stéroïdiens. Leur utilisation n'est appropriée qu'à titre de mesure de confort à court terme, si elle est bien tolérée. [9]

Certaines études explorent les phytomédicaments et le transport des principes actifs à travers la peau à l’aide d’agents de pénétration ou de méthodes physiques, mais ces approches restent expérimentales et ne remplacent pas les normes. Elles ne peuvent être envisagées qu’en complément des traitements conventionnels après une évaluation des risques. [10]

Tableau 1. Dans quels cas les pommades et les gels sont appropriés pour soulager la douleur au talon

Situation	Le but de la pommade ou du gel	Qu'est-ce qu'il est essentiel d'ajouter?
Épisode de douleur aiguë dû à une surcharge	Réduire la douleur pour maintenir l'activité	Étirement, absorption des chocs, coussinets de talon
Douleurs chroniques, s'aggravant le matin	Soulagement symptomatique	Attelles nocturnes pendant 1 à 3 mois, exercices d'étirement du fascia
Se préparer pour un cours ou une longue promenade	Réduction de la douleur à court terme	Bandage, choix de chaussures avec amorti
Après la thérapie par ondes de choc	Gestion de la douleur post-opératoire	Poursuite du programme d'exercices et de décharge

Ingrédients actifs des formulations et force des preuves

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques, tels que le diclofénac, l'ibuprofène et le kétoprofène en gel, présentent une réduction cliniquement significative de la douleur dans les cas de douleurs musculo-squelettiques aiguës et sont utilisés comme traitement adjuvant de la fasciite plantaire. Leur effet étant généralement de courte durée, un traitement non médicamenteux est essentiel. [11]

La capsaïcine peut soulager la douleur dans certaines affections musculo-squelettiques et neuropathiques, mais les données concernant spécifiquement la fasciite plantaire sont limitées. Au quotidien, elle provoque souvent une sensation de brûlure, ce qui en limite l'utilisation. [12]

Rubéfacteurs. Les préparations contenant du salicylate de méthyle et du menthol créent une sensation de chaleur ou de fraîcheur, mais dans les études contrôlées sur la douleur chronique, leur efficacité est inférieure à celle des médicaments non stéroïdiens topiques. [13]

Phonophorèse et iontophorèse. L’administration transcutanée d’agents anti-inflammatoires par ultrasons ou courant électrique peut soulager la douleur à court terme. Les recommandations de 2023 autorisent leur utilisation en deuxième intention chez certains patients, mais pas en remplacement de l’exercice physique et du port d’orthèses. [14]

Tableau 2. Composants des onguents et des gels

Composant	Mécanisme	À qui s'adresse-t-il?	Preuves à l'appui
Diclofénac, ibuprofène, gel de kétoprofène	Anti-inflammatoire et analgésique local	Surcharge aiguë, phase initiale du traitement	Revues systématiques des médicaments topiques non stéroïdiens pour la douleur aiguë
Capsaïcine	Désensibilisation des nocicepteurs	Intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, composante neuropathique	Les données hors du contexte de la fasciite plantaire doivent être utilisées avec prudence.
Rubéfactants à base de salicylate de méthyle et de menthol	Action contre-irritante	Un sentiment de confort de courte durée	Il n'existe aucune preuve de haute qualité d'un bénéfice pour la douleur chronique.
Gels pour phonophorèse ou iontophorèse	Renforcer la pénétration des actifs	Sélectivement en deuxième ligne	Effet à court terme, en complément du programme de base

Comment utiliser les pommades en toute sécurité

Semaines 1 à 2. Pour soulager la douleur au quotidien, appliquez une fine couche de gel anti-inflammatoire non stéroïdien sur la zone la plus douloureuse, comme indiqué, jusqu'à 4 fois par jour, sans occlusion, sur une peau intacte. Parallèlement, commencez un programme d'étirements de l'aponévrose plantaire et des muscles du mollet, limitez les impacts et utilisez des talonnettes. [15]

Semaines 2 à 3. Si la douleur matinale persiste, ajouter des attelles nocturnes pendant 1 à 3 mois. Continuer l'application du gel topique au besoin, en réduisant la fréquence à mesure que l'état s'améliore. Évaluer les chaussures et les semelles intérieures; utiliser du ruban adhésif de soutien de la voûte plantaire si nécessaire. [16]

Semaines 3 à 4. Si l’effet est insuffisant, discuter avec un spécialiste des méthodes physiques de deuxième intention: iontophorèse à la dexaméthasone ou phonophorèse à court terme, ainsi que la possibilité d’une thérapie par ondes de choc si nécessaire. Poursuivre l’exercice physique et le contrôle du poids. [17]

Surveillance. En cas d’augmentation de la douleur, de rougeurs, de brûlures ou de fissures cutanées, interrompre l’utilisation des gels et réévaluer le traitement en consultation. Si la douleur persiste pendant plus de 6 à 12 semaines, une réévaluation du diagnostic et du traitement est nécessaire. [18]

Tableau 3.

Semaine	Actes	Cible
1	Gel anti-inflammatoire non stéroïdien, étirement des fascias et des muscles du mollet, talonnette	Douleur réduite, meilleure tolérance à l'activité
2	Continuer l'application du gel au besoin, le contrôle des chaussures, le bandage.	Stabilisation des symptômes lors de la marche
3	Ajouter des attelles nocturnes pour les douleurs matinales	Réduire la douleur de la première étape
4	Envisager l'iontophorèse ou la phonophorèse si l'effet est insuffisant	Soulagement de la douleur à court terme et transition vers l'exercice

Plan de traitement complet: ce qui est essentiel en complément des pommades

Les mesures de base comprennent l’étirement du fascia et des muscles du mollet, le contrôle du volume et de l’intensité de l’exercice, le choix de chaussures et de semelles bien amorties, et le bandage. Ces approches sont très utiles et constituent la base de toute stratégie. [19]

Les attelles nocturnes sont indiquées pour les patients souffrant de douleurs intenses au premier pas et peuvent être prescrites pendant 1 à 3 mois avec un effet positif sur la raideur matinale.[20]

La thérapie par ondes de choc est envisagée pour les douleurs chroniques et résistantes après l'échec des traitements conservateurs. Elle réduit la douleur chez certains patients et peut diminuer le besoin de médicaments. [21]

Les injections et les interventions chirurgicales constituent une option de dernier recours lorsqu’un programme conservateur complet s’avère inefficace. La décision d’y recourir est prise au cas par cas après avoir écarté d’autres causes de douleur. [22]

Tableau 4. Ce qui est essentiel après les onguents

Mesure	Quand c'est particulièrement utile	Commentaire
Étirement du fascia et des muscles du mollet	Presque toujours, l'étape de démarrage	Améliore la biomécanique et réduit les rechutes
Bandes adhésives et semelles intérieures	Lors de longues promenades et de séances de sport	Réduit la pression maximale sur le talon
Pneus de nuit	Pour les douleurs matinales	Durée du cours: 1 à 3 mois
thérapie par ondes de choc	En cas de douleur chronique, malgré des mesures de base	Comme indiqué, dans le cadre du programme

Diagnostic différentiel: quand la pommade ne suffit pas

Le syndrome du coussinet adipeux du talon provoque une douleur centrale, semblable à une contusion, qui s’aggrave sur les sols durs et en marchant pieds nus, et qui est souvent bilatérale. Le port de semelles amortissantes et de semelles orthopédiques est préférable à l’utilisation de kératolytiques et de gels non stéroïdiens. [23]

Une fracture de stress du calcanéum se caractérise par une douleur accrue lors de la mise en charge et peut nécessiter une période de décharge, voire une immobilisation. Dans ces cas, les analgésiques topiques sont inefficaces. [24]

La compression des branches du nerf plantaire et l'achillodynie présentent chacune leurs propres symptômes et options de traitement. En cas de présentation atypique, de symptômes neurologiques, de douleurs nocturnes ou de douleurs bilatérales, un diagnostic en personne et la clarification de la cause sous-jacente sont nécessaires. [25]

Tableau 5. Différences de douleur selon les causes

Signe	Fasciite plantaire	syndrome du coussinet adipeux	fracture de stress
Douleur maximale	Le premier pas du matin, après le repos	sol dur et ancien	Douleurs osseuses localisées, augmentées avec la charge
Localisation	Partie interne du talon	Centre du talon	Point précis sur l'os avec douleur osseuse
Réaction aux pneus de nuit	Amélioration notable	Peu d'effet	Cela n'affecte pas
Le rôle des onguents	Adjuvant aux mesures de base	Secondaire, accent mis sur l'amortissement	Symptomatique, mais ne résout pas le problème de la cause.

Sécurité et contre-indications

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques entraînent une faible exposition systémique, mais peuvent provoquer des réactions cutanées locales. Ne pas appliquer sur une peau lésée ni sous occlusion. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, les AINS sont contre-indiqués en raison du risque pour le fœtus. Après 20 semaines, l’utilisation de tout AINS nécessite une prudence particulière et un suivi médical. [26]

Les gels de diclofénac et autres formulations topiques ne sont pas recommandés pendant la grossesse, sauf avis contraire d'un médecin, notamment au cours du deuxième trimestre. Il a été constaté que même une faible pénétration peut entraîner des effets systémiques; ces produits sont donc contre-indiqués au cours du troisième trimestre. Pendant l'allaitement, la décision est prise au cas par cas, en évitant l'application sur de grandes surfaces. [27]

Les rubéfactants sont plus susceptibles de provoquer une irritation cutanée, et leur efficacité contre la douleur chronique est discutable. En cas de réaction grave, de sensation de brûlure ou d’éruption cutanée, interrompre l’utilisation. [28]

Tableau 6. Qui ne devrait pas utiliser de pommades ou qui ne devrait pas en utiliser sans consultation en personne

Situation	Pourquoi prendre ce risque?	Ce qu'il faut faire
Grossesse, surtout après 20 semaines et au cours du troisième trimestre	Risques pour le fœtus, effets systémiques des médicaments non stéroïdiens	Évitez, discutez des alternatives avec un spécialiste
Lésions cutanées étendues, dermatite	Irritation accrue, pénétration des actifs	Traitez d'abord la peau, évitez temporairement les produits topiques.
Fracture de stress suspectée	Le déchargement et d'autres tactiques sont nécessaires	Diagnostic et plan de traitement avec un médecin

Erreurs courantes et comment les éviter

Il est erroné de penser que l’éperon va « disparaître » avec une pommade. L’objectif est plutôt de réduire la douleur, de permettre au fascia de guérir et de rétablir la biomécanique, ce qui passe par la décharge, l’exercice et le soutien de la voûte plantaire. [29]

Utiliser du gel « à la place » d’étirements et de chaussures appropriées est une erreur. Les onguents servent de transition vers l’activité, et non de traitement unique. [30]

Il est erroné de continuer à utiliser des gels sur une peau abîmée ou pendant la grossesse sans consulter un médecin. La sécurité avant tout. [31]

Tableau 7. Sélection succincte de tactiques pour des scénarios typiques

Scénario	Que prescrire	Que faut-il ajouter?
Épisode aigu chez un coureur	Gel contenant un anti-inflammatoire non stéroïdien pendant 7 à 14 jours	Volume de course réduit, étirements, talonnette
Douleurs matinales avec un long parcours	Sujet à la demande	Attelles nocturnes pendant 1 à 3 mois, bandage.
La douleur persiste pendant plus de 6 à 12 semaines	Les pommades ne servent qu'à soulager les symptômes.	Révision du diagnostic, thérapie par ondes de choc si nécessaire

Conclusion

Les pommades et gels pour épine calcanéenne sont appropriés dans le cadre d'un plan de traitement complet: ils contribuent à soulager la douleur à court terme, permettant au patient de réaliser des exercices et de maintenir une mise en charge progressive. La clé d'une amélioration durable réside dans une gestion systématique de la charge, des étirements, le port d'un soutien de la voûte plantaire, d'attelles nocturnes pour soulager les douleurs matinales et, si nécessaire, une kinésithérapie de deuxième intention. Les promesses dangereuses de « dissoudre l'épine » ne doivent pas être prises au sérieux: le traitement vise à corriger la surcharge du fascia et la biomécanique globale du pied. Pendant la grossesse et en cas de symptômes atypiques, une consultation en présentiel et un plan de traitement individualisé sont nécessaires. [32]