Polyarthrite

La polyarthrite est une inflammation touchant quatre articulations ou plus. Elle peut être la principale manifestation de maladies articulaires, principalement la PR et le rhumatisme psoriasique, mais elle peut également être l'un des symptômes de diverses maladies rhumatismales et non rhumatismales. Dans les premiers jours et semaines de la polyarthrite, il est essentiel d'exclure les affections nécessitant une intervention médicale urgente.

Un traitement urgent, souvent intensif, est nécessaire pour les maladies rhumatismales systémiques accompagnées de polyarthrite, telles que le lupus érythémateux disséminé, la connectivite mixte, la polychondrite récidivante et le rhumatisme articulaire aigu. Outre la polyarthrite, toutes ces maladies présentent généralement des manifestations extra-articulaires qui suggèrent un diagnostic. Cependant, elles ne sont pas toujours évidentes et ne sont détectées que par une recherche ciblée. Pour diagnostiquer les maladies rhumatismales systémiques, des examens complémentaires sont généralement nécessaires, dont la nature et l'étendue dépendent du diagnostic initial.

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Quelles sont les causes de la polyarthrite?

Lupus érythémateux disséminé

Elle se caractérise par:

• polyarthrite ou oligoarthrite instable, asymétrique, migratoire, de toute localisation;
• syndrome douloureux sévère avec phénomènes exsudatifs modérés;
• la nature non inflammatoire des modifications du liquide céphalo-rachidien est souvent notée
• polyarthrite avec lésions persistantes ou fréquemment récurrentes des articulations des mains (arthrite « rhumatoïde »), dont la particularité est la lésion prédominante de l'appareil tendineux avec le développement progressif de déformations des doigts (syndrome de Jaccoud);
• l'inefficacité des AINS et l'absence de signes radiologiques de destruction articulaire même en cas de polyarthrite à long terme.

Maladie mixte du tissu conjonctif

La polyarthrite avec lésions fréquentes des articulations des mains (polyarthrite rhumatoïde) est typique, accompagnée d'un gonflement diffus des mains dû à une ténosynovite. Une polyarthrite chronique avec développement de modifications et de déformations articulaires caractéristiques de la PR est possible. Presque tous les patients présentent un taux élevé d'ANA (tacheté) dans le sérum sanguin, ce qui peut servir de test de dépistage.

Vascularite systémique

La polyarthrite est possible avec toutes les vascularites systémiques, mais elle se développe le plus naturellement avec la vascularite hémorragique (maladie de Schönlein-Henoch): elle se caractérise par une évolution en forme de crise, des lésions prédominantes des articulations du genou et de la cheville, la présence d'un purpura cutané, souvent palpable (« purpura palpable »).

Polychondrite récidivante

Une polyarthrite paroxystique, principalement migratrice, avec atteinte du genou, de la cheville et des petites articulations des mains et des pieds est possible. Dans certains cas, des lésions persistantes des grosses articulations, avec perte progressive du cartilage, se développent. Des lésions des articulations costo-sternales sont également connues.

Rhumatisme articulaire aigu

Elle se caractérise par une oligo- et une polyarthrite des grosses et moyennes articulations, des lésions symétriques, une intensité douloureuse importante (douleur « immobilisante »), le caractère migratoire de l’arthrite et son évolution spontanée inverse.

Si les situations d'urgence mentionnées ci-dessus sont absentes ou exclues, un examen systématique et systématique du patient est nécessaire, avec une étude minutieuse et ciblée des symptômes, de l'anamnèse et des résultats de l'examen direct. L'âge d'apparition de la maladie et le sexe du patient sont importants. Par exemple, on sait que le lupus érythémateux disséminé et les connectivites mixtes se développent principalement chez les femmes jeunes, la PR chez les femmes en général et la maladie de Bechterew chez les hommes jeunes. Dans certaines maladies (maladie de Behçet), une prédisposition ethnique est observée.

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Comment reconnaître la polyarthrite?

L'anamnèse est particulièrement importante pour le diagnostic de nombreuses infections aiguës précédant la polyarthrite, telles que les infections associées à des exanthèmes typiques (rubéole, infection à parvovirus) ou se manifestant par des troubles intestinaux ou urogénitaux aigus (salmonellose, dysenterie, chlamydia). L'anamnèse épidémiologique doit être prise en compte, notamment en cas de séjour récent du patient dans des régions peu propices aux infections arthritogènes. Parfois, principalement dans le cas de la spondylarthrite, l'anamnèse familiale est utile au diagnostic. L'analyse des maladies concomitantes et de leurs traitements (réactions allergiques aux médicaments, vaccins et sérums) permet d'obtenir des informations précieuses. La localisation de la polyarthrite, les caractéristiques des sensations douloureuses (une douleur nocturne indique une arthrite prononcée et/ou des lésions osseuses) et d'autres symptômes possibles, tels que des paresthésies (atteintes associées du système nerveux périphérique) ou une faiblesse musculaire (dans ce cas, des tests doivent être réalisés pour évaluer objectivement la force musculaire individuelle) doivent être clarifiés.

Examen direct d'un patient atteint de polyarthrite

La localisation de la polyarthrite, sa combinaison avec des lésions d'autres structures anatomiques du système musculo-squelettique, ainsi qu'avec des modifications extra-articulaires ont une certaine valeur diagnostique et différentielle.

• Polyarthrite avec lésions symétriques (ou quasi symétriques) des articulations du poignet et des doigts (métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales). Les causes les plus fréquentes sont la PR, le psoriasis, les infections virales aiguës (parvovirus B19, rubéole, hépatite B), les réactions allergiques et anaphylactiques. Elle peut également survenir en cas de LES, de MTC, de vascularite systémique et d'hyperparathyroïdie.
• Polyarthrite avec atteinte des articulations interphalangiennes distales des mains. La cause la plus fréquente est le psoriasis, parfois l'arthrite rétinienne. Des modifications similaires peuvent être observées dans la réticulohistiocytose multicentrique et l'arthrose érosive.
• Polyarthrite avec atteinte axiale des articulations des doigts (atteinte simultanée des trois articulations d'un même doigt). Les causes les plus fréquentes sont la spondylarthrite séronégative et la sarcoïdose.
• Polyarthrite avec atteinte des articulations des mains et œdème mou diffus prononcé (ténosynovite). Les causes les plus fréquentes sont une synovite symétrique séronégative rémittente, accompagnée d'œdème mou: PR (chez les patients âgés), polyarthrite rhumatoïde, syndrome d'aponévrose palmaire polyarticulaire, MTC.
• Polyarthrite avec atteinte des articulations du squelette axial (articulations sternoclaviculaires, sternales, sterno-costales, symphyse pubienne, articulations sacro-iliaques). Les causes les plus fréquentes sont la spondylarthrite séronégative, le syndrome SAPHO et la brucellose.
• Polyarthrite des grosses et moyennes articulations, principalement des membres inférieurs, associée à une enthésite (notamment au niveau du talon) et/ou à une ténosynovite des tendons des doigts (dactylite). Les causes les plus fréquentes sont la spondylarthrite séronégative et la sarcoïdose.
• Polyarthrite associée à une atteinte de la colonne lombaire et/ou des articulations sacro-iliaques. La cause la plus fréquente est la spondylarthrite séronégative.

La détection de certaines manifestations « extra-articulaires » lors d’un examen objectif des patients est d’une importance précieuse pour établir l’affiliation nosologique de la polyarthrite.

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Modifications de la peau, des muqueuses, des ongles et des tissus mous périarticulaires

Psoriasis de la peau et des ongles. Il est nécessaire d'examiner les localisations « cachées » (cuir chevelu, aisselles, périnée, plis fessiers, nombril). Les lésions unguéales psoriasiques les plus fréquentes sont les lésions ponctuelles multiples (ongles en forme de dé à coudre) et l'hyperkératose sous-unguéale.

La kératodermie de la plante des pieds et des paumes est caractéristique du syndrome ReA, SAPHO (taches érythémateuses se transformant en pustules, puis en papules cornées coniques ou en plaques épaisses et croûteuses).

Éruption érythémateuse maculaire morbilliforme sur le thorax, l'abdomen et les extrémités proximales chez les patients fiévreux et polyarthritiques. Typique du syndrome de Still. L'éruption « gonfle » pendant le pic de fièvre. Le phénomène de Koebner est caractéristique: le frottement de la peau à un endroit « suspect » entraîne la formation d'une rougeur persistante. Une éruption érythémateuse sur les joues et le nez (« en papillon ») est caractéristique du LES et est également typique d'une infection aiguë à parvovirus.

Éruption maculaire érythémateuse persistante ou papules érythémateuses avec desquamations situées au-dessus des articulations. Caractéristique de la dermatomyosite (souvent associée à un œdème périorbitaire et à des lésions érythémateuses des paupières), elle peut également être observée dans le LES et le CTD. Lésions en relief rouge violacé sur le visage (« lupus par le froid »): nodules brun-bleuâtres, petits ou plus gros. Caractéristique de la sarcoïdose. Les nodules sarcoïdosiques se caractérisent par la présence de « grains de poussière » à la diascopie.

Le livedo réticulaire (dendritique) est une manifestation typique du SAPL, du LES et de certains types de vascularite systémique (polyartérite nodulaire).

Le purpura palpable (éruption hémorragique légèrement surélevée non associée à une thrombocytopénie) est caractéristique principalement de la vascularite hémorragique, mais peut également survenir dans d'autres vascularites impliquant des vaisseaux de petit calibre: vascularite cryoglobulinémique, granulomatose de Wegener, syndrome de Churg-Strauss et polyangéite microscopique.

Une nécrose cutanée indolore localisée au niveau de la pulpe des doigts et autour du lit de l'ongle (artérite digitale) est typique de la PR. On peut l'observer en cas de vascularite systémique.

L'érythème annulaire est observé dans le LES et la maladie de Lyme. Dans le rhumatisme articulaire aigu, un érythème annulaire (généralement composé de plusieurs éléments) apparaît sur la peau du tronc et des extrémités, ainsi que sur le visage. Il peut disparaître en quelques heures, mais réapparaître ou persister de manière stable après la disparition des autres manifestations de la maladie. L'érythème annulaire peut être l'une des manifestations cutanées du lupus érythémateux subaigu. Dans la maladie de Lyme, l'érythème annulaire (élément unique) est une étape du développement d'une tache érythémateuse diffuse qui apparaît au site d'une piqûre de tique.

Des xanthélasmas, des xanthomes sur les articulations et les tendons, sont observés dans l'hypercholestérolémie.

Les ulcères et la nécrose cutanée dans la région du tibia sont caractéristiques de la PR, de la maladie de Crohn, de la vascularite systémique, en particulier de la vascularite cryoglobulinémique.

Des ulcères douloureux, récurrents et auto-cicatrisants dans la région des organes génitaux externes et du scrotum sont typiques de la maladie de Behçet.

Une hyperpigmentation diffuse de la peau avec une teinte bronze est un signe d'hémichromatose.

La coloration bleu-violet, gris ardoise des oreillettes et des cartilages nasaux est pathognomonique de l'ochronose (également caractérisée par une coloration foncée de l'urine, de la sueur et des larmes).

Épaississement localisé de la peau et des tissus mous au niveau des articulations interphalangiennes proximales des mains. Il existe deux variantes:

• « bouts des doigts fibreux » (l’épaississement est noté uniquement à l’arrière de l’articulation);
• pachydactylie (un épaississement est noté sur tout le périmètre de l'articulation).

L'érythème noueux est observé dans de nombreuses maladies, mais associé à une polyarthrite, il est principalement caractéristique de la sarcoïdose. Il est rarement observé dans les maladies rhumatismales.

Les tophus sous-cutanés goutteux, généralement localisés au niveau des articulations du coude, des oreillettes et des doigts, sont indolores. Leur contenu blanchâtre et friable est visible à travers la peau. L'examen du contenu au microscope polarisant pour détecter les cristaux d'urate est le moyen le plus simple de confirmer le diagnostic de goutte.

Les nodules rhumatoïdes sont généralement localisés au niveau des articulations du coude, de la face d'extension de l'avant-bras et des doigts. Indolores, ils sont détectés chez les patients atteints d'une forme séropositive de la PR. Ils peuvent être localisés sous-périostés, et sont alors immobiles. Des nodules externes similaires peuvent être observés dans l'amylose, la goutte, l'hypercholestérolémie, le lupus érythémateux disséminé (LED), la calcification des tissus mous, le granulome annulaire (une maladie cutanée) et la réticulohistiocytose multicentrique.

La stomatite aphteuse récurrente est typique de la maladie de Behçet. Elle peut être diagnostiquée dans le LES et la maladie de Crohn.

Des érosions indolores de la muqueuse buccale sont caractéristiques de l'ARe. Des modifications focales de la muqueuse buccale sont possibles en cas de psoriasis.

La balanite circinée (en forme d'anneau) (vésicules avec formation ultérieure d'érosions indolores) est caractéristique de l'ARe.

Des macules ou papules hémorragiques indolores, uniques ou multiples, sont caractéristiques de la gonorrhée. Une éruption cutanée similaire peut également être observée en cas de septicémie à méningocoque.

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Changements oculaires

• L'iridocyclite (uvéite antérieure) est caractéristique de la spondylarthrite séronégative, de l'arthrite juvénile et de la maladie de Behçet.
• La kératoconjonctivite sèche est typique du syndrome et de la maladie de Sjögren.
• La conjonctivite aiguë est caractéristique de l’ARe.
• Une épisclérite et une sclérite peuvent être observées dans la PR et la vascularite systémique.

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Recherche en laboratoire

Les examens de laboratoire minimaux nécessaires au diagnostic et au diagnostic différentiel des maladies articulaires inflammatoires dont le principal symptôme est la polyarthrite comprennent une numération formule sanguine, une analyse cytologique du liquide céphalorachidien, un bilan biochimique sanguin (concentrations d'acide urique, de cholestérol, de créatinine, de calcium, de phosphore, de fer, activité des transaminases, de la phosphatase alcaline, de la créatine kinase, etc.), ainsi que le dosage de la CRP, de la polyarthrite rhumatoïde et du FNA dans le sérum sanguin. D'autres examens (microbiologiques, immunologiques, recherche de cristaux dans le liquide céphalorachidien, etc.) sont réalisés selon les indications.