Herpès ophtalmique

Le virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) et le virus varicelle-zona (VZV) restent les agents pathogènes viraux les plus courants à l'origine de diverses affections oculaires. On pense traditionnellement que l'herpès ophtalmique est causé par le HSV-1.

Néanmoins, plusieurs chercheurs citent des données sur un pourcentage significatif de cas de détection du HSV-2 dans les lésions oculaires, le plus souvent responsable de l'herpès génital. Le rôle éventueldu HSV de type 6 dans la pathogénèse de la kératite herpétique sévère reste controversé.

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Épidémiologie de l'ophtalmoherpès

Malheureusement, l'herpès ophtalmique n'est pas soumis à un enregistrement obligatoire en Ukraine, de sorte que la propagation de cette infection oculaire ne peut être jugée qu'approximativement, sur la base de données statistiques similaires provenant d'auteurs étrangers.

Dans la structure de l'herpès ophtalmique, la cornée de l'œil (kératite) est principalement touchée. La kératite herpétique (HK) représente 20 à 57 % de toutes les maladies inflammatoires de la cornée chez l'adulte et 70 à 80 % de toutes les maladies inflammatoires de la cornée chez l'enfant. Des études menées entre 1985 et 1987 à la Bristol Eye Clinic (Angleterre) ont montré que 120 cas de kératite herpétique primaire étaient enregistrés chaque année pour une population de 863 000 personnes, ce qui correspond à un taux d'incidence de kératite herpétique primaire d'environ 1:8000. Ces calculs concordent avec les données précédemment rapportées par divers auteurs.

L'herpès cornéen récurrent survient dans 25 % des cas après la première crise oculaire et dans 75 % des cas après des crises répétées. Les facteurs de développement de la maladie sont la réactivation du virus persistant ou la réinfection par le virus herpétique exogène. L'herpès cornéen récurrent est devenu l'une des principales causes d'opacités cornéennes invalidantes et de cécité cornéenne dans les pays tempérés.

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Pathogénèse de l'ophtalmoherpès

La pathogenèse de l'herpès ophtalmique est déterminée par les propriétés du virus et les réactions immunitaires spécifiques du macroorganisme qui se produisent en réponse à l'introduction du HSV. Le virus affecte les tissus oculaires lorsqu'il contourne les mécanismes de défense locaux, notamment la production d'anticorps sécrétoires (S-IgA) par les cellules du tissu lymphoïde sous-épithélial, la production locale d'interféron et la sensibilisation des lymphocytes.

En pénétrant dans le tissu oculaire de manière exogène (par l'épithélium), neurogène ou hématogène, le HSV commence à se multiplier activement dans les cellules de l'épithélium cornéen, qui, sous l'effet de processus cytopathiques et dystrophiques, subissent une nécrose et une desquamation. Dans la kératite superficielle (l'épithélium cornéen est principalement touché), à ce stade, la reproduction du virus dans la cornée cesse, le défaut cornéen est épithélialisé et le virus devient persistant. Dans ce cas, le virus peut être présent non seulement dans le ganglion trijumeau, mais aussi dans la cornée elle-même.

Le virus persistant peut être activé dans toutes les conditions défavorables. Les causes les plus fréquentes sont le stress, la grossesse, les traumatismes, l'insolation, l'infection et l'hypothermie. Des publications isolées d'auteurs étrangers ont constaté l'absence de corrélation entre la fréquence des rechutes d'HS et l'âge, le sexe, la saisonnalité et les manifestations cutanées de l'infection herpétique. Ces dernières années, des données sur la survenue de rechutes d'herpès ophtalmique après exposition au laser et sous traitement par prostaglandines (latanoprost) ont commencé à apparaître dans la littérature. Des données sont également fournies sur la récurrence de l'herpès ophtalmique sous traitement par immunosuppresseurs (cyclophosphamide et dexaméthasone). Le rôle du latanoprost comme facteur déclenchant des exacerbations d'HS est confirmé par des travaux expérimentaux sur des lapins.

La pathogénèse des formes profondes (avec atteinte profonde du stroma cornéen) de GC est ambiguë. D'une part, le HSV exerce un effet délétère direct sur les cellules, provoquant leur mort et le développement ultérieur de réactions inflammatoires. D'autre part, plusieurs auteurs soulignent la capacité du HSV à mimer les antigènes, avec l'émergence d'antigènes à réaction croisée responsables du déclenchement de réactions auto-immunes dans la cornée.

Formes cliniques et symptômes de l'herpès ophtalmique

La classification la plus complète, couvrant à la fois les variantes pathogéniques et cliniques de l'herpès ophtalmique, est celle du professeur A.A. Kasparov (1989). Elle prend en compte les formes pathogéniques (primaires et récurrentes) et clinico-anatomiques (lésions des parties antérieure et postérieure de l'œil) de l'herpès ophtalmique.

L'herpès ophtalmique primaire, en tant que forme indépendante, est assez rare (selon divers auteurs, il ne représente pas plus de 10 % des cas de lésions oculaires herpétiques). La majorité des cas (plus de 90 %) sont des herpès ophtalmiques récurrents (secondaires), les lésions étant le plus souvent unilatérales.

Les lésions du segment antérieur de l'œil sont divisées en formes superficielles - blépharoconjonctivite, conjonctivite, kératite vésiculaire, dendritique, géographique et marginale, érosion cornéenne récurrente, épisclérite et formes profondes:

Les lésions oculaires postérieures comprennent la rétinochoroïdite néonatale, la choriorétinite, l’uvéite, la névrite optique, la périvascularite, le syndrome de nécrose rétinienne aiguë, la rétinopathie séreuse centrale et la rétinopathie ischémique antérieure.

Parmi les lésions superficielles du segment antérieur de l'œil (kératite superficielle), la kératite dendritique est la plus fréquente. Des groupes de petites lésions vésiculaires se forment dans l'épithélium cornéen, qui ont tendance à s'ouvrir et à former une zone érodée. À mesure que la maladie progresse, elles fusionnent pour former une lésion dendritique aux bords surélevés et œdémateux, clairement visible à la lampe à fente. Dans la moitié des cas, l'ulcération dendritique est localisée au centre optique de la cornée. Cliniquement, la kératite dendritique s'accompagne de larmoiement, de blépharospasme, de photophobie, d'injection péricornéenne et de douleurs névralgiques. Une diminution de la sensibilité cornéenne est souvent observée. La kératite dendritique est généralement considérée comme une forme pathognomonique de gastro-entérite de l'œil, et une telle forme caractéristique d'ulcère est causée par la propagation du virus le long des nerfs superficiels à ramification dichotomique de la cornée.

La kératite géographique se développe généralement à partir d'une kératite dendritique, due à une progression ou à un traitement corticoïde inadapté. La kératite marginale se caractérise par des infiltrats périlimbiques pouvant fusionner.

Le rôle étiologique du HSV dans le développement de l'érosion cornéenne récurrente est ambigu, car les raisons de son existence peuvent être, outre une infection virale, un traumatisme oculaire antérieur, une dystrophie cornéenne et des troubles endocriniens.

Les formes profondes (avec atteinte profonde du stroma cornéen) sont dans la plupart des cas associées à une inflammation du tractus vasculaire antérieur, c'est-à-dire qu'il s'agit essentiellement d'une kératoiridocyclite. La kératoiridocyclite herpétique est généralement divisée en deux variantes selon la nature de la lésion cornéenne: avec ulcération (métaherpétique) et sans ulcération (variétés: focale, discoïde, bulleuse, interstitielle). La kératoiridocyclite herpétique se caractérise par des caractéristiques cliniques communes: évolution chronique, présence d'iridocyclite avec épanchement séreux ou séreux-fibrineux et de gros précipités sur la face postérieure de la cornée, œdème de l'iris, hypertension ophtalmique.

L'étiologie de la lésion oculaire postérieure due à un herpèsvirus est assez ambiguë, car dans certains cas (neuropathie ischémique antérieure, rétinopathie séreuse centrale), le tableau clinique diffère peu de celui d'une autre maladie. Le médecin peut être amené à évoquer le virus herpès simplex comme cause d'une ophtalmopathologie de l'œil postérieur en raison du jeune âge du patient, de la présence d'une infection virale respiratoire aiguë (IRA) dans l'anamnèse, ou d'un herpès récurrent de la peau du visage.

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Diagnostic de l'herpès ophtalmique

Le tableau clinique caractéristique de l'herpès ophtalmique (dans 70 % des cas, il se manifeste par une kératite), le caractère récurrent de l'évolution, l'anamnèse d'une infection herpétique et la dynamique positive liée à l'utilisation d'agents antiviraux spécifiques permettent, dans la plupart des cas, d'établir un diagnostic correct. En cas de doute, de manifestation atypique de l'herpès ophtalmique, notamment en cas d'évolution sévère, il est nécessaire de vérifier l'étiologie de l'herpèsvirus afin de prescrire un traitement étiotrope rapide. Malgré les nombreuses méthodes proposées au cours des cinquante dernières années pour détecter le virus lui-même et des anticorps spécifiques, la méthode des anticorps fluorescents (FAM), modifiée par A.A. Kasparov, a fait ses preuves en pratique clinique. Cette méthode repose sur la détection de particules virales dans les cellules de la conjonctive de l'œil malade à l'aide de sérum contenant des anticorps marqués. Pour exclure un portage viral habituel, la réaction est réalisée simultanément sur plusieurs dilutions de sérum (standard, 10 fois, 100 fois et 1000 fois). Une augmentation de la luminescence de 10 à 100 fois par rapport à la dilution standard est associée à une véritable lésion herpétique oculaire. Comme pour tout diagnostic en laboratoire, le résultat de l'AMF dépend de la forme de la kératite, de la durée de la maladie, du traitement antérieur, etc.

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Traitement de l'herpès ophtalmique

Aujourd'hui, les principales orientations du traitement et de la prévention de l'herpès ophtalmique sont la chimiothérapie, l'immunothérapie ou une combinaison de ces méthodes, ainsi que les traitements microchirurgicaux (microdiathermocoagulation, divers types de kératoplastie, thérapie locale par cytokines auto-exprimées). L'ère de la chimiothérapie des maladies oculaires virales a débuté en 1962 grâce à N.E. Kaipapp, qui a scientifiquement prouvé et utilisé avec succès la 5-iode-2-désoxyuridine (IDU) en clinique pour traiter les patients atteints de kératite herpétique.

L'IDU (5-iodo-2-désoxyuridine) (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) est très efficace dans le traitement des GC superficielles, mais inefficace dans les formes profondes de kératite herpétique et d'iridocyclite isolée. Le criblage de composés de ce groupe, suite à la découverte de l'IDU, a permis de créer plusieurs médicaments aujourd'hui largement connus, tels que l'acyclovir, le TFT (triflurotimidine), la vidarabine, le ganciclovir, le valacyclovir (valtrex), le famciclovir, le foscarnet, la brivudine et la sorivudine.

La trifluorothymidine (TFT, viroptic, trigerpin) présente une structure et un mécanisme d'action similaires à ceux de l'IDU (analogue de la thymidine), mais elle est moins toxique et plus soluble. La TFT est utilisée en instillations d'une solution à 1 % dans le sac conjonctival toutes les 2 heures (jusqu'à 8 à 10 fois par jour), et en pommade à 2 % (5 à 6 fois par jour). La TFT est plus efficace que l'IDU dans les formes superficielles, ainsi que pour prévenir les complications liées à l'utilisation de corticoïdes.

L'adénine-arabinoside-9-ß-D-arabinofuranosal-adénine (vidarabine, Ara-A) est utilisée contre la kératite herpétique sous forme de pommade à 3 %, appliquée 5 fois par jour. Son efficacité thérapeutique est égale ou légèrement supérieure à celle de l'injection intraveineuse, et sa toxicité est inférieure à celle de l'injection intraveineuse. La vidarabine est efficace contre les souches de HSV résistantes à l'injection intraveineuse.

Les médicaments à activité antivirale, le tébrofène, le florenal et le riodoxol, synthétisés au début des années 1970, sont utilisés principalement pour les formes superficielles de GC sous forme de pommades et de gouttes.

Les progrès les plus significatifs dans le traitement de l'herpès ophtalmique ont été réalisés avec l'arrivée de l'acyclovir, un médicament hautement actif doté d'un mécanisme d'action sélectif unique sur le HSV. Depuis dix ans, l'acyclovir est considéré comme un antiherpétique de référence. Il existe trois formes posologiques d'acyclovir: pommade à base de paraffine à 3 % (Zovirax, Virolex); comprimés à 200 mg; sel de sodium lyophilisé d'acyclovir pour administration intraveineuse en flacons de 250 mg. La pommade est généralement prescrite 5 fois par jour à 4 heures d'intervalle. La dose habituelle pour une administration orale est de 5 comprimés par jour pendant 5 à 10 jours. Les acyclovirs de deuxième génération, Valtrex et Famciclovir, se distinguent par une biodisponibilité élevée (70-80 %) par voie orale, ce qui permet de réduire la fréquence d'administration de 5 à 1 à 2 fois par jour.

Les médicaments de la nouvelle orientation thérapeutique sont les interférons (leucocytaires humains et recombinants) et leurs inducteurs. En ophtalmologie, on utilise l'interféron leucocytaire (a) d'une activité de 200 U/ml et l'Interlock, dont une ampoule contient 10 000 UI d'interféron dans 0,1 ml de tampon phosphate. Ces deux médicaments sont autorisés uniquement sous forme d'instillations. Le Reaferon (interféron a2 recombinant) est utilisé localement sous forme de collyre et d'injections périoculaires pour les kératites superficielles et profondes.

Poludan (inducteur de haut poids moléculaire de l'interféronogenèse) est utilisé sous forme d'instillations et d'injections périoculaires; il peut également être administré par électrophorèse locale et phonophorèse, ainsi que directement dans la chambre antérieure de l'œil. Poludan stimule la formation d'α-IFN, et dans une moindre mesure d'interférons α et β. Le large spectre d'action antivirale de Poludan (herpèsvirus, adénovirus, etc.) est également dû à son activité immunomodulatrice. Outre la formation d'interféron, l'administration de Poludan entraîne une augmentation significative de l'activité des cellules tueuses naturelles, dont le taux est initialement réduit chez les patients atteints d'herpès ophtalmique. En cas d'administrations répétées et fréquentes du médicament, le taux d'interféron sérique peut atteindre 110 U/ml. Des suppositoires contenant du Poludan ont été développés pour le traitement des patients atteints d'herpès génital et ophtalmique. L'effet interféronogène de Poludan est renforcé dans les suppositoires par l'ajout d'acide hyaluronique et d'antioxydants.

Dans le traitement des patients atteints de kératite dendritique, le Poludan et l'Acyclovir (pommade à 3 %) présentent un potentiel équivalent. L'administration précoce du médicament sous forme d'injections sous-conjonctivales associées à des instillations (4 fois par jour) permet de guérir 60 % des patients atteints des formes profondes les plus sévères de lésions cornéennes herpétiques. Parmi les autres interféronogènes, le plus utilisé est le lipopolysaccharide d'origine bactérienne, le pyrogène. La littérature présente des données sur la grande efficacité de l'acide para-aminobenzoïque (PABA) - actipol chez les patients atteints de diverses formes d'herpès ophtalmique, par administration périoculaire et par instillations.

Largement prescrit dans le traitement de l'herpès en général, et tout aussi efficace que Poludan, le cycloféron, inducteur de faible poids moléculaire de l'interféronogenèse, est utilisé avec succès contre l'herpès ophtalmique selon le schéma suivant: 250 mg une fois par jour, tous les deux jours, pendant 7 à 10 jours. Le cycloféron normalise les taux sériques d'interféron dans le liquide lacrymal et le sérum sanguin. Dans une autre étude, 18 patients atteints d'herpès ophtalmique ont été suivis par un ophtalmologiste et ont reçu un traitement complexe par cycloféron; 25 patients ont reçu un traitement traditionnel (BT). Les résultats du traitement des patients atteints d'herpès ophtalmique par Poludan sont présentés à titre comparatif. Le cycloféron a été utilisé selon le schéma de l'auteur: le médicament a été administré à raison de 250 mg une fois par jour, tous les deux jours, par voie intraveineuse, pendant 7 à 10 jours, selon la gravité du processus inflammatoire. La dose de traitement variait de 1 250 à 2 500 mg. De plus, l'introduction du CF a été réalisée par électrophorèse par voie endonasale à partir du pôle positif, tous les deux jours pendant 10 jours.

Le traitement de l'herpès oculaire par CF a eu un effet positif chez 94,4 % des patients. L'acuité visuelle a augmenté dans 91,6 % des cas chez les patients traités par CF, et chez 3 personnes (12 %) dans le groupe témoin. Ainsi, CF est assez efficace dans les lésions oculaires herpétiques (67,0 à 94,4 % – formes superficielles et lésions stromales de la cornée).

La thymaline, un polypeptide complexe isolé du thymus de veau, a fait ses preuves dans le traitement des formes lentes d'herpès ophtalmique. Elle possède des propriétés interféronogènes et augmente le titre d'interféron dans le liquide lacrymal à 20-40 U/ml, en administration périoculaire.

Aujourd'hui, le nombre total d'immunocorrecteurs utilisés dans le traitement complexe de l'herpès ophtalmique dépasse les deux douzaines. Le lévamisole a été remplacé par le puissant taktivin en injections, puis par l'affinoleukine en injections et les comprimés d'amixine et de likopid. L'amixine (un inducteur de faible poids moléculaire de l'interféronogenèse) réduit la durée du traitement, accélère la cicatrisation cornéenne et possède un effet antiviral. L'amixine est prescrite selon le schéma suivant: les deux premiers jours, 250 mg (2 comprimés), puis 1 comprimé tous les deux jours.

L’une des directions les plus prometteuses est la méthode de thérapie locale par cytokines auto-expressées (LAECT), proposée par AA Kasparov.

L'importance de la kératoplastie pénétrante dans le traitement de l'herpès ophtalmique récurrent est encore débattue dans la littérature. D'une part, la kératoplastie offre un certain effet anti-récidive grâce à l'élimination du foyer inflammatoire viral actif dans la cornée, mais ne protège pas complètement le patient contre les récidives ultérieures. D'autre part, en période postopératoire, l'utilisation prolongée d'immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide et la dexaméthasone est nécessaire pour prévenir le rejet du greffon, susceptible de provoquer une récidive du GC.

Prévention de l'ophtalmoherpès

Un aspect important de la prise en charge des patients atteints d'herpès ophtalmique est la prévention des rechutes. Selon divers auteurs, aucune des méthodes actuelles de traitement de la phase aiguë de l'herpès ophtalmique (médicamenteuses et microchirurgicales) n'a d'effet significatif sur la fréquence des rechutes. AK Shubladze et TM Mayevskaya ont créé en 1966 un vaccin antiherpétique (PHV) basé sur les souches immunogènes de HSV les plus courantes isolées en Russie. Pour la première fois, ce vaccin antiherpétique a été utilisé avec succès en 1972 par AA Kasparov et TM Mayevskaya pour prévenir les rechutes d'herpès ophtalmique chez des patients présentant des récidives fréquentes d'herpès ophtalmique pendant la « période froide ».

Afin d'accroître l'efficacité de la vaccination antiherpétique, il est possible d'utiliser le PGV en association avec des interféronogènes (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan et Actipol sont administrés en instillations pendant 4 à 7 jours, 2 à 3 fois par jour. Il est recommandé de commencer la prise d'Amiksin en même temps que le PGV (1 comprimé une fois par semaine) et de poursuivre le traitement en monothérapie après la fin du cycle de vaccination.