Ophthalmoherpes

Le virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) et le virus de la varicelle et du zona (VO-OG) demeurent les agents pathogènes viraux les plus pertinents, causant divers dommages à l'organe visuel. Traditionnellement, on considère que les ophthalmoherpes provoquent le HSV-1.

Néanmoins, un certain nombre de chercheurs citent des données sur un pourcentage significatif de cas de détection de HSV-2 dans l'œil , ce qui provoque souvent l'herpès génital. La discussion reste la question du rôle possible du HSV de type 6 dans la pathogenèse de la kératite herpétique sévère.

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Epidémiologie d'ophthalmoherpes

Malheureusement, ophthalmoherpes n'est pas soumis à l'enregistrement obligatoire sur le territoire de l'Ukraine, par conséquent, la distribution de cette infection oculaire ne peut être estimée que provisoirement, en s'appuyant sur des données statistiques similaires d'auteurs étrangers.

Dans la structure des ophthalmoherpes prédominent les lésions de la cornée (kératite). Kératite herpétique (HA) est de 20-57% chez les adultes, et chez les enfants - 70-80% de toutes les maladies inflammatoires de la cornée. Études menées durant la période 1985-1987. Dans la clinique ophtalmologique de Bristol, en Angleterre, a montré qu'il y avait 120 cas de kératite herpétique primaire enregistrés annuellement sur 863 000 personnes, ce qui correspond à une fréquence de kératite herpétique primaire d'environ 1/8 000. Ces calculs sont compatibles avec les données fournies précédemment par divers auteurs.

Des récidives d'AH surviennent dans 25% des cas après la première crise oculaire et dans 75% des cas après des attaques répétées. Les facteurs de développement de la maladie sont la réactivation du virus persistant ou la réinfection par le virus de l'herpès exogène. L'herpès cornéen récurrent est une maladie qui est devenue l'une des principales causes d'opacités cornéennes invalidantes et de cécité cornéenne dans les pays tempérés.

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Pathogenèse des ophthalmoherpes

La pathogenèse des ophtalmoherpes est déterminée par les propriétés du virus et les réponses immunitaires spécifiques du macro-organisme apparaissant en réponse à l'introduction du HSV. Le virus affecte les tissus oculaires à les surmonter et les mécanismes de défense locaux, qui comprennent la production d'anticorps sécrétoires (S-IgA) cellules subépithéliaux de tissu lymphoïde, la production locale de lymphocytes sensibilisés à l'interféron.

Une fois dans le tissu oculaire de manière exogène (via l'épithélium), voie neurogène ou hématogène, HSV commence à se répliquer activement dans les cellules épithéliales de la cornée qui résultent des processus cytopathiques et dégénératives, subissent une nécrose et escarre. En kératite superficielle (frappé épithélium cornéen principalement) se termine à ce stade, outre la multiplication du virus dans la cornée, le défaut épithélialisé tissu cornéen, le virus pénètre dans l'état persistant. Dans un état persistant, le virus peut être localisé non seulement dans le nœud trijumeau, mais également dans la cornée elle-même.

Le virus persistant peut devenir actif dans n'importe quelles conditions défavorables. Les causes les plus communes sont le stress, la grossesse, le traumatisme, l'insolation, l'infection, l'hypothermie. Dans les publications individuelles des auteurs étrangers, il n'y avait pas de dépendance de la fréquence des récidives de HA sur l'âge, le sexe, la saisonnalité, les manifestations cutanées de l'infection herpétique. Au cours des dernières années, la littérature a commencé à apparaître des données sur l'apparition de rechutes d'ophtalmoherpes après exposition au laser et contre le traitement avec des prostaglandines (latanoprost). Les données sur la récurrence des ophthalmoherpes dans le traitement des immunodépresseurs - cyclophosphamide et dexaméthasone sont donnés. Le rôle du latanoprost en tant que facteur provoquant le développement d'exacerbations de GI est confirmé par des travaux expérimentaux sur des lapins.

La pathogenèse des formes profondes (avec atteinte profonde du stroma de la cornée) de l'AH est ambiguë. D'une part, le VHS a un effet destructeur direct sur les cellules, provoquant leur mort avec le développement ultérieur de réactions inflammatoires. D'autre part, un certain nombre d'auteurs soulignent la capacité du HSV à mimer l'antigène avec l'émergence d'antigènes à réaction croisée responsables du déclenchement de réactions auto-immunes dans la cornée.

Formes cliniques et symptômes d'ophthalmoherpes

La classification la plus complète, englobant à la fois les variantes pathogénétiques et cliniques des ophtalmoherpes, est la classification du prof. A.A. Kasparov (1989). Il prend en compte le pathogène (primaire et récurrent) et clinico-anatomique (lésions des parties antérieure et postérieure de l'œil) de la forme de l'ophthalmoherpe.

Ophthalmoherpes primaire comme une forme indépendante est assez rare (selon les données de différents auteurs - pas plus de 10% des cas de toutes les lésions herpétiques des yeux). La plupart (plus de 90%) sont des ophtalmoherpes récurrents (secondaires), un œil étant plus souvent affecté.

Les lésions de la division antérieure sont divisés en formes superficielles - Blépharo, conjonctivite, vésiculaire, arborescent, kératite géographique et marginal, l'érosion de la cornée récurrente, épisclérite et formes profondes:

Lésions oculaires postérieures comprennent les nouveau-nés retinohorioidit, la choriorétinite, l'uvéite, la névrite optique, périvascularite, syndrome de nécrose rétinienne, la rétinopathie séreuse centrale, la rétinopathie ischémique antérieure.

Parmi les formes superficielles d'atteinte de la partie antérieure de l'œil (kératite superficielle), la kératite des arbres est la plus fréquente. Dans l'épithélium de la cornée se forment des groupes de petits défauts de type vésiculaire qui ont tendance à s'ouvrir et à former une région érodée après eux-mêmes. Au fur et à mesure que la maladie progresse, ils se confondent et forment ce que l'on appelle un défaut semblable à un arbre avec des bords surélevés et gonflés, bien définis lorsqu'on les voit avec une lampe à fente. Dans la moitié des cas, l'ulcération des arbres est localisée dans le centre optique de la cornée. Cliniquement, la kératite dendritique s'accompagne de larmoiement, de blépharospasme, de photophobie, d'injection péri-cornéenne et de douleurs névralgiques. Souvent, il y a une diminution de la sensibilité de la cornée. Kératite Contour des yeux de forme pathognomonique GI généralement considéré, et ainsi la forme caractéristique de l'ulcère est causée par la propagation du virus le long des nerfs superficiels de la cornée dichotomiques ramification.

En règle générale, la kératite se développe à partir de l'arbre, en raison de la progression ou d'un traitement inadéquat avec des corticostéroïdes. La kératite marginale est caractérisée par des infiltrats périlimaux, capables de fusionner.

Rôle HSV étiologique dans le développement de l'érosion de la cornée récurrente est ambiguë, que les raisons de son existence peut être, en plus de l'infection virale des lésions oculaires avant, la dystrophie de la cornée, des troubles endocriniens.

Formes profondes (implication stromal de la cornée profonde) dans la plupart des cas associés à l'inflammation des voies vasculaire avant, à savoir en fait, ce sont des kératidocyclites. Keratoiridocyklites herpétiques sont divisés en deux options en fonction de la nature des lésions de la cornée - avec la présence d'ulcération (metagerpetichesky) et sans (variété - focale, discoïde, bulleuse, interstitiel). Part de herpétique caractéristiques cliniques communes: évolution chronique, la présence iridocyclite avec épanchement séreux ou séreux et précipités fibrineuses grands sur la surface arrière de la cornée, oedème de l'iris, l'hypertension oculaire.

L'établissement l'étiologie des lésions herpétiques section oeil postérieur est assez ambigu, puisque dans certains cas (neuropathie ischémique antérieure, la rétinopathie séreuse centrale) le tableau clinique est pas très différent de l'image de la maladie d'une autre origine. Amener le médecin à l'idée du virus de l'herpès simplex comme la cause des yeux de l'arrière-pied ophthalmopathology sont: le jeune âge du patient, antécédents du SRAS, la peau de l'herpès récurrent.

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Diagnostic d'ophthalmoherpes

Le oftalmogerpesa tableau clinique caractéristique (dans 70% des cas, il semble kératite), la nature récurrente de l'écoulement, l'histoire de l'infection herpétique, une tendance positive dans le contexte de l'utilisation de médicaments antiviraux spécifiques - tout cela permet dans la plupart des cas pour établir le diagnostic correct. En cas de doute, avec des manifestations ophtalmiques atypiques, en particulier si elle est sévère, il est nécessaire de déterminer l'étiologie de l'herpès dans le but du traitement de etiotrop en temps opportun. En dépit de nombreuses offres des cinquante dernières années, les méthodes de détection des virus et à la fois des anticorps spécifiques dans la pratique clinique a prouvé la méthode d'immunofluorescence (IFA) dans la modification des AA Kasparov. L'essence de la méthode est basée sur la détection de particules virales dans les cellules conjonctivales de l'œil malade à l'aide de sérum contenant des anticorps marqués. Pour exclure le transport normal du virus, la réaction est effectuée immédiatement dans plusieurs dilutions de sérum (standard, 10 fois, 100 fois et 1000 fois). L'augmentation de la luminescence d'un facteur 10-100 par rapport à la luminescence en dilution standard est associée à une lésion véritablement herpétique de l'oeil. Dans ce cas, comme toute méthode de diagnostic en laboratoire, le résultat de l'AMF dépend de la forme de la kératite, de la période de la maladie, du traitement antérieur, etc.

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Traitement des ophthalmoherpes

Aujourd'hui, les principaux domaines du traitement et de la prévention de la chimiothérapie en ophtalmologie sont, l'immunothérapie, ou une combinaison de ces méthodes, ainsi que des traitements microchirurgie (mikrodiatermokoagulyatsiya, différentes options kératoplastie, thérapie Cytokine auto-express local). Le début de l'ère de la chimiothérapie pour les maladies oculaires virales a été posé en 1962 par N.E. Kaiypapp qui scientifiquement justifié et appliqué avec succès à la clinique 5-iodo-2-désoxyuridine (IMU) pour le traitement de patients atteints de la kératite herpétique.

IMU - 5-iodo-2-désoxyuridine (keretsid, idukollal, Stokes, gerpleks dendrites, oftan-IMU) - est très efficace dans le traitement de la surface HA, cependant, il est inefficace pour des formes profondes et l'iridocyclite kératite herpétique isolé. L'ouverture ultérieure du IMU projeté ce groupe de composés a permis d'établir un certain nombre de médicaments maintenant largement connus tels que acyclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabine, ganciclovir, valacyclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine et sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - structure et le mécanisme d'action (un analogue de la thymidine) similaire à l'IMU, mais à la différence de c'est moins toxique et mieux soluble. TFT est utilisé comme dans le sac conjonctival toutes les 2 heures (jusqu'à 8-10 fois par jour) instillations solution à 1% et 2% pommade - dans les applications (5-6 fois par jour). TFT est plus efficace que l'IMU dans les formes superficielles, ainsi que dans la prévention des complications causées par l'utilisation de corticostéroïdes.

Adénine arabinoside-9-ß-D-arabinofuranozal adénine (vidarabine, l'Ara-A) est utilisé dans la kératite herpétique sous la forme d'une pommade de 3% à 5 fois par jour, l'efficacité thérapeutique est égale ou légèrement supérieure, et la toxicité est inférieure à celle de l'IMU. La vydarabine est efficace contre les souches résistantes à l'IMU du VHS.

Synthétisé au début des années 70. Préparations à activité antivirale tebrofen, florenal, rhyodoxol sont utilisées principalement avec des formes superficielles de HA sous forme de pommades et de gouttes.

Les progrès les plus significatifs dans le traitement des ophtalmoherpes ont été observés après l'apparition dans l'arsenal d'agents antiviraux, l'acyclovir - un médicament très actif avec un mécanisme unique d'action sélective sur le VHS. Au cours des dix dernières années, l'acyclovir est considéré comme un médicament anti-herpétique standard. Il existe trois formes galéniques d'acyclovir: 3% d'onguent à base de paraffine (Zovirax, Virolex); des comprimés de 200 mg; sel de sodium lyophilisé de l'acyclovir pour administration intraveineuse dans des flacons de 250 mg. L'onguent est habituellement prescrit 5 fois par jour à des intervalles de 4 heures. La dose habituelle pour l'administration orale est de 5 comprimés par jour pendant 5-10 jours. Acyclovir deuxième génération - Valtrex et famciclovir ont une biodisponibilité élevée (70-80%) quand elle est administrée, réduisant ainsi la fréquence des doses de 5 à 1 à 2 fois par jour.

Les médicaments du nouveau traitement sont des interférons (leucocytes humains et recombinants) et leurs inducteurs. En ophtalmologie appliquer l'interféron leucocytaire (a) une activité de 200 U / ml et de verrouillage, une ampoule contenant 10 000 UI d'interféron dans 0,1 ml de tampon phosphate. Les deux préparations ne peuvent être utilisées que sous la forme d'instillations. Le reaferon (interféron a2 recombinant) est appliqué par voie topique sous la forme de gouttes ophtalmiques et d'injections périoculaires avec des kératites superficielles et profondes.

Poludan (inducteur à haute masse moléculaire de l'interféronogenèse) est utilisé sous forme d'instillations, d'injections périoculaires; il est également possible de l'administrer par la méthode de l'électrophorèse locale et de la phonophorèse, et aussi directement dans la chambre antérieure de l'oeil. Poludan stimule la formation d'a-IFN, dans une moindre mesure, les interférons a et y. Le large spectre antiviral de l'action de la demi-journée (herpèsvirus, adénovirus, etc.) est également dû à son activité immunomodulatrice. En plus de la formation d'interféron, l'administration de la demi-désintégration entraîne une augmentation significative de l'activité des tueurs naturels, dont le niveau est initialement plus faible chez les patients ophtalmologiques. Avec l'administration répétée fréquente du médicament, le niveau de formation d'interféron dans le sérum sanguin atteint 110 U / ml. Il y avait des rapports de la création d'un suppositoire avec une demi-journée pour le traitement des patients avec génital et ophthalmoherpes. L'effet interféronogénique de la demi-lune est renforcé dans les suppositoires par l'addition d'acide hyaluronique et d'antioxydants.

Dans le traitement des patients atteints de kératite dendritique, le poludan et l'aciclovir (pommade à 3%) ont des chances égales. L'administration précoce du médicament sous forme d'injection sous-conjonctivale en combinaison avec instillation (4 fois par jour) conduit à la récupération de 60% des patients avec les formes les plus sévères de lésions herpétiques profondes de la cornée. Parmi les autres interféronogènes, le lipopolysaccharide d'origine bactérienne, pyrogène, était le plus largement utilisé. La littérature présente des données sur la haute efficacité de l'acide para-aminobenzoïque (PABA) -actipol chez les patients atteints de diverses formes d'ophtalmoherpes avec administration et instillations périoculaires.

Généralement attribué dans le traitement de l'infection par le HSV en général, pas moins efficace que Poludanum, l'interféron moléculaire faible inducer tsikloferon comme suit utilisé avec succès dans oftalmogerpese: 250 mg une fois par jour tous les jours pendant 7-10 jours. Le cycloferon normalise les taux sériques d'interféron dans le liquide lacrymal et le sérum. Dans une autre étude, un ophtalmologiste sous observation était de 18 patients avec un traitement complexe récepteur ophtalmique de TF, 25 patients ont reçu un traitement conventionnel (BT). À titre de comparaison, les résultats du traitement des patients avec demi-chemin orgalmoherpesom sont donnés. DF système selon l'auteur utilisé: le médicament a été administré à 250 mg une fois par jour, tous les jours, par voie intraveineuse pendant 7-10 jours en fonction de la gravité du processus inflammatoire. La dose de cours était de 1250 à 2500 mg. En outre, l'administration de CF a été réalisée par électrophorèse endonasale du pôle positif, tous les deux jours pendant 10 jours.

Le traitement avec Ophalmoherpes avec l'utilisation de CF avec un effet positif a été dans 94,4% des patients. L'acuité visuelle a augmenté dans le groupe des patients recevant la FK, dans 91,6% des cas, et dans les patients avec CG chez 3 patients (12%). Ainsi, la mucoviscidose est assez efficace dans les lésions herpétiques des yeux (67,0-94,4% - formes superficielles et lésions stromales de la cornée).

Bien établi dans le traitement des formes lentes d'ophthalmoherpes timalin - un polypeptide complexe isolé des veaux thymus. A des propriétés interféronogènes, augmente le titre d'interféron dans le liquide lacrymal à 20-40 U / ml, introduit périoculaire.

À ce jour, le nombre total d'immunocorrecteurs utilisés dans la thérapie complexe d'ophthalmoherpes a dépassé les deux douzaines. Le lévamisol a été remplacé par une puissante tactivine dans les injections, plus tard la leucémie d'affinité dans les injections et l'amixine en comprimés et le lycopide. Amiksin (un inducteur à faible poids moléculaire de l'interféronogenèse) raccourcit le temps de traitement, accélère la guérison de la cornée et a un effet antiviral. Amiksin est prescrit selon le schéma suivant: les deux premiers jours de 250 mg (2 comprimés), puis 1 comprimé tous les deux jours.

L'un des domaines les plus prometteurs est la méthode de thérapie par cytokine auto-expresse locale (LAETCT), proposée par A.A. Kasparov

Dans la littérature, la question de l'importance de la kératoplastie de bout en bout dans le traitement des ophtalmoherpes récidivantes est toujours en discussion. D'une part, la kératoplastie donne un certain effet anti-rechute, causé par l'élimination du foyer d'inflammation virale active dans la cornée, mais ne garantit pas complètement le patient des rechutes ultérieures. D'autre part, dans la période post-opératoire, pour prévenir le rejet de greffe doit être l'utilisation prolongée de cyclophosphamide et dexaméthasone médicaments immunosuppresseurs qui peuvent déclencher une rechute HA.

Prévention des ophthalmoherpes

Un aspect important de la gestion des patients atteints d'ophthalmoherpes est la prévention des rechutes. Selon différents auteurs, aucune des méthodes existantes pour traiter la période aiguë d'ophthalmoherpes (médicamentaire et microchirurgicale) n'a un effet significatif sur la fréquence des rechutes. A.K. Shubladze, TM. En mai 1966, un vaccin antihypertenseur (PGV) a été mis au point sur la base des souches immunogènes les plus courantes du VHS isolées sur le territoire de notre pays. Pour la première fois pour la prévention de la récurrence de l'herpès ophtalmique, le vaccin antihypertenseur a été appliqué avec succès en 1972 par A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya chez les patients avec ophthalmoherpes fréquemment récurrents dans la "période froide".

Afin d'augmenter l'efficacité de la vaccination anti-herpétique, il est possible de combiner le PGV avec des interféronogènes (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan et actipol sont utilisés dans ce cas à instillyatsiyah 4-7 jours 2-3 fois par jour. Il est recommandé de commencer à prendre de l'amixine en association avec le PGV (1 comprimé une fois par semaine) et de continuer à la fin du cycle de vaccination en monothérapie.