Nutrition parentérale

En pratique, la nutrition parentérale est désignée par plusieurs termes: nutrition parentérale totale, partielle, complémentaire. Certains auteurs estiment que la nutrition parentérale doit être adéquate et peut être associée à une nutrition naturelle ou par sonde.

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Qu’est-ce que la nutrition parentérale?

En cas de carence alimentaire, les défenses immunitaires de l'organisme s'épuisent, la fonction de la barrière épithéliale de la peau et des muqueuses est perturbée, ainsi que celle des lymphocytes T, la synthèse des immunoglobulines diminue et la fonction bactéricide des leucocytes se détériore, ce qui augmente le risque de maladies infectieuses et de septicémie. L'hypoalbuminémie a un effet négatif sur la cicatrisation des plaies et augmente le risque d'œdèmes (poumons et cerveau) et d'escarres.

En cas de carence en acides gras essentiels (linoléique, linolénique, arachidonique), un syndrome spécifique se développe, se manifestant par un retard de croissance, une desquamation de la peau et une diminution de la résistance aux infections. Ce syndrome peut survenir même en cas de nutrition parentérale de courte durée (5 à 7 jours) sans apport d'émulsions grasses.

Les solutions nutritives pour la nutrition parentérale doivent contenir les mêmes ingrédients de base (et dans les mêmes proportions) que dans l'apport alimentaire normal: acides aminés, glucides, lipides, électrolytes, oligo-éléments, vitamines.

Le succès du traitement des patients dépend en grande partie de l'équilibre des nutriments apportés et d'un calcul minutieux de tous les composants. En cas de sepsis, de diarrhée sévère ou de toxicose, on observe un état d'hypermétabolisme, caractérisé par une augmentation de la digestibilité des graisses et une diminution des glucides. Dans ces cas, l'apport d'une grande quantité de glucides peut aggraver le stress, avec une augmentation de la quantité de catécholamines, des besoins en oxygène et un excès de dioxyde de carbone. L'accumulation de ce dernier contribue au développement d'une hypercapnie et de la dyspnée associée, ainsi qu'à l'insuffisance respiratoire (IR).

Lors de la prescription d'une nutrition parentérale, la phase de la réaction de stress est prise en compte:

1. adrénergique (dans les 1 à 3 premiers jours);
2. corticoïde, évolution inverse (au 4e-6e jour);
3. transition vers la phase anabolique du métabolisme (du 6e au 10e jour);
4. phase d'accumulation de graisses et de protéines (de 1 semaine à plusieurs mois ou années après le développement du choc, réaction de stress).

En phase I, le corps crée une protection d'urgence pour la survie, qui s'accompagne d'une augmentation du tonus du système sympathique-surrénalien avec la participation d'un grand nombre d'hormones (hypophyse, glandes surrénales, etc.), le besoin d'énergie augmente fortement, qui est satisfait par la dégradation de ses propres protéines, graisses, glycogène, et le VEO est perturbé (une rétention d'eau et de sodium dans le corps et la libération de quantités accrues de potassium, de calcium, de magnésium et de phosphore dans les urines sont observées).

Dans la deuxième phase de la réaction de stress, le niveau d'hormones contre-insulaires, de catécholamines, de glucocorticoïdes diminue, la diurèse augmente, les pertes d'azote diminuent, le catabolisme diminue, ce qui se traduit cliniquement par une diminution de la température corporelle, l'apparition de l'appétit et une amélioration de l'hémodynamique et de la microcirculation.

En phase III, la synthèse protéique débute et l'hypokaliémie est caractéristique. Une alimentation adéquate du patient, quelle que soit son option (entérale ou parentérale), ainsi qu'un apport complémentaire de sels de potassium et de phosphore sont ici importants.

En phase IV, l'accumulation de MT n'est possible qu'avec une consommation accrue de matières plastiques dans les aliments. L'utilisation de 1 g de protéines (acides aminés) nécessite 25 à 30 kcal d'énergie. Par conséquent, plus le stress est intense, plus le patient a besoin de matières énergétiques, tout en tenant compte de la période de récupération après la réaction de stress et de la tolérance à la nutrition parentérale.

Indications et contre-indications de la nutrition parentérale

Indications de la nutrition parentérale:

• insuffisance intestinale, y compris diarrhée persistante;
• occlusion intestinale mécanique;
• syndrome de l'intestin court;
• pancréatite sévère (nécrose pancréatique);
• fistule externe de l'intestin grêle;
• préparation préopératoire dans le cadre d'une thérapie par perfusion-transfusion.

Contre-indications à la nutrition parentérale:

• intolérance à certains nutriments (y compris l’anaphylaxie);
• choc;
• surhydratation.

Préparations pour la nutrition parentérale

Les médicaments utilisés en nutrition parentérale comprennent des émulsions de glucose et de lipides. Les solutions cristallines d'acides aminés utilisées en nutrition parentérale servent également de substrat énergétique, mais leur fonction principale est plastique, car diverses protéines de l'organisme sont synthétisées à partir d'acides aminés. Pour que les acides aminés remplissent cette fonction, il est nécessaire d'apporter à l'organisme une énergie adéquate grâce au glucose et aux lipides, des substrats énergétiques non protéiques. En cas de carence en calories non protéiques, les acides aminés sont impliqués dans le processus de néoglucogenèse et deviennent uniquement un substrat énergétique.

Glucides pour la nutrition parentérale

Le nutriment le plus fréquemment utilisé en nutrition parentérale est le glucose. Sa valeur énergétique est d'environ 4 kcal/g. La proportion de glucose dans la nutrition parentérale doit représenter 50 à 55 % de la dépense énergétique réelle.

Le débit rationnel d'administration du glucose pendant la nutrition parentérale sans risque de glycosurie est considéré comme étant de 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], le débit maximal étant de 0,5 g/kg x h. La dose d'insuline, dont l'ajout est nécessaire pendant la perfusion de glucose, est indiquée dans le tableau 14-6.

La quantité quotidienne de glucose administrée ne doit pas dépasser 5 à 6 g/kg par jour. Par exemple, pour un poids corporel de 70 kg, il est recommandé d'administrer 350 g de glucose par jour, ce qui correspond à 1 750 ml d'une solution à 20 %. Dans ce cas, 350 g de glucose fournissent un apport de 1 400 kcal.

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Émulsions grasses pour nutrition parentérale

Les émulsions lipidiques destinées à la nutrition parentérale contiennent le nutriment le plus énergétique: les lipides (densité énergétique de 9,3 kcal/g). Les émulsions lipidiques en solution à 10 % contiennent environ 1 kcal/ml, et celles en solution à 20 % environ 2 kcal/ml. La dose d'émulsions lipidiques peut atteindre 2 g/kg/jour. Le débit d'administration peut atteindre 100 ml/h pour une solution à 10 % et 50 ml/h pour une solution à 20 %.

Exemple: un adulte de 70 kg reçoit 140 g, soit 1400 ml, d’une solution d’émulsion lipidique à 10 % par jour, ce qui devrait lui apporter 1260 kcal. Ce volume est transfusé au débit recommandé en 14 heures. Si une solution à 20 % est utilisée, le volume est divisé par deux.

Historiquement, trois générations d’émulsions grasses ont été distinguées.

• Première génération. Émulsions grasses à base de triglycérides à longue chaîne (intralipid, lipofundine 5, etc.). La première d'entre elles, l'intralipid, a été créée par Arvid Wretlind en 1957.
• Deuxième génération. Émulsions grasses à base d'un mélange de triglycérides à chaîne longue et moyenne (MCG et LCT). Le rapport MCT/LCT est de 1/1.
• Troisième génération. Lipides structurés.

Parmi les lipides, ces dernières années, les médicaments contenant des acides gras co-3-acides – eicosapentaénoïque (EPA) et décosapentaénoïque (DPA), présents dans l'huile de poisson (oméga-3) – se sont répandus. L'action pharmacologique des acides gras co-3-acides est déterminée par la substitution de l'acide arachidonique à l'EPA/DPA dans la structure phospholipidique de la membrane cellulaire, ce qui réduit la formation de métabolites pro-inflammatoires de l'acide arachidonique – thromboxanes, leucotriènes, prostaglandines. Les acides gras oméga-3 stimulent la formation d'eicosanoïdes à action anti-inflammatoire, réduisent la libération de cytokines (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) et de prostaglandines (PGE2) par les cellules mononucléaires, et réduisent la fréquence des infections des plaies et la durée d'hospitalisation.

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Acides aminés pour la nutrition parentérale

La fonction principale des acides aminés utilisés en nutrition parentérale est de fournir à l'organisme l'azote nécessaire aux processus métaboliques. En cas de déficit énergétique, ils constituent également un substrat énergétique. Il est donc nécessaire de maintenir un rapport rationnel entre calories non protéiques et azote (150/1).

Exigences de l’OMS pour les solutions d’acides aminés pour la nutrition parentérale:

• transparence absolue des solutions;
• contient les 20 acides aminés;
• le rapport entre les acides aminés essentiels et les acides aminés remplaçables est de 1:1;
• le rapport entre les acides aminés essentiels (g) et l’azote (g) est plus proche de 3;
• le rapport leucine/isoleucine est d'environ 1,6.

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Acides aminés à chaîne ramifiée pour la nutrition parentérale

L'inclusion d'acides aminés essentiels à chaîne ramifiée (valine, leucine, isoleucine-VLI) dans une solution d'acides aminés cristallins produit des effets thérapeutiques spécifiques, particulièrement visibles en cas d'insuffisance hépatique. Contrairement aux acides aminés aromatiques, les acides aminés à chaîne ramifiée préviennent la formation d'ammoniac. Le groupe VLI constitue une source de corps cétoniques, une ressource énergétique importante pour les patients en situation critique (sepsis, défaillance multiviscérale). L'augmentation de la concentration en acides aminés à chaîne ramifiée dans les solutions modernes d'acides aminés cristallins se justifie par leur capacité à s'oxyder directement dans le tissu musculaire. Ils constituent un substrat énergétique supplémentaire et efficace lorsque l'absorption du glucose et des acides gras est lente.

L'arginine devient un acide aminé essentiel en situation de stress. Elle sert également de substrat à la formation d'oxyde nitrique et a un effet positif sur la sécrétion d'hormones polypeptidiques (insuline, glucagon, hormone somatotrope, prolactine). L'apport d'arginine dans l'alimentation réduit l'hypotrophie thymique, augmente le taux de lymphocytes T et améliore la cicatrisation des plaies. De plus, l'arginine dilate les vaisseaux périphériques, réduit la pression systémique, favorise l'excrétion de sodium et augmente la perfusion myocardique.

Les pharmaconutriments (nutraceutiques) sont des nutriments qui ont des effets thérapeutiques.

La glutamine est le substrat le plus important pour les cellules de l'intestin grêle, du pancréas, de l'épithélium alvéolaire pulmonaire et des leucocytes. Environ un tiers de l'azote total est transporté dans le sang sous forme de glutamine; la glutamine est directement utilisée pour la synthèse d'autres acides aminés et de protéines; elle sert également de donneur d'azote pour la synthèse de l'urée (foie) et de l'ammoniac (reins), du glutathion antioxydant, des purines et des pyrimidines impliquées dans la synthèse de l'ADN et de l'ARN. L'intestin grêle est le principal organe consommateur de glutamine; en cas de stress, son utilisation par l'intestin augmente, ce qui accroît sa carence. La glutamine, principale source d'énergie des cellules des organes digestifs (entérocytes, colonocytes), se dépose dans les muscles squelettiques. Une diminution du taux de glutamine libre dans les muscles à 20-50 % de la normale est considérée comme un signe de lésion. Après des interventions chirurgicales et d’autres conditions critiques, la concentration intramusculaire de glutamine diminue de 2 fois et sa carence persiste jusqu’à 20 à 30 jours.

L'administration de glutamine protège la muqueuse du développement d'ulcères gastriques liés au stress. L'inclusion de glutamine dans les compléments alimentaires réduit significativement le taux de translocation bactérienne en prévenant l'atrophie muqueuse et en stimulant la fonction immunitaire.

Le plus utilisé est le dipeptide alanine-glutamine (dipeptiven). 20 g de dipeptiven contiennent 13,5 g de glutamine. Le médicament est administré par voie intraveineuse en association avec des solutions commerciales d'acides aminés cristallins pour la nutrition parentérale. La dose quotidienne moyenne est de 1,5 à 2,0 ml/kg, ce qui correspond à 100 à 150 ml de dipeptiven par jour pour un patient de 70 kg. Il est recommandé d'administrer le médicament pendant au moins 5 jours.

Selon les recherches modernes, la perfusion d'alanine-glutamine chez les patients recevant une nutrition parentérale permet:

• améliorer l’équilibre azoté et le métabolisme des protéines;
• maintenir le pool intracellulaire de glutamine;
• corriger la réaction catabolique;
• améliorer la fonction immunitaire;
• protéger le foie. Des études multicentriques ont noté:
• restauration de la fonction intestinale;
• réduction de la fréquence des complications infectieuses;
• réduction de la mortalité;
• réduction de la durée d’hospitalisation;
• réduction des coûts de traitement grâce à l'administration parentérale de dipeptides de glutamine.

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Technique de nutrition parentérale

La technologie moderne de nutrition parentérale repose sur deux principes: la perfusion à partir de différents contenants (« bouteilles ») et la technologie « tout-en-un », développée en 1974 par K. Solassol. Cette technologie existe en deux versions: « deux en un » et « trois en un ».

Technique d'infusion à partir de différents contenants

Cette méthode consiste à administrer séparément par voie intraveineuse du glucose, des solutions cristallines d'acides aminés et des émulsions lipidiques. Dans ce cas, on utilise la technique de transfusion simultanée de solutions cristallines d'acides aminés et d'émulsions lipidiques en perfusion synchrone (goutte à goutte) à partir de différents flacons dans une même veine, via un adaptateur en Y.

La méthode « deux en un »

Pour la nutrition parentérale, on utilise des préparations contenant une solution de glucose électrolytique et une solution d'acides aminés cristallins, généralement présentées sous forme de poches à deux compartiments (Nutriflex). Le contenu de la poche est mélangé avant utilisation. Cette technique permet de maintenir les conditions de stérilité pendant la perfusion et d'administrer simultanément des composants de nutrition parentérale pré-équilibrés.

La méthode « trois en un »

Cette méthode consiste à introduire les trois composants (glucides, lipides et acides aminés) à partir d'un seul sachet (Kabiven). Les sachets « trois en un » sont dotés d'un orifice supplémentaire pour l'introduction des vitamines et des microéléments. Cette méthode garantit l'apport d'une composition nutritionnelle parfaitement équilibrée, réduisant ainsi le risque de contamination bactérienne.

Nutrition parentérale chez les enfants

Chez les nouveau-nés, le métabolisme par poids corporel est trois fois plus élevé que chez les adultes, avec environ 25 % de l'énergie consacrée à la croissance. Parallèlement, les enfants disposent de réserves énergétiques nettement limitées par rapport aux adultes. Par exemple, un prématuré pesant 1 kg à la naissance ne dispose que de 10 g de réserves de graisses, qui sont donc rapidement utilisées par le métabolisme en cas de carence alimentaire. Chez les jeunes enfants, les réserves de glycogène sont utilisées en 12 à 16 heures, et chez les enfants plus âgés, en 24 heures.

En période de stress, jusqu'à 80 % de l'énergie est produite à partir des graisses. La réserve est constituée par la formation de glucose à partir d'acides aminés (gluconéogenèse), au cours de laquelle les glucides proviennent des protéines de l'organisme de l'enfant, principalement des protéines musculaires. La dégradation des protéines est assurée par les hormones du stress: GCS, catécholamines, glucagon, hormones somatotropes et thyréostimulantes, AMPc, ainsi que par les hormones de la faim. Ces mêmes hormones ont des propriétés contre-insulaires; par conséquent, en phase aiguë de stress, l'utilisation du glucose diminue de 50 à 70 %.

En cas de pathologies et de faim, les enfants développent rapidement une perte de MT et une dystrophie; pour les prévenir, une nutrition parentérale rapide est nécessaire. Il convient également de rappeler que durant les premiers mois de vie, le cerveau de l'enfant se développe intensément et que les cellules nerveuses continuent de se diviser. La malnutrition peut entraîner un ralentissement non seulement de la croissance, mais aussi du développement mental de l'enfant, retard qui n'est pas compensé ultérieurement.

Pour la nutrition parentérale, 3 groupes principaux d’ingrédients sont utilisés, notamment les protéines, les lipides et les glucides.

Mélanges de protéines (acides aminés): hydrolysats de protéines - "Aminozol" (Suède, États-Unis), "Amigen" (États-Unis, Italie), "Izovac" (France), "Aminon" (Allemagne), hydrolysine-2 (Russie), ainsi que solutions d'acides aminés - "Polyamine" (Russie), "Levamin-70" (Finlande), "Vamin" (États-Unis, Italie), "Moriamine" (Japon), "Friamin" (États-Unis), etc.

Émulsions grasses: « Intralipid-20% » (Suède), « Lipofundin-S 20% » (Finlande), « Lipofundin-S » (Allemagne), « Lipozyne » (USA), etc.

Glucides: le glucose est généralement utilisé - solutions de diverses concentrations (de 5 à 50 %); le fructose sous forme de solutions à 10 et 20 % (moins irritant pour l'intima des veines que le glucose); l'invertose, le galactose (le maltose est rarement utilisé); des alcools (sorbitol, xylitol) sont ajoutés aux émulsions grasses pour créer de l'osmolarité et comme substrat énergétique supplémentaire.

On considère généralement que la nutrition parentérale doit être poursuivie jusqu'au rétablissement d'une fonction gastro-intestinale normale. Le plus souvent, elle est nécessaire pendant une très courte période (de 2 à 3 semaines à 3 mois), mais en cas de maladies intestinales chroniques, de diarrhée chronique, de syndrome de malabsorption, de syndrome de l'anse courte et d'autres affections, elle peut être plus longue.

La nutrition parentérale chez les enfants peut couvrir les besoins fondamentaux de l'organisme (en phase stable d'inflammation intestinale, en période préopératoire, en cas de nutrition parentérale à long terme, en état d'inconscience du patient), des besoins modérément accrus (en cas de septicémie, de cachexie, de maladies gastro-intestinales, de pancréatite, chez les patients atteints de cancer), ainsi que des besoins accrus (en cas de diarrhée sévère après stabilisation de l'OEV, de brûlures de degré II-III - plus de 40 %, de septicémie, de blessures graves, notamment du crâne et du cerveau).

La nutrition parentérale est généralement réalisée par cathétérisme veineux. Le cathétérisme veineux périphérique n'est pratiqué que si la durée prévue de la nutrition parentérale est inférieure à deux semaines.

Calcul de la nutrition parentérale

Les besoins énergétiques des enfants âgés de 6 mois et plus sont calculés à l'aide de la formule: 95 - (3 x âge, années) et sont mesurés en kcal/kg*jour).

Pour les enfants des 6 premiers mois de vie, les besoins quotidiens sont de 100 kcal/kg ou (selon d'autres formules): jusqu'à 6 mois - 100-125 kcal/kg*jour), pour les enfants de plus de 6 mois et jusqu'à 16 ans, ils sont déterminés sur la base du calcul: 1000 + (100 n), où n est le nombre d'années.

Lors du calcul des besoins énergétiques, vous pouvez vous concentrer sur des indicateurs moyens pour le métabolisme minimum (de base) et optimal.

En cas d'augmentation de la température corporelle au GS, l'exigence minimale spécifiée doit être augmentée de 10 à 12 %, en cas d'activité physique modérée - de 15 à 25 %, en cas d'activité physique intense ou de convulsions - de 25 à 75 %.

Le besoin en eau est déterminé en fonction de la quantité d'énergie requise: pour les nourrissons - à partir d'un rapport de 1,5 ml/kcal, pour les enfants plus âgés - 1,0-1,25 ml/kcal.

En fonction du poids corporel, les besoins quotidiens en eau des nouveau-nés de plus de 7 jours et des nourrissons sont de 100 à 150 ml/kg; pour un poids corporel de 10 à 20 kg, 50 ml/kg + 500 ml; pour un poids corporel de plus de 20 kg, 20 ml/kg + 1 000 ml. Pour les nouveau-nés de moins de 7 jours, le volume de liquide peut être calculé selon la formule: 10-20 ml/kg xl, où n correspond à l'âge, jours.

Pour les nourrissons prématurés et de faible poids de naissance nés avec un poids corporel inférieur à 1 000 g, ce chiffre est de 80 ml/kg ou plus.

Il est également possible de calculer les besoins hydriques à l'aide du nomogramme d'Aber-Dean, en additionnant le volume des pertes pathologiques. En cas de déficit en MT, résultant d'une perte liquidienne aiguë (vomissements, diarrhée, transpiration), il est nécessaire de remédier d'abord à ce déficit selon le schéma standard, puis de procéder à une nutrition parentérale.

Les émulsions lipidiques (intralipide, lipofundine) sont administrées par voie intraveineuse à la plupart des enfants, à l'exception des prématurés, en commençant par 1 à 2 g/kg-jour et en augmentant la dose à 4 g/kg-jour au cours des 2 à 5 jours suivants (si toléré). Chez les prématurés, la première dose est de 0,5 g/kg-jour et chez les nouveau-nés et les nourrissons nés à terme, 1 g/kg-jour. Lors du retrait des enfants de la première moitié de l'année présentant une hypotrophie sévère d'un état de toxicose intestinale, la dose initiale de lipides est déterminée à raison de 0,5 g/kg-jour et ne dépasse pas 2 g/kg-jour au cours des 2 à 3 semaines suivantes. Le débit d'administration des lipides est de 0,1 g/kg-heure, soit 0,5 ml/kg-heure.

Grâce aux lipides, l'organisme de l'enfant reçoit 40 à 60 % de son énergie. L'utilisation des lipides libère 9 kcal pour 1 g de lipides. Dans les émulsions, cette valeur est de 10 kcal grâce à l'ajout de xylitol et de sorbitol, ajoutés au mélange comme stabilisateur d'émulsion, et à des substances assurant l'osmolarité du mélange. 1 ml de lipofundine à 20 % contient 200 mg de lipides et 2 kcal (1 litre de mélange à 20 % contient 2 000 kcal).

Les solutions lipidiques ne doivent pas être mélangées à quoi que ce soit lorsqu'elles sont administrées par voie intraveineuse; l'héparine ne doit pas y être ajoutée, bien que son administration (par voie intraveineuse, par jet stream en parallèle de l'administration d'émulsions grasses) à des doses thérapeutiques normales soit souhaitable.

Selon l'expression figurée de Rosenfeld, « les graisses brûlent dans la flamme des glucides », il est donc nécessaire, lors d'une nutrition parentérale selon le schéma scandinave, de combiner l'administration de graisses avec la transfusion de solutions glucidiques. Selon ce schéma, les glucides (solution de glucose, plus rarement de fructose) devraient fournir la même quantité d'énergie que les graisses (50/50 %). L'utilisation de 1 g de glucose apporte 4,1 kcal de chaleur. L'insuline peut être introduite dans les solutions glucosées à raison de 1 unité pour 4 à 5 g de glucose, mais cela n'est pas nécessaire pour une nutrition parentérale à long terme. Une augmentation rapide de la concentration de glucose dans les solutions administrées par voie intraveineuse peut entraîner une hyperglycémie avec coma; pour éviter cela, la dose doit être augmentée progressivement de 2,5 à 5 % toutes les 6 à 12 heures de perfusion.

Le schéma Dadrick exige une introduction continue des solutions glucosées: une pause d'une heure seulement peut provoquer une hypoglycémie ou un coma hypoglycémique. La glycémie est également réduite progressivement, parallèlement à la réduction du volume de nutrition parentérale, c'est-à-dire sur 5 à 7 jours.

Ainsi, l'utilisation de solutions de glucose à haute concentration présente un certain danger, c'est pourquoi il est si important de suivre les règles de sécurité et de surveiller l'état du patient à l'aide d'analyses cliniques et de laboratoire.

Les solutions de glucose peuvent être administrées mélangées à des solutions d'acides aminés, ce qui réduit la teneur finale en glucose et diminue le risque de phlébite. Avec le schéma scandinave de nutrition parentérale, ces solutions sont administrées en continu pendant 16 à 22 heures par jour, tandis qu'avec le schéma Dadrick, elles sont administrées 24 heures sur 24, sans interruption, par perfusion ou à l'aide de pousse-seringues. La quantité nécessaire d'électrolytes (calcium et magnésium non mélangés) et de mélanges de vitamines (Vitafuzin, multivitamines, Intravit) est ajoutée aux solutions de glucose.

Des solutions d'acides aminés (lévamine, moriprom, aminone, etc.) sont administrées par voie intraveineuse en fonction de la quantité de protéines: 2 à 2,5 g/kg-jour chez les jeunes enfants et 1 à 1,5 g/kg-jour chez les enfants plus âgés. En cas de nutrition parentérale partielle, la quantité totale de protéines peut atteindre 4 g/kg-jour.

Il est préférable de comptabiliser avec précision la protéine nécessaire pour arrêter le catabolisme en fonction du volume de sa perte dans l'urine, c'est-à-dire en fonction de l'azote aminé de l'urée:

La quantité d'azote résiduel dans l'urine quotidienne, g/lx 6,25.

1 ml d'un mélange d'acides aminés à 7 % (lévamine, etc.) contient 70 mg de protéines, et un mélange à 10 % (polyamine) en contient 100 mg. Le débit d'administration est maintenu à 1-1,5 ml/(kg-h).

Le rapport optimal entre protéines, lipides et glucides pour les enfants est de 1:1:4.

Le programme quotidien de nutrition parentérale est calculé selon la formule:

Quantité de solution d'acides aminés, ml = Quantité de protéines requise (1-4 g/kg) x MT, kg x K, où le coefficient K est de 10 à une concentration de solution de 10 % et de 15 à une concentration de 7 %.

Le besoin en émulsion grasse est déterminé en tenant compte de la valeur énergétique: 1 ml d'émulsion à 20 % donne 2 kcal, 1 ml de solution à 10 % - 1 kcal.

La concentration de la solution de glucose est choisie en tenant compte de la quantité de kilocalories libérées lors de son utilisation: ainsi, 1 ml d'une solution de glucose à 5 % contient 0,2 kcal, une solution à 10 % - 0,4 kcal, 15 % - 0,6 kcal, 20 % - 0,8 kcal, 25 % - 11 kcal, 30 % - 1,2 kcal, 40 % - 1,6 kcal et 50 % - 2,0 kcal.

Dans ce cas, la formule permettant de déterminer la concentration en pourcentage d’une solution de glucose prendra la forme suivante:

Concentration de la solution de glucose, % = Nombre de kilocalories / Volume d'eau, ml x 25

Exemple de calcul d'un programme de nutrition parentérale totale

• Poids corporel de l'enfant - 10 kg,
• volume énergétique (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volume d'eau (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volume de protéines (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volume de graisse (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundine.

Le volume d'eau restant pour la dilution du glucose (900 - 450 ml) est de 550 ml. Le pourcentage de solution de glucose (300 kcal: 550 ml x 25) est de 13,5 %. Du sodium (3 mmol/kg) et du potassium (2 mmol/kg) sont également ajoutés, à raison de 3 et 2 mmol respectivement pour 115 ml de liquide. Les électrolytes sont généralement dilués dans tout le volume de la solution de glucose (à l'exception du calcium et du magnésium, qui ne peuvent être mélangés dans une même solution).

Dans la nutrition parentérale partielle, le volume de solutions administrées est déterminé en soustrayant la quantité totale de calories et d'ingrédients fournis avec les aliments.

Exemple de calcul d'un programme de nutrition parentérale partielle

Les conditions du problème sont les mêmes. L'enfant pèse 10 kg, mais il reçoit 300 g de lait maternisé par jour.

• Volume de nourriture - 300 ml,
• volume énergétique restant (1/3 de 600 kcal) - 400 kcal,
• le volume d'eau restant (2/9 de 900 ml) - 600 ml,
• volume de protéines (2/3 de 300 ml) - 200 ml 7% de lévamine,
• volume de graisse (1/3 de 150 ml) - 100 ml 20% lipofundine (200 kcal),
• volume d'eau pour diluer le glucose (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Le pourcentage de solution de glucose (200 kcal: 300 ml x 25) est de 15 %, c'est-à-dire que cet enfant doit recevoir 300 ml de solution de glucose à 15 %, 100 ml de lipofundine à 20 % et 200 ml de lévamine à 7 %.

En l'absence d'émulsions grasses, la nutrition parentérale peut être administrée en utilisant la méthode d'hyperalimentation (selon Dadrick).

Un exemple de calcul d'un programme de nutrition parentérale partielle à l'aide de la méthode Dadrick

• Volume de nourriture - 300 ml, volume d'eau - 600 ml,
• volume de protéines (1/3 de 300 ml) - 200 ml de solution de lévamine à 7 %,
• volume de glucose: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, ce qui correspond à une solution de glucose à 25 %, qui doit être utilisée à raison de 400 ml.

Parallèlement, il est impossible de tolérer le développement d'un syndrome de déficit en acides gras essentiels (linoléiques et linoléniques) chez l'enfant; la quantité nécessaire avec ce type de nutrition parentérale peut être fournie par une transfusion de plasma à une dose de 5 à 10 ml/kg (une fois tous les 7 à 10 jours). Il convient toutefois de rappeler que l'administration de plasma aux patients n'a pas pour but de reconstituer leur apport énergétique et protéique.

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Complications de la nutrition parentérale

• infectieuse (phlébite, septicémie angiogénique);
• métaboliques (hyperglycémie, hyperchlorémie, acidose, syndrome hyperosmolaire);
• embolie graisseuse du système artériel pulmonaire et cérébral;
• infection avec développement de phlébite (ceci est facilité par l'hyperosmolarité des solutions), d'embolie et de septicémie;
• acidose avec développement d'hyperventilation;
• diurèse osmotique (hyperglycémie) avec déshydratation;
• coma hyper- ou hypoglycémique;
• déséquilibre des électrolytes et des microéléments.

Lors de l'administration d'une nutrition parentérale, il est nécessaire de s'assurer que la concentration plasmatique de glucose est comprise entre 4 et 11 mmol/l (le prélèvement sanguin est effectué au doigt et non dans la veine où la solution glucosée est injectée). Les pertes urinaires de glucose ne doivent pas dépasser 5 % de la quantité injectée au cours de la journée.

Lors de l'administration de lipides, une évaluation visuelle peut être utilisée: la transparence du plasma du patient 30 minutes après l'administration (injection à jet lent) de 1/12 de la dose quotidienne d'émulsion grasse.

Il est nécessaire de déterminer quotidiennement le niveau d'urée, de créatinine, d'albumine, l'osmolarité, la teneur en électrolytes dans le plasma sanguin et l'urine, les indicateurs d'équilibre acido-basique, la concentration de bilirubine, ainsi que de surveiller la dynamique du MT de l'enfant et de surveiller sa diurèse.

La nutrition parentérale à long terme (semaines, mois) nécessite d'apporter aux patients des microéléments (Fe, Zn, Cu, Se), des lipides essentiels et des vitamines.

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